riservato all Ufficio per la concessione di provvidenze particolari a favore di studenti/studentesse con disabilità

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1 riservato all Ufficio Anno accademico 2017/2018 Provincia Autonoma di Bolzano Ripartizione Diritto allo studio Ufficio Diritto allo studio universitario Via Andreas Hofer Bolzano Tel Fax cornelia.lintner@provincia.bz.it hochschulfoerderung.dirittostudiouni@pec.prov.bz.it dirittostudio.universitario@provincia.bz.it Orario d Ufficio: LU, MA, ME, VE: ore GIO ore / Domanda per la concessione di provvidenze particolari a favore di studenti/studentesse con disabilità (di cui all articolo 13 della legge provinciale 30 novembre 2004, n. 9, e s.m.) Presentazione domande: martedì, e martedì, N.B.: possono essere rimborsate solo spese che sono state sostenute dopo la presentazione della domanda Lo studente/la studentessa Nato/Nata il/a cognome data di nascita Sesso maschile femminile nome luogo di nascita Codice fiscale Codice fiscale coniuge o convivente Codice fiscale padre/ convivente della madre Codice fiscale madre/ convivente del padre Residente in Indirizzo Telefono DATI BANCARI CAP comune di residenza frazione, via/piazza, numero civico telefono cellulare Istituto bancario IBAN esatta denominazione dell Istituto bancario il conto deve essere intestato allo studente/alla studentessa BIC/SWIFT Lo studente/la studentessa dichiara di essere a conoscenza che vengono effettuati controlli a campione circa la veridicità delle dichiarazioni (art. 2 comma 3 della legge provinciale del 22 ottobre 1993, n. 17, e s.m.). Al fine di poter esaminare le dichiarazioni, lo studente/la studentessa autorizza l amministrazione provinciale a richiedere, presso le sedi competenti, tutti i dati necessari. 1

2 INTERVENTO RICHIESTO Finanziamento di un servizio di assistenza domiciliare nel luogo di studio Istituzione Numero delle ore settimanali richieste Finanziamento di una persona di accompagnamento nel luogo di studio Istituzione Numero delle ore settimanali richieste Finanziamento di un servizio di trasporto tra residenza e luogo di studio Residenza/Luogo di studio / Distanza in km Istituzione Numero complessivo delle corse previsto per l anno accademico 2017/2018 Rimborso delle spese di viaggio tra residenza e luogo di studio Automobile: residenza/luogo di studio / distanza in km Bus/treno: residenza/luogo di studio / distanza in km Numero complessivo delle corse previsto per l anno accademico 2017/2018 Tipologia: Rimborso delle spese per l acquisto di mezzi didattici I. CONDIZIONI Lo studente/la studentessa dichiara i dati sotto la propria responsabilità e di essere a conoscenza delle conseguenze penali, in base all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e successive modifiche, in caso di dichiarazioni false o incomplete (barrare la casella corrispondente): Lo studente/la studentessa ha presentato domanda di borsa di studio ordinaria per l anno accademico 2017/2018. In questo caso NON é necessario compilare i campi relativi alla situazione familiare, al reddito, al patrimonio ed al patrimonio finanziario. Egli/Ella é: cittadino italiano/cittadina italiana cittadino/cittadina dell Unione Europea cittadino extracomunitario/cittadina extracomunitaria cittadino extracomunitario/cittadina extracomunitaria con permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo emesso in Italia cittadino/cittadina che abbia ottenuto lo status di rifugiato/rifugiata o di protezione sussidiaria ai sensi della direttiva comunitaria 2011/95/CE ed é residente in Alto Adige dal non in Alto Adige giorno/ mese/ anno Egli/Ella dichiara di non essere iscritto/iscritta nel registro dei cittadini italiani residenti all estero (registro AIRE) 2

3 Lo studente/la studentessa percepisce le seguenti sovvenzioni/i seguenti finanziamenti da parte di enti pubblici: Assegno di cura livello assistenziale: dal: Pensione di invalidità mensilmente : dal: Indennità di invalidità mensilmente : dal: Indennità di accompagnamento mensilmente : dal: Assegno integrativo per ciechi civili mensilmente : dal: Ulteriori sovvenzioni pubbliche mensilmente : dal: Immatricolazione - Iscrizione frequenta un primo corso di laurea, bachelor, laurea magistrale, un corso di laurea magistrale a ciclo unico, un corso di diploma di laurea o un corso di studio ad essi equiparato è iscritto/iscritta, nell anno accademico 2017/2018, come studente ordinario/studentessa ordinaria alla seguente università o istituto del sistema dell istruzione e formazione tecnica superiore: denominazione dell università/istituto del sistema dell istruzione e formazione tecnica superiore a al anno, oppure semestre; luogo di studio numero numero Prima immatricolazione in un corso di studi universitario (data): Immatricolazione nel corso di studi attuale (data): Studio: Grado del corso di studi: Corso di laurea/bachelor (della durata legale di tre anni) Corso di laurea a ciclo unico, diploma di laurea, Magister (della durata legale ai almeno quattro anni) corso di laurea specialistica/magistrale biennale Indirizzo dell alloggio nel luogo degli studi: Merito di studio Iscrizione al primo anno di corso Corso di laurea, bachelor, corso di laurea magistrale a ciclo unico, diploma di laurea, ha sostenuto l esame richiesto per l iscrizione/maturità laurea specialistica/magistrale biennale ha ultimato un corso di studi della durata legale di almeno tre anni; Iscrizione al secondo o ad un successivo anno di corso ha conseguito il seguente merito di studio: Devono essere dichiarati i crediti formativi conseguiti dall inizio dello studio a) crediti formativi: (immatricolazione) al b) ore settimanali: e, se ricorre il caso, solo per studenti/studentesse all ultimo anno di studio: c) l elaborazione della tesi di laurea l elaborazione della tesi di diploma l elaborazione della tesi di laurea magistrale Devono essere dichiarate le ore settimanali conseguite nel periodo compreso tra il 1 novembre 2016 ed il

4 d) Se, in base al piano di studi vigente, non possono essere indicati né i crediti formativi di cui alla lettera a) né le ore settimanali di cui alla lettera b), alla presente domanda deve essere allegata una dichiarazione dell università o dell istituto del sistema dell istruzione e formazione tecnica superiore, dalla quale risulta che lo studente/la studentessa ha conseguito negli studi il merito prescritto dalla stessa università o istituto del sistema dell istruzione e formazione tecnica superiore per l anno accademico 2017/2018. II. RILEVAMENTO SITUAZIONE FAMILIARE Le seguenti persone (incluso lo studente/la studentessa) vivono nella comunità familiare (sono da inserire i genitori, coniuge/ convivente del genitore, il proprio coniuge/convivente / la propria coniuge/convivente, e altri familiari a carico indipendentemente dallo stato di famiglia): Grado di parentela Nome e cognome Data di nascita Luogo di nascita Stato civile professione CC P FF M O (spazio riservato all ufficio) Lo studente/la studentessa per usufruire di quote esenti dichiara quanto segue: egli/ella é legalmente separato/separata o divorziato/divorziata o non coniugato/coniugata e con figli/figlie a carico oppure i miei genitori sono legalmente separati o divorziati o non coniugati e con figli/figlie a carico e nel 2016 sono stati percepiti i seguenti importi a titolo di mantenimento (secondo bando di concorso, art. 6, comma 4): Studente/studentessa genitore affidatario è orfano/orfana di un genitore o è orfano/orfana di entrambi i genitori; il seguente componente/i seguenti componenti della famiglia (nome e cognome) ha una disabilità almeno del 74% o un invalidità di I. o di II. categoria; il componente della famiglia (nome e cognome) era iscritto/iscritta, al momento della presentazione della domanda, per un periodo ininterrotto di almeno tre mesi nelle liste dei disoccupati presso il competente Ufficio del Lavoro; le seguenti persone a carico per motivi di studio alloggiano, nell anno scolastico/anno accademico 2017/2018, fuori famiglia per almeno 150 giorni (indicare nome e cognome degli scolari/delle scolare e/o degli studenti/delle studentesse compreso lo studente/la studentessa richiedente ed il luogo di studio):

5 III. DETERMINAZIONE DEL REDDITO - Deve essere dichiarato il proprio reddito percepito nell anno 2016 e dei genitori risp. del coniuge/convivente del genitore, del proprio coniuge/convivente. Reddito da lavoro dipendente assimilati - pensioni 1. Certificazione Unica reddito 2016 somma dei righi 1, 2, 3, 4, 5 e 467; / reddito 2016, modello 730-3, rigo 4, sottratto l importo del quadro E, rigo E 22 colonna 2, più l importo del quadro C, rigo C 14 colonna 4; 3. Persone Fisiche - Unico redditi 2016, quadro RC, rigo RC 5 colonna 4, più rigo RC 9, più rigo RC 14 colonna 4 e sottratto l importo del quadro RP, rigo RP 22 colonna 2; 4. Reddito lordo 2016 percepito all estero nella valuta corrispondente. Padre / coniuge/convivente della madre Madre / coniuge/convivente del padre Coniuge/convivente e/o Tutti gli altri redditi soggetti all obbligo della dichiarazione 1. Certificazione Unica 2017, certificazioni lavoro autonomo, provvigioni e redditi diversi: importo di rigo 8; / reddito 2016, modello 730-3, somma dei righi 1, 2, 3, 5, 6, 15 e 147, sottratto l importo del quadro E, rigo E 22 colonna 2, solo se questo non è già stato detratto dal rigo 4; 3. Persone Fisiche - Unico reddito 2016, somma di: quadro RN, rigo RN 1 colonna 1 meno rigo RN 2, più rigo RN 50 colonne 2 e 3, sottratti gli importi di cui al quadro RC, rigo RC 5 colonna 4 e rigo RC 9, e sottratto l importo del quadro RP, rigo RP 22 colonna 2, solo se questo non è già stato detratto dal rigo RC 5 colonna 4 e rigo RC 9; quadro RM, rigo RM 14 colonna 1; quadro LM, rigo LM 10 più rigo LM 38; 4. Reddito lordo 2016 percepito all estero nella valuta corrispondente. Padre / coniuge/convivente della madre Madre / coniuge/convivente del padre Coniuge/convivente e/o Redditi non soggetti all obbligo della dichiarazione percepito nel 2016 in Italia e all estero (per es. voucher) Padre / coniuge/convivente della madre Madre / coniuge/convivente del padre Coniuge/convivente 5

6 IV. DETERMINAZIONE DEL PATRIMONIO Deve essere dichiarato il proprio patrimonio e dei genitori risp. del coniuge/convivente del genitore, del proprio coniuge/convivente, esistente al momento della presentazione della domanda. In caso di partecipazione a società di persone deve essere indicato l intero patrimonio della società e la relativa quota di partecipazione delle succitate persone. a. Agricoltura e terreni Altitudine (punto di ubicazione del maso) m Allevamento bestiame e produzione latte (1), terreni, terreni coltivati, boschi Terreni coltivati campi/prati/arativo in proprietá ha ar m² Boschi con una ripresa annuale oltre 0,8 m³/ha/anno in proprietá ha ar m² Altitudine m Azienda/e frutticola/e/viticola/e (3) in proprietà ha ar m² Azienda/e per la coltivazione di verdura/frutti di bosco /uliveti (26) in proprietà ha ar m² Malghe/orti per uso domestico, pascoli e/o boschi con una ripresa annuale fino a 0,8 m³/ha/anno in proprietà ha ar m² Unità di bestiame adulto n. Giardineria con serra (25) in proprietà Giardineria senza serra (28) in proprietà preso/dato in affitto preso/dato in affitto b. Settore alberghiero e della ristorazione, affittacamere e agriturismo Tipo di azienda in proprietà preso in affitto numero aziende Numero letti % comune numero aziende bar (32) numero letti % comune ristorante (4) bar e ristorante (33) ristoro di campagna (5) rifugio (6) azienda 4 o 5 stelle* (7) azienda 3 stelle* (8) azienda 1 o 2 stella/e* (9) affittacamere/ostello (anche agriturismo) (10) residence (anche agriturismo)*² (11) residence (anche agriturismo)*² (11) residence (anche agriturismo)*² (11) residence (anche agriturismo)*² (11) * (nel caso in cui l azienda disponga ulteriormente di un esercizio bar aperto al pubblico e/o ristorante, questo/i va/vanno indicato/i separatamente) *² (i residence devono essere indicati separatamente per ogni residence) 6

7 c. Imprese commerciali, industriali o artigianali Rappresentanti Liberi Professionisti In caso di Società di persone deve essere dichiarato l intero patrimonio societario e la percentuale della partecipazione. Tipo di attività autonoma - da indicare in ogni caso! Numero locali e percentuale della partecipazione (12) in proprietà in affitto n. % n. % d. Appartamenti, cantine garage magazzini negozi ecc. - se non utilizzati come beni strumentali Le categorie sono indicate presso il Catasto. categoria uso proprio* (23) a disposizione in locazione/affitto numero unità % Numero unità % numero unità % A1, A8, A9 (14) A7, A10 (15) A2, A3 (16) A4, A5, A6, A11 (18) F 9, F 10 numero unità % numero unità % numero unità % C1, D1 fino a D9 (20) C2 fino a C5 (22) C6, C7 (21) * Nella colonna "uso proprio" devono essere dichiarati l'abitazione principale, se appartiene alla categoria A2, A3, A4, A5, A6, A7, A11, F9 o F10 ed il pertinente garage/posto macchina, se appartiene alla categoria C6 o C7. In caso di appartamenti di lusso ad uso proprio, della categoria A1, A8 o A9, così come le unità di categoria C1 fino C5 e D1 fino D9, ad uso proprio, sono da indicare come a disposizione. * Se in base al regolamento edilizio del comune di residenza è previsto per l appartamento di residenza l obbligo di un secondo garage o posto auto, questo può essere indicato per uso proprio e non viene valutato.. Tutte le altre unità devono essere indicate - secondo l'utilizzo - nella colonna "a disposizione" o "dato in locazione/affitto". Gli appartamenti ed i garage, utilizzati come abitazione/garage principale dai parenti del/della richiedente entro il terzo grado, devono essere dichiarati nella colonna "dato in locazione/affitto", anche senza contratto di locazione scritto. Gli immobili delle categorie F9 e F10 vanno indicati solo se si tratta di immobili per uso abitativo. Altresì un appartamento non viene valutato se dichiarato inabitabile/inagibile dal Comune (questo non vale per le nuove costruzioni). In questo caso va presentata all amministrazione la dichiarazione di inabitabilità/inagibilità. * In caso di usufrutto o di diritto di abitazione da parte di terzi le unità immobiliari non devono essere dichiarate. e. Patrimonio finanziario L ammontare dell intero patrimonio finanziario depositi bancari e postali (saldo conto corrente), titoli di stato, partecipazioni azionarie deve essere indicato alla data del : Padre / coniuge/convivente della madre Madre / coniuge/convivente del padre Coniuge/convivente 7

8 Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto Legislativo n. 196/2003, e s. m.) Titolare dei dati è la Provincia Autonoma di Bolzano. I dati forniti verranno trattati dall amministrazione provinciale, anche in forma elettronica, per l applicazione della legge provinciale 30 novembre 2004, n. 9, e s. m.. Responsabile del trattamento è il Direttore della Ripartizione diritto allo studio. Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di conferimento dei dati richiesti, non si potrà dare seguito alla domanda inoltrata. A sua richiesta, il/la richiedente potrà ottenere, ai sensi degli articoli 7 10 del Decreto Legislativo n. 196/2003, e s. m., l accesso ai propri dati, l estrapolazione ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco. luogo e data dello studente/della studentessa ALLEGATI: Un preventivo di spesa, riguardante il finanziamento del servizio di assistenza domiciliare, della persona di accompagnamento, del servizio di trasporto o per l acquisto di materiale didattico; Un parere medico o psicologico o un attestato di invalidità dello studente/della studentessa; Certificato di valutazione del livello assistenziale per l assegno di cura; Dichiarazione accompagnatoria dei motivi per cui i provvedimenti di sostegno vengono considerati necessari per consentire allo studente/alla studentessa lo studio universitario. DOMANDA E DOCUMENTI La domanda deve essere compilata accuratamente e firmata su ogni pagina dallo studente/dalla studentessa. Se le domande, le dichiarazioni o i documenti vengono trasmessi tramite telefax, deve essere allegata una fotocopia non autenticata della carta d identità dello studente/della studentessa. Gli studenti extracomunitari/le studentesse extracomunitarie devono comprovare, mediante la presentazione dei relativi documenti, tutte le dichiarazioni e tutti i dati richiesti. Fanno eccezione i dati personali che possono essere confermati o autenticati da parte di soggetti pubblici o privati di diritto italiano. Documenti non redatti in lingua tedesca, italiana o inglese devono essere tradotti in tedesco, italiano o inglese. CONDIZIONE ECONOMICA Per la determinazione della condizione economica dello studente/della studentessa vengono presi in considerazione il reddito percepito nel 2016, il patrimonio esistente al momento della presentazione della domanda ed il patrimonio finanziario alla data del Vengono presi in considerazione anche il reddito, il patrimonio ed il patrimonio finanziario dei genitori risp. del coniuge/convivente del genitore, del proprio coniuge/convivente (indipendentemente dallo stato di famiglia). Valgono i criteri dei bandi di concorso per la concessione di borse di studio a studenti/studentesse frequentanti istituzioni universitarie o scuole ed istituti di istruzione e formazione tecnica superiore anno accademico 2017/