ALLEGATO 1A ALLE NORME PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA ISTANZA DI PARTECIPAZIONE. Pensplan nome documento 1

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1 ALLEGATO 1A ALLE NORME PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA ISTANZA DI PARTECIPAZIONE Pensplan nome documento 1

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3 Spett.le S Pensplan Centrum S.p..A. Via V della Rena, Bolzano ALLEGATO 1A ALLE NORME PER LA PARTECIPAZIONE ALLAA GARA ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLAA PROCEDURA APERTA A PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI COPERTURA ASSICURATIVA PER PENSPLAN CENTRU UM S.P.A., DALLE ORE DEL 31 DICEMBRE 2017 ALLE ORE DEL 31 DICEMBRE 2021 (LOTTO 1: R.C. AMMINISTRATORI ed R.C. PROFESSIONALE, CIG: ; LOTTO 6: TUTELA LEGALE, CIG: F) 1 Il sottoscritto/a... nato a... il... C.F residente a... Via... n.... cap.... in qualità di (titolo del dichiarante)... (e quindi egale rappresentante) dell impresa... (l Impresa ) con sede legale in... via... n.... C.F.... P. IVAA... con sede operativa in... via... n.... tel fax... PEC... CHIEDE di partecipare alla Gara: come impresa singola come capogruppo di un RTI o di un consorzio o Aggregazione o di un GEIE già costituito fra le seguenti imprese: 1 Si utilizzano le definizioni utilizzate nel Disciplinare, salvo ove diversamente specificato. Pensplan - Allegato 1A Istanza di partecipazione Pag. 1 di 6

4 Denominazione Partita IVA come capogruppo di un RTI o di un consorzio o di un Aggregazione o di un GEIE da costituirsi fra le seguenti imprese: Denominazione Partita IVA come mandante di un RTI o di un consorzio o di un Aggregazione o di un GEIE già costituito fra le seguenti imprese: Denominazione Partita IVA come mandante di un RTI o di un consorzio o di un Aggregazione o di un GEIE da costituirsi fra le seguenti imprese: Denominazione Partita IVA ED A TAL FINE DICHIARA consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del DPR 445, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente decadrà dai benefici e dalle autorizzazioni per le quali la dichiarazione è stata rilasciata a) che l Impresa è regolarmente iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di: per le seguenti attività e che i dati Pensplan - Allegato 1A Istanza di partecipazione - Pag. 2 di 6

5 dell iscrizione sonoo i seguenti (per gli Operatori stabiliti in Stati diversi dall Italia, ex art. 83 del Codice) ): denominazione sociale e forma giuridica numero di iscrizione data di iscrizione durata/data termine b) che le proprie posizioni INPS e INAIL sono le seguenti: INAIL: Codice Ditta / n. PAT (specificaree città, ufficio, indirizzo) presso la sede di INPS: Matricola INPS (con dipendenti) (specificaree città, ufficio, indirizzo) n. presso la sede di Matricola INPS (senza dipendenti, posizione personale) n. presso la sede (specificare città,, ufficio, indirizzo) di (N.B.: in caso di mancata iscrizione Inps, precisarne le ragioni presente, specificando anche il diverso fondo di iscrizione); con nota a parte da allegare alla c) ai fini della richiesta telematica del D.U.R.C., la propria dimensione aziendale in relazione al numero dei dipendenti occupati e il contratto collettivo nazionale applicatoo ai propri dipendenti ( in caso di pluralità di contratti collettivi indicare quello relativo all appalto in oggetto): Numero dipendenti nell esecuzione del contratto impiegati Contratto collettivo nazionale applicato d) che, ai sensi dell art. 80, comma 3 del Codice 2, i soggetti/persone carica/presenti, sono: fisiche attualmente in 2 La dichiarazione dovrà fare espresso riferimento r allaa situazione dei seguenti soggetti, specificandone la qualifica: - il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; - ciascuno dei soci e i direttori tecnici, se trattasi di società in nome collettivo; - i soci accomandatari e i direttori tecnici, se trattasi dii società in accomandita semplice; - in tutti gli altri casi (ossia per ogni altra forma giuridica assunta dall Operatore): le persone fisiche amministratori con potere di rappresentanza, gli altri soggetti muniti di potere di rappresentanza (add es. gli institori o i procuratori generali), i direttori tecnici, il socio unico/socio di maggioranza i soggetti muniti di poteri di direzione (dipendenti o professionisti con significativi poteri di direzione o gestione dell impresa: ad es. i direttori) o di vigilanza o di controllo (membri del collegio Pensplan - Allegato 1A Istanza di partecipazione Pag. 3 di 6

6 Cognome e nome Nato a In data Residente a (via, CAP, città) Carica/qualifica e) che i soggetti cessati dalla carica/qualifica (indicati alla precedente lettera d) nell anno antecedente la data di pubblicazione della presente gara sono: Cognome e nome Nato a In data Residente a (via, CAP, città) Carica/qualifica f) di non aver presentato dichiarazioni o documentazione non veritiere nella Procedura in corso e negli affidamenti di subappalti (art. 80, comma 5, lett. f-bis del Codice); g) di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall Osservatorio dell ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art. 80, comma 5, lett. f-ter del Codice); h) che l Impresa ha piena conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dell Offerta; i) che le dichiarazioni rese mediante il modulo conforme a DGUE si riferiscono all Impresa qui firmataria nonché ai medesimi soggetti indicati alla precedente lettera d); j) di essere consapevole che Pensplan si riserva di verificare il possesso dei requisiti di ordine generale ex art. 80 del Codice, anche con riferimento agli eventuali subappaltatori, con ogni conseguenza di legge sul Concorrente laddove tali eventuali subappaltatori non risultassero in possesso dei suddetti requisiti; sindacale/sindaco unico o membri degli organi cui sono demandate le medesime funzioni in caso di sistema di amministrazione monistico o dualistico, nonché i membri dell eventuale Organismo di Vigilanza). Vedasi in proposito la Comunicazione del Presidente dell Autorità nazionale anticorruzione del 26 ottobre Pensplan - Allegato 1A Istanza di partecipazione - Pag. 4 di 6

7 k) di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 D. Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la l presentee dichiarazione vienee resa, anche in virtù di quanto espressamente specificato nella documentazione di Gara; l) di essere consapevole che,, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della dichiarazione, l Impresa sarà esclusa dalla Procedura, o, se risultato affidatario, decadrà dall affidamento medesimo, il quale verràà annullato e/o revocato. Inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della dichiarazione fossee accertata dopo la stipula s del contratto, questo potrà essere risolto di diritto da Pensplan, ai sensi dell art del codice c civile; m) di aver preso visione della documentaz zione di Gara, di tuttee le condizioni di luogo e di fatto necessarie per la formulazione dell Offerta, nonché di tutte lee circostanze generali e particolari che possano aver influito sulla determinazione dei prezzi e sull accettazione delle condizioni contrattuali e che possano influire sull esecuzione del servizio,, di accettare integralmente, senza condizione o riserva alcuna, le condizioni stabilite dalla documentazione di Gara, di aver giudicato i prezzi indicati in Offerta nel loro complesso remunerativi e tali da consentire l Offerta presentata, per cui non potrà essere avanzata alcuna giustificazione od attenuante in merito; n) di aver tenuto conto, nella formulazione dell Offerta, di tutti gli oneri, compresi quelli relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo ove devono essere eseguite le prestazioni; o) di impegnarsi a comunicare tempestivamt mente a Pensplan le eventuali e modifiche agli stati o fatti indicati nella dichiarazione; p) per gli Operatori aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. black list : l - di essere in possesso dell autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre del Ministero dell economia e delle finanzee (art. 37 del d.l. 3 maggio 2010, n. 78, conv. in l. 122/2010); - di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell art. 1 comma 3 del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell economia e delle finanze e allega copia dell istanza di autorizzazione inviata al Ministero. q) di eleggere domicilio per la presente Gara e per ogni atto o fatto inerente o conseguente la Procedura al seguente indirizzo: (via/piazza/civico):... (cap/comune/località/stato):..... tel. : fax: e inoltre autorizza espressamente Pensplan - Allegato 1A Istanza di partecipazione Pag. 5 di 6

8 a ricevere tutte le comunicazione inerenti alla Procedura (comprese quelle eventualmente relative all esclusione o all affidamento) a mezzo PEC, al seguente indirizzo:.... LEGALE RAPPRESENTANTE (luogo e data) (Timbro e Firma) 3 La presente dichiarazione, debitamente sottoscritta dal legale rappresentante del Concorrente singolo o di ognuno degli Operatori partecipanti al RTI/consorzio/Aggregazione costituiti o costituendi o GEIE, dovrà essere corredata da copia fotostatica, fronte e retro, non autenticata, di un valido documento di identità del dichiarante, ai fini della applicazione, per i casi relativi, dell art. 47 del DPR 445; in alternativa, la stessa dichiarazione dovrà presentarsi sottoscritta digitalmente dallo stesso soggetto. 3 Nel caso di consorzi o RTI sia costituiti, sia non ancora costituiti, l istanza dovrà essere presentata dai titolari o legali rappresentanti di ciascuno degli Operatori che costituiranno i RTI/consorzi. Pensplan - Allegato 1A Istanza di partecipazione - Pag. 6 di 6