III. RIDEFINIZIONE DEGLI INDICATORI PER LA SORVEGLIANZA

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1 III. RIDEFINIZIONE DEGLI INDICATORI PER LA SORVEGLIANZA Le evidenze sopra esposte sono state discusse nel gruppo di lavoro Passi sull alcol, e quindi nell assemblea dei Coordinatori Regionali, al fine di giungere ad una ridefinizione condivisa degli indicatori di consumo alcolico per la sorveglianza. Si è concordato sul fatto che gli indicatori dovrebbero: 1. basarsi sulle evidenze esistenti riguardo agli effetti del consumo alcolico, per la salute di chi beve e per la società, differenziate per diverse sottocategorie di popolazione e modalità di assunzione; 2. essere semplici, tenendo presente che una sorveglianza, come Passi, ha esigenze di brevità e non permette perciò di raccogliere informazioni su tutte le variabili necessarie a caratterizzare i numerosi gruppi e comportamenti a rischio; 3. essere il più possibile comprensibili da parte di un ampio pubblico; 4. rispondere ad alcune esigenze fondamentali, quali l utilità per gli interventi di sanità pubblica e la confrontabilità con altre fonti informative e con analoghe indagini in altri paesi, nonché nei limiti del possibile- anche con le informazioni già raccolte in precedenza da Passi. L esame della letteratura ha mostrato che le principali componenti del consumo alcolico, che determinano un impatto sulla salute, sono: il consumo abituale (che permette di stimare l esposizione complessiva), il consumo massimo occasionale, il contesto di assunzione. A parere del gruppo di lavoro, il questionario Passi già rileva le principali variabili utili per monitorare il consumo alcolico nella popolazione, secondo una prospettiva di sorveglianza continua, e la massima parte degli indicatori sinora utilizzati nei rapporti e documenti Passi sono appropriati. Sembra possibile migliorare il quadro informativo fornito dalla sorveglianza attraverso alcune modifiche. A tal fine si è deciso di: 1. aggiungere nel questionario una domanda sul numero massimo di UA bevute in una singola occasione, in modo da definire più accuratamente il rischio associato alle diverse modalità di assunzione alcolica, secondo criteri più avanti esplicitati 2. rinominare consumo abituale elevato l indicatore in precedenza definito forte bevitore poiché questa denominazione, oltre ad essere poco accurata, può venire interpretata come espressione di riprovazione sociale 3. adottare per il consumo abituale elevato un algoritmo di calcolo, che permetta di stimare il consumo alcolico medio giornaliero nell arco di 30 giorni 1, in modo da valutare l esposizione cumulativa all alcol in questo periodo. Viene ricalcolato di conseguenza anche l'indicatore composito, che stima la prevalenza complessiva di modalità di consumo alcolico a maggior rischio, tenendo conto delle modalità di assunzione (consumo elevato, binge, consumo fuori pasto) 4. valorizzare le informazioni già raccolte da Passi su alcune sottopopolazioni, a rischio particolarmente elevato di effetti nocivi, mediante analisi dedicate. 1 L algoritmo adottato in precedenza si basava sul valore medio nei soli giorni di consumo, e quindi comportava una sovrastima della prevalenza di consumo elevato. Va sottolineato che le informazioni sinora raccolte da Passi, sono sufficienti per calcolare anche per gli anni passati il valore dell indicatore ridefinito, consentendo di effettuare confronti e rilevare trend. 1

2 INDICATORI DI CONSUMO ALCOLICO PASSI A) Un primo indicatore, indipendente dalle valutazioni sugli effetti provocati dall alcol, serve come riferimento per confronti ed analisi, esprimendo, la prevalenza di coloro, che consumano alcol nella popolazione generale, al momento dell intervista. Il suo complemento è la prevalenza degli astemi. 1. consumo di alcol : persone fra i 18 e i 69 anni che dichiarano di aver bevuto, nei 30 giorni precedenti, almeno una unità alcolica standardizzata (UA). [Indicatore già presente]. Utilizzando le variabili di Passi si possono poi definire diversi indicatori di comportamenti, che comportano rischi di effetti nocivi, categorizzati in base ai contesti, alle modalità di assunzione ed al tipo di effetti prodotti (traumi, malattie, dipendenza, danni a terzi). B) Consumo di alcol in condizioni in cui l assunzione è controindicata 2 [Indicatori nuovi]: 1. consumo di alcol nelle malattie del fegato : persone con malattie del fegato, che dichiarano di aver consumato alcol (qualunque quantità) negli ultimi 30 giorni 2. consumo di alcol in gravidanza : donne in gravidanza, che dichiarano di aver consumato alcol (qualunque quantità) negli ultimi 30 giorni C) Assunzione di alcol prima di guidare [Indicatori già presenti]: 1. guida sotto l effetto dell alcol : prevalenza di intervistati, totale e disaggregata per sesso ed età (evidenziate le fasce anni e anni), che dichiarano di aver guidato sotto l effetto dell alcol (su tutti quelli che hanno guidato negli ultimi 30 giorni); 2. guida sotto l effetto dell alcol, riferita dai passeggeri : prevalenza di intervistati che dichiarano di aver viaggiato come passeggeri di veicoli guidati da persona sotto l effetto dell alcol (su tutti quelli che hanno viaggiato come passeggeri negli ultimi 30 giorni). La guida di veicoli comporta la necessità di una piena padronanza delle proprie capacità psicofisiche. La legislazione vigente in Italia stabilisce un livello massimo di alcolemia per il guidatore (0,5 g/lt). Il livello di alcolemia raggiunto nella singola persona, dopo il consumo di una determinata dose di alcol, dipende da molti fattori (massa corporea, sesso, assunzione contemporanea di cibo, metabolismo individuale, ecc.) Nell ambito di una sorveglianza non si possono esplorare in modo esauriente tutti questi aspetti, per cui si ricorre di solito a domande, eguali per tutti gli intervistati, che prevedono una dose di alcol ed un intervallo temporale standardizzati. Nel caso di Passi: 2 UA, un ora prima di mettersi alla guida. Le risposte positive non forniscono perciò una stima diretta delle persone con un livello di alcolemia superiore al livello legale, ma vanno interpretate come un proxy di un consumo alcolico, che espone ad un rischio aumentato di incidenti e di conseguenti danni sia alla persona che beve sia a terzi. I dati raccolti di Passi consentono di monitorare il comportamento della popolazione generale sia direttamente (dichiarazioni dei guidatori sotto l effetto dell alcol) sia indirettamente (dichiarazioni dei passeggeri di veicoli guidati da persona sotto l effetto dell alcol): quest ultimo approccio consente una valutazione del fenomeno indipendente dalle dichiarazioni dei guidatori (che possono essere reticenti), Inoltre meritano di essere sorvegliate anche due sottocategorie particolari: i giovani <=25 anni, poiché, a parità di alcolemia, sono esposti ad un rischio maggiore di incidenti 2 Ogni livello di consumo va considerato nocivo (soglia pari a zero) nelle seguenti condizioni: patologie che possono essere aggravate dall alcol gravidanza 2

3 coloro che hanno preso la patente da meno di tre anni: per questa categoria la soglia legale di alcolemia consentita in Italia è pari a zero, e perciò ogni livello di consumo va considerato inappropriato. Presuntivamente tutti i giovani di anni hanno preso la patente da meno di tre anni e quindi costituiscono una sottopopolazione da monitorare. D) Consumo episodico 1. consumo episodico eccessivo, binge drinking [indicatore già presente]: prevalenza, totale e disaggregata per sesso ed età (evidenziata la fascia anni) di intervistati che dichiarano di aver avuto almeno un episodio di binge drinking negli ultimi 30 giorni (sulla popolazione generale). Un consumo episodico eccessivo, anche se avviene raramente, comporta un sostanziale incremento della frequenza di lesioni traumatiche e di altri effetti nocivi nelle ore immediatamente successive. Inoltre gli episodi di binge drinking sono un fattore di rischio per lo sviluppo di dipendenza alcolica, in particolare nei giovani, e possono aggravare i danni organici provocati dal consumo cronico. Perciò è opportuno monitorare questo comportamento. Le LLG australiane utilizzano una soglia unica nei due sessi (>4 UA), sostenendo che, a parità di dose, i livelli alcolemici sono più elevati nelle donne, ma i loro comportamenti sono mediamente più prudenti, per cui il rischio di incidenti e lesioni traumatiche è simile nei due sessi. Invece la soglia adottata da Passi, eguale a quella del BRFSS, è differenziata: >4 UA per gli uomini e >3 UA per le donne. Ciò garantisce una confrontabilità con i risultati americani e con i dati già raccolti da Passi negli anni scorsi. Merita di essere sorvegliata in modo specifico la categoria dei giovani <=25 anni, poiché gli episodi di binge drinking li espongono ad un rischio ancor più elevato (rispetto alle altre fasce d età) sia di riportare lesioni traumatiche sia di sviluppare dipendenza. 2. consumo episodico non binge Anche assunzioni episodiche di quantità di alcol inferiori alla soglia del binge comportano un incremento, seppur più modesto, della frequenza di lesioni traumatiche. Passi in precedenza non raccoglieva informazioni su questi livelli di consumo. L aggiunta al questionario Passi, a partire dal 2012, di una domanda specifica sull assunzione massima di UA per occasione non darà origine ad un indicatore separato, ma contribuirà ad articolare meglio l'indicatore composito di consumo a maggior rischio (v. punto F - Modalità di consumo). Le Linee Guida Australiane suggeriscono una soglia eguale per i due sessi (>2 UA per occasione). La soglia eguale per i due sessi è giustificata da dati empirici sul rischio associato con questa modalità di assunzione: nelle donne l alcolemia a parità di dose è più alta, ma i comportamenti sono più prudenti; una soglia eguale nei due sessi è stata adottata anche da Passi per alcol e guida (2 UA un ora prima di guidare). Va sottolineato che una domanda con risposta aperta non condiziona la decisione sulle soglie, che viene spostata alla fase analitica e può essere modificata in un secondo tempo. Inoltre, conoscere il numero massimo di UA assunte in un unica occasione consente di avere maggiori informazioni anche sulla fascia di consumo alcolico più elevato, specificando le quantità massime assunte negli episodi di binge drinking. 3

4 Secondo la letteratura, tali informazioni possono essere integrate con quelle del consumo alcolico abituale in modo da ottenere, per estrapolazione, una stima più attendibile del consumo alcolico complessivo. 3 3 Stahre M, Naimi T, Brewer R, Holt J. Measuring average alcohol consumption: the impact of including binge drinks in quantity frequency calculations. Addiction, 2006;101:

5 E) Consumo abituale 1. consumo abituale elevato [Indicatore già presente, parzialmente modificato]: prevalenza di intervistati, totale e disaggregata per sesso ed età (evidenziata la fascia anni), che dichiarano di consumare: >2 UA medie giornaliere, ovvero > 60 UA negli ultimi 30 giorni (per gli uomini) >1 UA medie giornaliere, ovvero > 30 UA negli ultimi 30 giorni (per le donne) Il denominatore è la popolazione generale. Il fattore fondamentale che condiziona l insorgenza di effetti dannosi per esposizione cronica è la quantità cumulativa di alcol assunto nel tempo, esprimibile come volume di alcol puro o come Unità Alcoliche. Il questionario Passi adotta l approccio Quantità-Frequenza (QF) per indagare il consumo alcolico abituale. 4 Le caratteristiche ed i limiti di tale approccio sono esposti in un altra sezione di questo documento. Operativamente, dato che in Passi il periodo di riferimento è 30 giorni, per calcolare il consumo alcolico complessivo mensile si moltiplica il numero di giorni in cui è stato assunto alcol per il numero di UA standard abitualmente consumate nei giorni di assunzione (Q x F): dividendolo per 30 si ottiene il consumo medio giornaliero (Q x F / 30). Considerata la differente sensibilità agli effetti nocivi nei due sessi, diverse istituzioni (come il BRFSS) hanno adottato soglie differenziate per definire il consumo elevato, e precisamente: >2 UA medie giornaliere per gli uomini, >1 UA per le donne. F) Modalità di consumo Il rischio complessivo di effetti nocivi (malattie croniche, traumi, ecc.) non dipende solo dalla quantità di alcol consumata, ma anche dalle modalità di consumo. L indice Patterns of drinking score, elaborato dall OMS, caratterizza sinteticamente tale rischio complessivo e viene calcolato a partire da numerose variabili. 5 6 Passi ne rileva alcune: quantità ingerita abitualmente, consumo episodico eccessivo (binge drinking), contesto (durante o fuori dai pasti). Quest ultimo aspetto viene monitorato tramite l indicatore 1. consumo fuori pasto [indicatore già presente]: prevalenza, totale e disaggregata per sesso ed età (evidenziata la fascia anni), di intervistati che dichiarano di consumare alcol esclusivamente o prevalentemente fuori pasto (sulla popolazione generale). I dati Passi evidenziano che coloro, che consumano alcol fuori pasto, sono in grande maggioranza giovani. In questo strato di popolazione, più vulnerabile agli effetti nocivi dell alcol, la quantità assunta dovrebbe essere limitata al massimo; perciò sembra opportuno considerare a rischio qualunque livello di consumo fuori pasto, escluso quello del tutto occasionale. Indicatore composito. Il BRFSS ha un indicatore composito, chiamato consumo eccessivo, che aggrega due comportamenti associati ad un maggior rischio: consumo abituale elevato e binge drinking. Passi raccoglie dati anche sul consumo fuori pasto; è sembrato perciò opportuno valorizzare queste informazioni includendo nel calcolo dell'indicatore composito non solo il consumo abituale elevato e il binge drinking, ma anche il consumo fuori pasto. 4 Dawson DA. Methodological Issues in Measuring Alcohol Use - Alcohol Research & Health 27 (1): 18-29, World Health Organization. Global status report on alcohol and health. Geneva Ruidavets J-B, Ducimetière P, Evans A, et al. Patterns of alcohol consumption and ischaemic heart disease in culturally divergent countries: the Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction (PRIME). BMJ 2010;341:c6077. doi: /bmj.c6077 5

6 1. consumo a maggior rischio [indicatore già presente, parzialmente modificato] 7 : prevalenza di intervistati che riferiscono, negli ultimi 30 giorni, un consumo abituale elevato (>2 UA medie giornaliere per gli uomini; >1 UA per le donne) oppure almeno un episodio di binge drinking (>4 UA per gli uomini; >3 UA per le donne) oppure consumo fuori pasto (esclusivamente o prevalentemente). Le stime vanno disaggregate per età e sesso, evidenziando la fascia d età anni, esposta ad un maggior rischio di effetti nocivi. Il denominatore è la popolazione generale. L inserimento, a partire dal 2012, di una nuova domanda sul consumo massimo per occasione (vedi sopra, punto D - Consumo episodico) consentirà una più precisa classificazione degli intervistati, che non hanno un consumo a maggior rischio, distinguendo due ulteriori livelli di rischio e precisamente: 2. rischio intermedio [Indicatore nuovo]: prevalenza di coloro che riferiscono, negli ultimi 30 giorni : un consumo abituale non elevato (<=2 UA medie giornaliere per gli uomini; <=1 UA per le donne); assunzione di alcol esclusivamente o prevalentemente a pasto; non episodi di binge drinking (>4 UA per gli uomini; >3 UA per le donne); un consumo massimo per occasione >2 UA (sia uomini sia donne). 3. rischio basso [Indicatore nuovo]: come il rischio intermedio, eccetto che il consumo massimo per occasione è <=2 UA (sia uomini sia donne). E una stima della quota di popolazione, che ha un approccio moderato al consumo alcolico e che è perciò esposta ad un rischio limitato di effetti nocivi. G) Domande degli operatori sanitari sul consumo di alcol Uno dei punti di forza di Passi sono le informazioni relative alle domande dei medici curanti, e in generale degli operatori sanitari, riguardo agli stili di vita degli assistiti. L attenzione degli operatori sanitari dipende dalla consapevolezza dell importanza di questo fattore di rischio e può essere modificata da interventi mirati di sanità pubblica. Passi già dispone di due indicatori su questo argomento, che si è deciso di riproporre anche in futuro. 1. interrogato da un operatore sanitario sul consumo di alcol [indicatore già presente]: prevalenza di intervistati, totale e disaggregata per sesso ed età, che dichiarano che un medico od un operatore sanitario si è informato riguardo al consumo di alcol (su tutti quelli che hanno contattato un medico/operatore sanitario negli ultimi 12 mesi); 2. consiglio di moderare il consumo da parte di un operatore sanitario [indicatore già presente]: prevalenza di intervistati, con un consumo a maggior rischio (vedi punto F, Modalità di consumo), che dichiarano di aver ricevuto da un medico od un operatore sanitario il consiglio di moderare il consumo (su quelli che hanno contattato un medico/operatore sanitario negli ultimi 12 mesi). 7 Passi già disponeva di un indicatore composito ( bevitori a rischio ), che comprendeva gli intervistati appartenenti ad una o più di tre categorie a rischio (forti bevitori, bevitori binge, bevitori fuori pasto). Questo indicatore, ora denominato consumo a maggior rischio, incorpora la nuova definizione di consumo abituale elevato (vedi sopra, punto E - Consumo abituale). 6