Richiesta di sovvenzioni per ricerche indipendenti

Transcript

1 Richiesta di sovvenzioni per ricerche indipendenti NOTA IMPORTANTE: questo documento è stato tradotto solo perché ne sia possibile la consultazione. La richiesta deve essere completata on line all indirizzo e deve essere inviata in inglese, affinché sia accettata. Contattare caring@bausch.com per eventuali domande. CREAZIONE DELLA PROPOSTA Informazioni di contatto: 1. * Nome 2. * Cognome 3. Qualifica 4. * Titolo (selezionate uno dei seguenti: Dott., Sig., Sig.ra, Sig.na) 5. * Titolo di studio (selezionare uno dei seguenti: dottore in medicina osteopatica, infermiere/a diplomata, dottore in medicina, dottore di ricerca, dottore in farmacia, farmacista registrato, infermiere/a laureato, terapista salute mentale, infermiere/a professionale diplomato/abilitato, terapista occupazionale, infermiere/a professionista, assistente medico, dottore specialista in optometria, altro: specificare) 6. * Indirizzo e mail 7. * Numero di telefono principale 8. Numero di telefono secondario 9. * Indirizzo 10. Dipartimento, piano, stanza 11. * Città 12. Stato (selezionare lo Stato) 13. Provincia 14. * Codice postale 15. Paese (selezionare il paese) * Campo obbligatorio Informazioni sull organizzazione:

2 1. * Nome dell organizzazione (ragione sociale) 2. * Tipo di organizzazione (selezionare uno dei seguenti: a scopo di lucro, senza scopo di lucro) 3. * Principale attività dell organizzazione (selezionare uno dei seguenti: Centro sanitario della comunità, Centro medico universitario, Società medica, Associazione medica o professionale, Gruppo di supporto per pazienti, Gruppo per la tutela dei diritti del paziente, Studio medico privato o Studio medico riunito/ospedale, Altro: specificare) 4. * Partita IVA/CF (qualora non si conosca, selezionare Non so ). 5. * L organizzazione fa parte di una organizzazione principale più grande? (Selezionare una delle seguenti opzioni: Sì, No) a. In caso affermativo, includere la Partita IVA/CF dell organizzazione principale. 6. * L organizzazione, o una delle organizzazioni principali o sorelle, è coinvolta nello sviluppo o nell attuazione di programmi promozionali di Bausch + Lomb? (Selezionare una delle seguenti opzioni: Sì, No) a. In caso affermativo, descrivere la politica di segregazione dell organizzazione che separa i programmi promozionali dai programmi di formazione. 7. * L organizzazione è, oppure è mai stata, condannata per reati oppure esclusa dalla partecipazione a programmi sanitari finanziati dallo Stato? (Selezionare una delle seguenti opzioni: Sì, No) a. In caso affermativo, fornire dettagli sulla natura e sui motivi della condanna e/o dell esclusione nonché lo status corrente dell organizzazione. 8. * Per quanto a conoscenza del dichiarante, l organizzazione ha mai ricevuto sovvenzioni o donazioni benefiche da parte di Bausch + Lomb negli ultimi cinque anni? (Selezionare una delle seguenti opzioni: Sì, No) a. In caso affermativo, fornire le date, i luoghi e la descrizione delle sovvenzioni o donazioni benefiche, nonché quantificare il finanziamento di Bausch + Lomb per ogni donazione o sovvenzione. 9. * Il dichiarante è attualmente, o è mai stato, un consulente o un dipendente di una azienda farmaceutica o che produce dispositivi medici? (Selezionare una delle seguenti opzioni: Sì, No) a. In caso affermativo, elencare i nomi di ogni azienda e le date che corrispondono al periodo della collaborazione con tali aziende. 10. * L organizzazione sta attualmente ricevendo o chiedendo supporto finanziario da (a) un qualunque ente governativo o da (a) altra organizzazione commerciale in relazione a questa attività di ricerca? (Selezionare una delle seguenti opzioni: Sì, No) 11. In caso affermativo, elencare gli enti governativi e le organizzazioni commerciali. 12. Se l attività di ricerca comprende l uso di soggetti umani, indicare il Comitato di Revisione o il Comitato Etico ai quali si riporterà.

3 * Campo obbligatorio Informazioni sul Responsabile della ricerca: 1. * Nome del Responsabile della ricerca 2. * Cognome del Responsabile della ricerca 3. Qualifica lavorativa del Responsabile della ricerca 4. Titolo del Responsabile della ricerca (selezionare uno dei seguenti: Dott., Sig., Sig.ra, Sig.na) 5. Titolo di studio del Responsabile della ricerca (selezionare uno dei seguenti: dottore in medicina osteopatica, infermiere/a diplomata, dottore in medicina, dottore di ricerca, dottore in farmacia, farmacista registrato, infermiere/a laureato, terapista salute mentale, infermiere/a professionale diplomato/abilitato, terapista occupazionale, infermiere/a professionista, assistente medico, dottore specialista in optometria, altro: specificare) 6. * Indirizzo e mail del Responsabile della ricerca 7. * Numero di telefono principale del Responsabile della ricerca 8. * Numero di telefono secondario del Responsabile della ricerca 9. * Indirizzo del Responsabile della ricerca 10. Dipartimento, piano, stanza del Responsabile della ricerca 11. * Città del Responsabile della ricerca 12. Stato del Responsabile della ricerca (selezionare lo Stato) 13. Provincia del Responsabile della ricerca 14. * Codice postale del Responsabile della ricerca 15. * Paese del Responsabile della ricerca (selezionare il paese) * Campo obbligatorio Informazioni sull attività di ricerca: 1. * Titolo dello studio Nota: sarà possibile allegare documenti aggiuntivi di qualunque tipo prima di completare la presentazione della richiesta. Fornire una breve descrizione relativamente alle domande qui di seguito, qualora possibile. In caso contrario, indicare di avere allegato i documenti appropriati.

4 2. * Fornire una breve descrizione dell attività di ricerca per la quale sarà utilizzata la sovvenzione per ricerche indipendenti. Nota: sarà possibile allegare documenti aggiuntivi di qualunque tipo prima di completare la presentazione della richiesta. 3. Questa proposta è correlata all Iniziativa per la cataratta pediatrica dell Early Vision Institute Bausch + Lomb? Per ulteriori informazioni relative all Iniziativa per la cataratta pediatrica, visitare il sito web (Selezionare una delle seguenti opzioni: Sì, No) 4. * Ipotesi 5. * Obiettivi 6. * Background e significato della ricerca proposta 7. * Struttura dello studio 8. * Durata dello studio 9. * Piano di analisi statistica comprendente la motivazione delle dimensioni del campione e l analisi comparativa 10. * Requisiti specifici di fornitura di farmaci/dispositivi (nome dei farmaci/dispositivi, dosaggi e quantità richieste) 11. * Budget in dettaglio Nota: sarà possibile allegare documenti aggiuntivi di qualunque tipo prima di completare la presentazione della richiesta. 12. * Riferimenti 13. * Piano di presentazione/pubblicazione 14. * Intervallo minimo di finanziamento: indicare in dollari statunitensi l importo minimo della sovvenzione per ricerca indipendente richiesta. 15. * Intervallo massimo di finanziamento: indicare in dollari statunitensi l importo massimo della sovvenzione per ricerca indipendente richiesta. (Qualora si richieda un importo fisso, inserire lo stesso importo indicato in precedenza relativamente alla cifra di finanziamento minima). 16. Fornire informazioni aggiuntive di qualsiasi natura relativamente all intervallo di finanziamento richiesto, incluso un budget dettagliato per il finanziamento richiesto. 17. * La sovvenzione per ricerche indipendenti richiesta non è legata in alcun modo alla determinazione del prezzo o a concessioni di prezzo. (Si sta confermando che la sovvenzione per ricerche indipendenti non è legata alla determinazione del prezzo per qualunque prodotto Bausch + Lomb). (Selezionare una delle seguenti opzioni: Vero, Falso) 18. * La sovvenzione per ricerca indipendente non è condizionata all acquisto di prodotti Bausch + Lomb e non ha lo scopo di incoraggiare il destinatario ad acquistare o raccomandare prodotti Bausch + Lomb. (Selezionare una delle seguenti opzioni: Vero, Falso)

5 19. * Per quanto noto al dichiarante, le informazioni contenute nel presente modulo sono veritiere e la presente è una legittima richiesta di una sovvenzione per ricerche indipendenti. (Selezionare una delle seguenti opzioni: Vero, Falso) 20. Facendo clic su Ho preso visione qui di seguito, si conferma di aver compreso che, nel caso fosse concessa una sovvenzione per ricerche indipendenti, sarà richiesto di siglare un contratto con Bausch + Lomb. (Selezionare Prendo atto ) Approvazione della proposta: Siamo giunti quasi al termine. Nel caso lo desideri, può aggiungere un logo da visualizzare con la sua proposta. Può inoltre riesaminare e stampare la proposta prima di continuare, facendo clic sul link qui di seguito. Raccomandiamo di rivedere la proposta prima di continuare. Qualora sia soddisfatto delle informazioni relative alla proposta, faccia clic su Continua per accedere alla prossima pagina dove potrà allegare eventuali documenti aggiuntivi e inviare la proposta; in caso contrario, faccia clic sul pulsante Indietro alla fine di questa pagina per effettuare eventuali modifiche. Upload del logo (opzionale) (I formati accettati sono.jpg,.jpeg,.gif,.tif e.tiff. I loghi verranno ridimensionati automaticamente a 200 pixel). Fare clic qui per rivedere la proposta. Completamento dell invio: Per inviare la proposta, inserisca eventuali commenti finali (prima pagina) e carichi gli eventuali allegati richiesti. Infine, è necessario selezionare la casella di riconoscimento nella parte inferiore della pagina a indicare di aver letto e compreso le linee guida, quindi fare clic su "Invia" per completare l invio della proposta. Bausch & Lomb Contributi didattici In caso di domande sul programma di sovvenzioni e donazioni benefiche Bausch + Lomb, è possibile inviare una e mail all indirizzo caring@bausch.com. 1. Prima pagina: (massimo 2000 caratteri) 2. Allega file: nel caso si tratti di organizzazione statunitense, allegare il modulo W 9 firmato dell organizzazione. 3. Allega file: nel caso si tratti di organizzazione statunitense, caricare la lettera di accreditamento 501c3 IRS dell organizzazione, se applicabile. 4. Allega file: nel caso non si tratti di un organizzazione statunitense, caricare eventuali documenti che attestino lo status di organizzazione benefica dell organizzazione. 5. Allega file: caricare il CV del Responsabile della ricerca 6. Allega file: caricare eventuali documenti che è possibile comunicare relativamente al protocollo di studio proposto.

6 7. Allega file: allegare eventuali documenti aggiuntivi da sottoporre all attenzione del team addetto all esame. Formati file accettati: doc, docx, xls, mpp, txt, pdf, jpg, jpeg, ppt, mp3. La dimensione massima complessiva di tutti gli allegati è di 3 MB. Dichiaro che tutte le informazioni inviate in questa proposta sono accurate.