QUESTIONARIO DELLA FONDAZIONE SALVATORE MAUGERI

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Ottavia Conte
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Medical School, Division of Physiological Medicine - London, U.K.

1 QUESTIONARIO DELLA FONDAZIONE SALVATORE MAUGERI PER L INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA (MRF-28) M. Carone, G. Bertolotti, A.M. Zotti, C.F. Donner, P.W. Jones* Fondazione "Salvatore Maugeri", Clinica del Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS - Divisione di Pneumologia, Servizio di Psicologia, Veruno (NO) e Tradate (VA) Italy *St George's Hospital Medical School, Division of Physiological Medicine - London, U.K. Bibliografia per il lavoro di validazione del questionario pubblicata in: Eur Respir J 1999; 13: Per l autorizzazione all utilizzo del questionario, contattare: Dr Mauro CARONE Prof. Paul W. JONES, Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS Division of Physiological Medicine Divisione di Pneumologia, St George's Hospital Medical School Centro Medico di Veruno (NO). Cranmer Terrace, London SW17 0RE. Tel: Tel: ; Fax: Fax: mcarone@fsm.it pjones@sghms.ac.uk Dr Giorgio BERTOLOTTI* Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS *Servizio di Psicologia Centro Medico di Tradate (VA) Tel: Fax: psico.tradate@fsm.it

2 ISTRUZIONI: Il seguente questionario Le pone una serie di domande riguardanti i suoi problemi respiratori, le sue attività quotidiane, le sue attitudini e credenze. Cerchi di rispondere ad ogni domanda e chieda se vi è qualcosa che non capisce. Non pensi troppo a lungo sul significato preciso delle domande: non ci sono risposte giuste o sbagliate. Le sue risposte sono protette dal segreto professionale. Data Ora di inizio Cognome Nome Data di nascita Sesso M F Abitante a C.A.P. Via numero Telefono Scolarità: Nessuna Elementare Media inferiore Diploma di scuola media superiore Diploma Universitario Laurea Stato civile: Celibe/Nubile Coniugato Vedovo Separato/Divorziato Condizione abitativa: Abito da solo Abito con mia moglie/marito Abito con la mia famiglia Vivo in un'altra condizione abitativa Svolge una attività lavorativa retribuita? SI NO Se non svolge alcun lavoro retribuito, ciò è per: Pensionamento? Problemi di salute? Disoccupazione? Aver cura della casa? 2

3 SCHEDA 1 Le seguenti affermazioni si riferiscono ad alcune attività della vita quotidiana. Risponda indicando se queste attività di solito Le fanno mancare il respiro. Per ciascuna domanda scelga tra le risposte o. 1.1 Lavarmi (il viso, il collo, ecc.) 1.2 Pettinarmi i capelli o radermi 1.3 Vestirmi SCHEDA 2 Le seguenti affermazioni riguardano la sua vita quotidiana e le relazioni con le altre persone (parenti, amici, conoscenti). Indichi se si riferiscono a Lei a causa della malattia respiratoria. Per ciascuna domanda scelga tra le risposte o. 2.1 Non sono capace di fare la doccia come vorrei 2.2 Non riesco a mettere le calze o le scarpe come vorrei 2.3 Non sono in grado di cucinare come vorrei 2.4 Non riesco a fare i lavori domestici o i piccoli lavori di manutenzione come vorrei 2.5 Anche quando ne ho bisogno, non riesco a piegarmi in avanti come vorrei 2.6 Non alzo oggetti leggeri come vorrei 2.7 Non posso giocare con i bambini come vorrei 2.8 Non riesco a parlare tanto quanto vorrei 3

4 SCHEDA 3 Legga attentamente le seguenti affermazioni e decida se danno una descrizione accurata di come Lei si sente di solito in questi giorni. Per ciascuna domanda scelga tra le risposte o. 3.1 Adesso dimentico i nomi più del solito 3.2 Sono molto smemorato 3.3 Spesso, mentre sto parlando, dimentico quello che volevo dire 3.4 Anche per una cosa che mi interessa molto non riesco a mantenere la concentrazione quanto vorrei SCHEDA 4 Le seguenti affermazioni riguardano possibili effetti provocati dai disturbi respiratori. Le legga attentamente e indichi se di solito, a causa della sua malattia respiratoria, possono essere riferite a Lei. Per ciascuna domanda scelga tra le risposte o. 4.1 Sono diventato un invalido 4.2 Tutto mi sembra troppo uno sforzo 4.3 Esco meno del solito per andare a trovare amici o conoscenti 4.4 Trascorro molto più tempo da solo 4.5 Quando sono fuori casa sento che ho bisogno di avere qualcuno con me 4

5 SCHEDA 5 Le seguenti affermazioni riguardano come Lei si sente ed alcune attività della vita quotidiana. Per ciascuna domanda scelga tra le risposte vero o falso. 5.1 Al mattino mi sento stanco 5.2 Al mattino mi sento non riposato 5.3 Durante la giornata mi sento irritabile 5.4 Credo che il mio problema respiratorio sia incurabile 5.5 A causa della mia malattia respiratoria, sento che sono un peso per la mia famiglia 5.6 A causa della mia malattia respiratoria, evito di andare a fare la spesa 5.7 Rimanere in piedi mi fa mancare il respiro SCHEDA 6 Le seguenti affermazioni riguardano il suo apparecchio respiratorio, qualunque esso sia. La preghiamo di segnare con una crocetta o. Contrassegni NON PERTINENTE solo se Lei non ha una apparecchiatura quale maschera o occhialini per ossigeno, cannula tracheostomica, ventilatore meccanico, eccetera. NON PERTINENTE 6.1 Il mio apparecchio interferisce molto con la mia vita 5

6 SCHEDA 7 COME E LA SUA SALUTE IN QUESTI GIORNI? 7.1 Salute generale: Ottima Buona Soddisfacente Scarsa Pessima 7.2 Salute respiratoria Ottima Buona Soddisfacente Scarsa Pessima Ora di fine LA RINGRAZIAMO PER IL SUO TEMPO. PRIMA DI CONSEGNARE IL QUESTIONARIO LA PREGHIAMO DI CONTROLLARE DI AVER RISPOSTO A TUTTE LE DOMANDE 6

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