L arresto cardiocircolatorio

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1 Michele Gallina L arresto cardiocircolatorio Definizione L arresto della attività cardiaca, dunque del circolo sanguigno, dovuto a condizione patologica meccanica (ischemia, scompenso), aritmica (fibrillazione, asistolia), o entrambe. 1

2 Statistica Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte nel mondo occidentale. Di queste: 80% si presentano in forma cronica 20% come arresto cardiocircolatorio 2

3 Traduzione in clinica MORTE IMPROVVISA = 1 decesso che avviene entro 1 ora dalla comparsa di 1 malore qualunque (spesso angina, dispnea, palpitazioni) Negli Stati Uniti morti improvvise l anno per cause cardiache 3

4 In Italia M.I. l anno per cause cardiache (circa il 10% delle morti totali) 1 al minuto negli Stati Uniti, 1 ogni 10 minuti, in Italia 4

5 Dove? 8% 8% 84% Qualunque luogo prima del ricovero in Ospedale Durante il tragitto verso l'ospedale In Ospedale L 80% di tutti gli arresti cardiaci extraospedalieri non avvengono in albergo, al supermarket, al ristorante, in discoteca, per strada, ma bensì avvengono 5

6 Emergenza Condizione in cui qualcuno è a rischio, in tempi brevi, di perdere la propria vita, o una funzione d organo vitale. 6

7 Traduzione in pratica: come si può presentare un arresto cardiocircolatorio? Differenza concettuale Gravità Emergenza (fattore tempo) 7

8 da affrontare con il supporto alle funzioni vitali di base (BLS) Il Basic life support Nella concezione di emergenza ha influito l osservazione che un grande numero di vite si risparmia se: 1. Il trattamento è precoce 2. Le procedure sono facili, standardizzate e utilizzabili da chiunque si trovi sul luogo di un incidente 8

9 Il Basic life support Obiettivo del BLS è salvare la vita ed evitare danni neurologici irreversibili Anossia danneggia il tessuto nervoso dopo 4-6 minuti Il Basic life support 1. Il trattamento è precoce Percentuale di sopravvivenza rispetto ai tempi di inizio BLS: da 0-4 minuti 43% 4-8 minuti 11% 8-12 minuti 6% > 12 min. 0,5% 9

10 Il Basic life support 2. Le procedure sono facili, standardizzate e utilizzabili da chiunque si trovi sul luogo di un incidente Riconoscimento della mancanza di coscienza: Chiama il soggetto Scuotilo delicatamente per le spalle Se non risponde: A come Aiuto Chiamate il

11 e A come airways Poggiare 2 e 3 dito sotto il mento Poggiare l altra mano sulla fronte e spingere indietro con decisione (Non si altera nulla che non sia già alterato) LINGUA TRACHEA perché la causa più frequente di ostruzione delle vie aeree in un soggetto incosciente supino è il RILASCIAMENTO DEI MUSCOLI DELLA LINGUA 11

12 Il Basic life support Le procedure sono facili, standardizzate e utilizzabili da chiunque si trovi sul luogo di un incidente Riconoscimento della mancanza di respiro: Guarda Ascolta Senti Libera le vie aeree Valutazione della B Guarda Ascolta Senti 12

13 Il Basic life support Riconoscimento della mancanza del battito cardiaco Cerca pulsazione al giugulo per 10 secondi assente? Attua 30 compressioni toraciche ritmiche 13

14 Se non respira, cerca i segni di circolo: (valutazione della C) MOvimenti TOsse REspiro assenti? Massaggio Cardiaco Esterno 14

15 Punto di compressione sternale Massaggio Cardiaco Esterno - Braccia e spalle sulla verticale dell area di compressione - Affondare per cm - Compressione e rilasciamento devono avere la stessa durata - Esercitare 30 compressioni 15

16 M.C.E. corretto Ventilazione artificiale 16

17 Rianimazione cardio-polmonare Rianimazione cardiopolmonare è: Alternare 30 compressioni del torace a 2 ventilazioni artificiali senza fermarti mai Affinchè il BLS sia efficace occorre porre il paziente in posizione supina su un piano rigido! 17

18 TERMINA SOLO SE Il paziente riprende il battito cardiaco e la respirazione spontanea Arrivano i soccorsi avanzati che avevi allertato Sei esausto al punto da non potere più muovere i tuoi muscoli. SOLO IN QUESTI 3 CASI Procedura standard Non bisogna fare diagnosi di causa Bisogna riconoscere la necessità di attuare provvedimenti salva-vita (VALUTAZIONE) Si deve attuare il massaggio cardiaco e la ventilazione artificiale (AZIONE) 18

19 Cosa può essere fatto Valutare la coscienza Aprire la bocca e liberare le vie aeree iperestendendo il collo del paziente BLS (assicurare respiro e circolo) Posizione laterale di sicurezza Manovra di Heimlick Cosa non va fatto mai Mai dare da bere (si provoca il vomito) Mai somministrare farmaci in assenza di medico Mai tentare di fare rialzare un paziente, sia se ha subito un trauma sia se ha perso conoscenza ed è rinvenuto 19

20 Obiettivo della RCP Consentire al paziente vittima di un arresto cardiaco di essere dimesso vivo dall'ospedale senza alcun esito neurologico invalidante. Chi lo può fare? Per la legge chiunque ha obbligo di prestare soccorso alla vittima di un incidente. Punibile secondo Codice penale chi non lo fa Tutti siamo Soccorritori: Alcuni sono non professionisti Altri sono professionisti 20

21 Il soccorritore e la legge Il soccorritore non professionista ha maggiori obblighi di quello professionista, perché solo quest ultimo può decidere di non praticare il BLS Il soccorritore non professionista lo deve cominciare comunque e sempre, perché non può accertare lo stato di morte. STATO DI NECESSITA (Art. 54 C. P.) Non è punibile chi abbia commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo non da lui volontariamente causato né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo. 21

22 Criteri di inizio del BLS Il BLS si comincia sempre. Non costituiscono motivi per non iniziare i seguenti parametri: Dilatazione pupillare (midriasi) Temperatura corporea fredda Età apparente, pallore cute, Areflessia totale Aspetto esteriore Mancato inizio del BLS Il BLS non si comincia solo nelle seguenti condizioni: Decapitazione Macchie ipostatiche Decomposizione dei tessuti corporei 22

23 BLS Perché interessa questo argomento nel mondo in cui viviamo? La emergenza una condizione di fronte alla quale tutti possiamo trovarci, allora è necessario che tutti siamo capaci di affrontarla. L O.M.S. ha sostenuto che il BLS va conosciuto e messo in atto da ogni abitante del pianeta BLS Arresto respiratorio (Apnea con ostruzione delle vie aeree, Apnea senza ostruzione, Annegamento e idrocuzione) Arresto cardiaco Elettrocuzione Shock, sincope Trauma (con varianti per proteggere il midollo spinale) 23

24 Catena della sopravvivenza 1. Accesso precoce 2. Rianimazione cardiopolmonare precoce 3. Defibrillazione e trattamento avanzato precoce 4. Trasporto e trattamento ospedaliero 1. Accesso precoce a) Riconoscimento di sintomi premonitori (educazione sanitaria a scuola) dolore al torace, dispnea, astenia b) Attivazione del sistema di soccorso (medicina del territorio) 24

25 2. Rianimazione cardiopolmonare Tramite le manovre standardizzate del BLS. Ricorda le fasi in ordine alfabetico: A= Airways (LIBERA LE VIE AEREE) B= Breath (VENTILAZIONE ARTIFICIALE) C= Circulation (MASSAGGIO CARDIACO) D= Defibrillation 3. Defibrillazione precoce E la fase che si vuole rendere attuabile sul territorio, dalla maggioranza della popolazione, nei luoghi pubblici e di ritrovo, tramite i defibrillatori automatici Trattamento avanzato precoce (ACLS, Intubazione, Farmaci e.v.) 4. Trasporto e trattamento ospedaliero 25

26 DOLORE TORACICO SEDE: Qualunque dolore in quella parte del corpo passante tra due piani trasversali che vanno dal naso all ombelico. CARATTERISTICHE del dolore SINTOMI associati ANAMNESI precedente Caratteristiche Localizzazione Irradiazione Durata Fattori scatenanti Fattori riducenti Descrizione 26

27 Segni di allarme dell attacco cardiaco Dolore toracico irradiato alle braccia (di solito a sinistra), alla mandibola, alla gola, in basso verso lo stomaco. SINTOMI ASSOCIATI Dispnea, astenia, nausea, vomito, sincope, sudorazione fredda, agitazione. Chi è a maggior rischio per fattori acquisiti ipertesi ipercolesterolemici fumatori soggetti stressati soggetti sedentari in sovrappeso del 30% o più 27

28 Consigli pratici ai pazienti che pensano di avere un infarto: Siediti o stenditi Se i sintomi persistono per 2 minuti chiama l emergenza. Non riagganciare il telefono se senti di svenire così che il tuo indirizzo possa essere localizzato Se hai nitroglicerina prendine due compresse, una ogni 5 minuti Se pensi di poter raggiungere l ospedale prima dell ambulanza trova qualcuno che guidi per te. Chiedi aiuto anche se non sei sicuro di avere un infarto. Qualsiasi ritardo può causare un danno permanente o la morte Lascia che sia il medico a stabilire se hai un infarto Altre cause non cardiache di dolore toracico Pleurico Polmonare (EP, Pnx) Esofageo Gastrico Articolare (costale, scapolare) Cutaneo (HZ) Psicogeno 28

29 Com è il dolore cardiaco? Come sono gli altri dolori? Esempio: Dolore pleuropericardico Dolore esofagastrico Dolore muscoloscheletrico Dolore ansioso Altre cause cardiovascolari di dolore toracico Prolasso mitralico Pericardite Dissecazione aortica Differenziare con ECG, ecografia, enzimi seriati. 29

30 Se nessun sintomo associato e l ECG è negativo? Predittori Positivi Irradiazione Insorgenza allo sforzo Predittori negativi Dolorabilità della parete Non vi è differenza statisticamente significativa in merito alla percentuale di pazienti in arresto cardiaco rianimati con successo sul territorio e ricoverati vivi in ospedale, indipendentemente dal fatto che abbiano ricevuto o meno una rianimazione cardiopolmonare di base effettuata da un primo soccorritore (67% contro 61% ). 30

31 ma, i pazienti che avevano ricevuto un 1 rianimazione cardiopolmonare di base effettuata sul territorio da un primo soccorritore sono stati dimessi vivi dall'ospedale in proporzione doppia rispetto ai pazienti che non avevano ricevuto rianimazione cardiopolmonare di base (43% contro 22%). la rianimazione cardiopolmonare ha dimostrato pertanto di raddoppiare la percentuale di sopravvivenza dei pazienti andati incontro arresto cardiaco testimoniato in ambito extra ospedaliero. 31

32 Durante una RCP effettuata con metodiche di base: la gittata cardiaca è risultata pari al 25% di quella normale, la pefusione miocardica ed il flusso coronarico sono circa il 5% del normale, il flusso ematico cerebrale non supera il 15% del normale, ma tende a diminuire progressivamente nel tempo. Per tale motivo la prosecuzione del soccorso dovrà essere condotta con tecniche avanzate... Note di ACLS: Aggiunta alla A intubare Aggiunta alla B ossigeno 100% Aggiunta alla C farmaci 32

33 MORTE IMPROVVISA (non traumatica) nel 90% dei casi la causa è cardiaca Nel restante 10% dei casi la causa è cerebrale, vascolare, neurogena, vagale. I ritmi dell arresto DEFIBRILLABILI Fibrillazione ventricolare Tachicardia ventricolare senza polso PEA Asistolia NON DEFIBRILLABILI 33

34 Riconoscimento ritmo ACC La attività avanzata del soccorso prevede un riconoscimento del ritmo dell arresto cardiaco defibrillabile o non defibrillabile. Defibrillabili: DEFIBRILLA Non defibrillabili: RICONOSCI LA CAUSA REVERSIBILE (è unica soluzione) Percentuali di presentazioni in ospedale 70% Fibrillazione ventricolare (onde ampie, medie, fini) 10% Tachicardia ventricolare senza polso 10% Asistolia 10% PEA 34

35 Percentuali di presentazioni sul territorio 27% 50% 23% ritmi non defibrillabili ritmi defibrillabili non indicata RCP Defibrillabili DEFIBRILLA! Subito (se arrivi entro 4 minuti) Dopo 2 minuti di RCP (se arrivi dopo 4 minuti) Sempre a 360J, sia la prima scarica sia le successive (intervallate da due minuti di RCP l una dall altra) 35

36 Defibrillabili FARMACI ADRENALINA 1mg (in 9 ml di soluzione fisiologica) ogni 5 AMIODARONE 300mg bolo SOLFATO DI MAGNESIO 2g (nella TV polimorfa tipo torsione di punta ) NON Defibrillabili PEA cerca le cause reversibili somministra adrenalina 1mg ogni 5 somministra atropina 1mg ogni 3 ASISTOLIA somministra adrenalina 1mg ogni 5 somministra atropina 3mg INSIEME 36

37 Studio del 118 di una città con 450 mila abitanti In 2 anni eseguiti: 474 tentativi di rianimazione (86%) su 555 pazienti in arresto cardiaco accertato. Etiologia cardiaca in 379 casi (68%) su 555 pazienti. ACC era testimoniato in 345 casi (91%) dei 379. Studio del 118 Degli ACC il ritmo di presentazione è: Asistolia in 184 casi PEA in 48 casi Insieme i ritmi non defibrillabili coprono il 50% dei casi. 37

38 Studio del 118 Degli ACC il ritmo di presentazione è: FV in 111 casi TV senza polso in 2 casi Insieme i ritmi defibrillabili coprono il 20% dei casi. ROSC in FV/TVsenza polso: 48 di cui sopravvissuti senza esiti: 45 Asistolia conseguente nella maggior parte dei casi ad arresto respiratorio, ostruzione delle vie aeree, annegamento, edema polmonare o evoluzione nel tempo di una FV Percentuale di successo del trattamento dell arresto cardiaco: 1% 38

39 PEA Cause identificabili e reversibili: 5 I Ipotermia, Ipovolemia, Ipossia, Iper/Ipokaliemia, Idrogenioni/acidosi 5 T Tamponamento cardiaco, Tromboembolia polmonare, pneumotorace iperteso, Tossicità da farmaci Percentuale di successo del trattamento: 5% Valenzuela et al., 2001 Si ripristina il ritmo sinusale nel 74% dei casi SE la fibrillazione ventricolare è sottoposta a scarica elettrica entro 3 minuti!! 39

40 Casinò EAD Project una defibrillazione entro tre minuti da un arresto cardiaco testimoniato conduce alla percentuale di successo del 74% (casi di dimessi senza esiti neurologici invalidanti) Ma ove ciò non fosse possibile si è visto che la defibrillazione anche a 8-12 minuti dall arresto è ancora efficace (nel 40% dei pazienti), solo qualora gli stessi siano andati incontro a una immediata RCP. 40

41 ICD Impianto di piccolo defibrillatore in soggetti a rischio di morte improvvisa Classe NYHA 3 e 4 F.E. < 35% E prevenzione secondaria, non primaria. Pazienti che hanno già avuto IMA Costo/Beneficio Quanti ICD devo impiantare per salvare un paziente da morte improvvisa? 8 E buon rapporto: costo annuo minore della spesa per antibiotici o statine 41

42 Decorso dell arresto si può suddividere in tre fasi: fase elettrica 0-4 minuti (defibrillando in questa fase si recupera nel 74% dei casi) fase circolatoria 4-10 minuti richiede la RCP prima dello shock (per recuperare i fosfati con il circolo) fase metabolica oltre i 10 minuti Protezione cerebrale Danno ischemico può condurre a edema cerebrale e ipertensione endocranica. Provati calcioantagonisti Provati barbiturici Provati steroidi 42

43 Protezione cerebrale Unica speranza: la fase metabolica dell arresto si giova dell ipotermia moderata a C per ore Casi particolari di fibrillazione FV in caso di ipertermia: Raffreddamento FV in caso di ipotermia: Riscaldamento prima della defibrillazione 43

44 Pugno precordiale solo entro 10 secondi dall arresto testimoniato (caduta a terra o monitor) trasferisce da 8 a 20 Joule più efficace nel convertire una tachicardia ventricolare (sia con polso che senza polso) piuttosto che altri ritmi. In caso di PEA Ricerca le cause Correggi le cause 5 I e 5 T 44

45 PARTE PRATICA Posizione laterale di sicurezza Solo a paziente incosciente, ma che respira e presenta il battito cardiaco Evita la caduta indietro della lingua Evita che il vomito occluda le vie aeree 45

46 Posizione Laterale di Sicurezza non cosciente attività respiratoria e circolatoria presente no nel trauma dopo 30 minuti cambia lato verificare periodicamente l attività respiratoria OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO (sesta causa di morte accidentale negli USA, soprattutto età infantile) 46

47 Ostruzione da corpo estraneo Il soggetto porta le mani al collo, non può parlare, diventa cianotico Risoluzione immediata con la manovra di Heimlich Si attua solo se l ostruzione impedisce la fonazione (altrimenti broncoscopia) OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO NEGLI ADULTI E SPESSO CAUSATA DA CIBO, ED E TESTIMONIATA OSTRUZIONE PARZIALE dispnea, tosse, possibili sibili inspiratori OSTRUZIONE COMPLETA - impossibilità a parlare, respirare, tossire - segnale universale di soffocamento (mani alla gola) - rapida cianosi - possibile perdita di coscienza e arresto cardiaco 47

48 OSTRUZIONE DA CORPO ESTRANEO SOGGETTO COSCIENTE Se l ostruzione l è parziale incoraggia la vittima a tossire Non fare altro Se la vittima diventa debole, smette di tossire o di respirare - dai fino a 5 colpi dorsali fra le scapole - se i colpi non hanno effetto manovra di Heimlich (5 compressioni addominali) in piedi - continua alternando le due azioni 48

49 Posizionarsi alle spalle della vittima e mettere le braccia attorno alla parte alta dell addome. Afferrare il pugno di una mano con l altra e poggiandolo tra ombelico ed estremità dello sterno. Spingere bruscamente verso l alto e all interno! OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO SOGGETTO CHE HA PERSO CONOSCENZA 1. accompagna con cautela il soggetto fino a terra 2. chiama il inizia RCP (30:2) indipendentemente dalla presenza di circolo 4. controlla il cavo orale prima delle ventilazioni e rimuovi corpi estranei solo se visibili 49

50 BLS pediatrico, ostruzione CE 50

51 M.C.E. nel bimbo e ricordate AB C 51