Data. Reparto.. Ospedale. Città provincia

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1 S. I. C. OB. Società Italiana di Chirurgia dell Obesità OB. CONSENSO INFORMATO per INTERVENTO DI CHIRURGIA DELL OBESITÀ Da allegare alla cartella clinica numero Di. Nome Cognome Data. Reparto.. Ospedale Città provincia Questo fascicolo è un documento ufficiale della Società Italiana di Chirurgia dell Obesità ed è stato approvato dal Consiglio Direttivo della Società e dall Assemblea dei Soci nell anno

2 A cura di: Dott. Giorgio Gaggiotti Clinica Chirurgica I e Patologia chirurgica Università degli Studi di Ancona INRCA - IRCCS 2

3 PREMESSA L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce l Obesità come una condizione clinica caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo (grasso) in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute. L Obesità insorge quando, per lungo tempo, la quantità di calorie introdotte on l alimentazione supera il consumo di energia. L eccesso di energia è trasformato ed immagazzinato sotto forma di grasso. Come si riconosce una condizione di Obesità? Il peso non è una misura di per sé sufficiente a fornire una valutazione del grado di obesità. L Indice di Massa Corporea (BMI) misura il rapporto tra peso ed altezza e costituisce attualmente il metodo più valido per definire l Obesità. Il BMI si misura calcolando il rapporto tra peso corporeo (Kg) ed altezza (m 2 ). BMI = peso in Kg/altezza in m 2. Un BMI superiore a 30 è indice di Obesità. Un BMI superiore a 40 è indice di Obesità Grave. Quali sono le cause che determinano l Obesità? A determinare una condizione di Obesità possono contribuire fattori genetici, endocrini e metabolici, ma sicuramente la causa principale è un eccessiva introduzione di cibo altamente energetico per errate abitudini alimentari e/o per un disturbo del comportamento alimentare su base psicologica. L Obesità è tipicamente correlata al benessere. Nel mondo occidentale sono aumentati enormemente i consumi di zuccheri e grassi che sono sostanze altamente energetiche, mentre si è avuta una riduzione dell attività fisica. Quali sono i tipi di Obesità? In base alla distribuzione del tessuto adiposo si possono distinguere 3 tipi di Obesità: A. Obesità Ginoide tipica delle donne ( a pera ) dove il grasso si accumula prevalentemente a livello sottocutaneo nella regione dei glutei, sui fianchi e sulle cosce. B. Obesità Aneroide tipica degli uomini ( a mela ) dove il grasso si localizza prevalentemente a livello addominale e attorno ai visceri addominali. C. Obesità Mista in cui si uniscono le caratteristiche dell Obesità Ginoide ed Aneroide. I soggetti che sono affetti da Obesità a mela sono quelli che più facilmente sviluppano malattie. Quali sono i rischi per la salute? Nei soggetti affetti da Obesità si ha una maggior frequenza di alcune malattie,soprattutto: Diabete Ipertensione Arteriosa Ictus cerebrale Infarto cardiaco Insufficienza respiratoria Calcolosi della colecisti Dolori articolari Gotta Dislipidemia - Alcuni tipi di 3

4 tumori maligni (colon, mammella, utero). Le persone obese sono poco accettate dalla società e questo non fa che agire negativamente sul senso di autostima e sulla percezione di immagine negativa che tali pazienti hanno di sé stessi. Quali sono i vantaggi della perdita di peso? Semplicemente il miglioramento sino alla guarigione di quasi tutte le malattie e i disturbi che insorgono a causa dell Obesità come il Diabete, l Ipertensione, i dolori ossei, l insufficienza respiratoria, le malattie cardiache e così via. Il paziente che esce definitivamente dalla sua condizione di Obesità acquista un benessere interiore, si integra maggiormente dal punto di vista sociale ed affettivo e riesce più facilmente a trovare lavoro. La Terapia Chirurgica dell Obesità Grave viene impiegata solo quando, attraverso la terapia medica, non si è riusciti ad ottenere i risultati desiderati. In questo fascicolo vengono fornite informazioni sulla terapia chirurgica dell Obesità al fine di giungere al Consenso Informato da parte del paziente per l eventuale intervento chirurgico. 4

5 Il fascicolo è composto da 3 parti e contiene una serie di informazioni che La aiuteranno a prendere una decisione prima di essere sottoposto/a a intervento chirurgico per l obesità. PARTE 1a: Contiene alcuni semplici concetti sull anatomia dell apparato digerente e sul suo funzionamento. Tutti gli interventi chirurgici per l obesità grave determinano modificazioni più o meno importanti dell apparato digerente. PARTE 2a: Contiene la descrizione dei principali interventi che vengono attualmente impiegati per la terapia dell obesità. Vi sono descritte le fondamentali modifiche anatomiche e fisiologiche che ogni singolo intervento comporta, i risultati, gli effetti collaterali, le complicanze e i meccanismi attraverso i quali viene indotto il calo di peso. Contiene inoltre un questionario di Vero o Falso a cui Lei dovrà rispondere. Il questionario è utile per verificare se quanto da Lei appreso corrisponde a quello che Le è stato precedentemente detto. Nel caso in cui non avesse risposto correttamente ad una o più delle domande, riceverà chiarimenti ulteriori. PARTE 3a: Contiene il modulo di consenso informato che dovrà sottoscrivere solo dopo aver risolto, con il chirurgo che La opererà, tutti i dubbi relativi all intervento a cui sta per essere sottoposto/a. Non dimentichi mai che : Quello che leggerà in questo fascicolo può non essere sufficiente a chiarirle tutti i dubbi e le perplessità. Il colloquio con il chirurgo che La opererà è indispensabile per completare le Sue conoscenze, anche sulla base della esperienza personale del chirurgo stesso. Altrettanto importante sarà avere un colloquio con chi, il chirurgo stesso o chi per lui, effettuerà i controlli clinici dopo l intervento. È molto importante sapere inoltre che : La chirurgia dell obesità non ha scopi estetici e il suo principale scopo è quello di prevenire e/o correggere i problemi medici connessi all obesità. La chirurgia dell obesità trova indicazione in casi selezionati e solo dopo che le terapie mediche e dietetiche non hanno dato risultati. Non esiste un intervento ideale e tutti gli interventi proposti hanno aspetti positivi e negativi. Non esiste nessun intervento chirurgico che sia privo di possibili complicanze. Qualsiasi intervento per la terapia dell obesità può quindi avere complicanze chirurgiche e mediche a volte gravi e anche potenzialmente mortali, sia nel corso dell intervento sia nel decorso post-operatorio. Nel corso dei mesi e anni successivi all intervento si possono verificare altre complicanze che possono richiedere un nuovo intervento chirurgico. Ogni intervento presuppone un impegno a periodici controlli medici concordati con il centro. Benché un importante riduzione del peso sia lo scopo primario della chirurgia dell obesità, riduzioni di peso anche modeste possono provocare riduzione o scomparsa delle malattie associate all obesità. 5

6 6 PARTE 1 a CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL APPARATO DIGERENTE L apparato digerente è costituito da un insieme di organi che servono per digerire e assorbire gli alimenti che introduciamo. Gli alimenti che ingeriamo sono troppo complessi per essere direttamente assorbiti senza avere prima subito dei cambiamenti. All apparato digerente spetta il compito di trasformare gli alimenti in modo da essere assorbiti, giungere così al sangue e poi diffondersi in tutto il corpo. Questo processo avviene attraverso azioni meccaniche e chimiche nei vari organi che il cibo incontra dopo essere stato ingerito. Gli organi che principalmente partecipano a questo processo sono : la bocca, l esofago, lo stomaco, il fegato e il pancreas (figura 1), il piccolo intestino (intestino tenue) e il grande intestino (intestino crasso, figura 2). La bocca è la sede dove avviene la prima fase della digestione. Il cibo subisce la prima scomposizione attraverso la masticazione e l azione di alcun sostanze (enzimi) contenuti nella saliva. Il cibo, ridotto in una poltiglia, detta bolo, dopo essere stato inghiottito, passa direttamente nell esofago, un tubo che attraversa la cavità toracica, supera il diaframma e si continua con lo stomaco. Nello stomaco la digestione prosegue attraverso il rimescolamento del bolo e l azione dei succhi gastrici, che cominciano a ridurre le particelle di cibo in sostanze assorbibili e utilizzabili dall organismo. Al termine di questo processo, che di solito dura alcune ore, il materiale ingerito è stato trasformato in chimo, una sostanza poltigliosa e biancastra. Con le contrazioni dello stomaco il chimo passa attraverso un orifizio che si chiama piloro e giunge nel piccolo intestino. Il piccolo intestino è un tubo con diametro di circa 3 centimetri e lunghezza di 7-9 metri. L intestino si suddivide in tre parti: il duodeno, il digiuno, l ileo. Nel duodeno inizia la digestione del chimo, per la quale vengono utilizzati principalmente i succhi che in questa sede arrivano dal fegato e dal pancreas. Il fegato secerne la bile, un liquido di colore giallastro che tra un pasto e l altro si raccoglie in parte nella colecisti. Da qui, attraverso un apposito condotto, la bile giunge al duodeno. La bile contribuisce a sciogliere i grassi, ne permette l assorbimento e stimola i movimenti dell intestino. Essa è dunque indispensabile per l assorbimento dei grassi. L asportazione della colecisti non modifica i processi digestivi. Il Pancreas produce il succo pancreatico che contiene delle sostanze (enzimi) che servono per la digestione delle proteine, degli amidi (i farinacei) e dei trigliceridi (i grassi). Tali sostanze complesse non possono essere assorbite se non vengono prima digerite, frammentate cioè nei loro costituenti elementari (aminoacidi, glucosio, acidi grassi e glicerina). I grassi, come abbiamo già detto, hanno comunque bisogno della bile per essere assorbiti. Il chimo mentre subisce questi processi di trasformazione, giunge negli altri tratti dell intestino tenue, cioè il digiuno e l ileo, dove avviene l assorbimento delle varie sostanze che ora sono pronte per essere assorbite dai villi intestinali.

7 I villi intestinali sono delle minuscole sporgenze al cui interno scorrono piccoli vasi sanguigni (capillari) che trasportano le sostanze assorbite dapprima al fegato e poi ai vari organi. Il fegato ha così la funzione di filtro tra il tubo digerente e il sistema circolatorio diretto a tutto il corpo. Infine il cibo, dal piccolo intestino, attraverso la valvola ileo-cecale, giunge nel grande intestino, a sua volta è diviso in tre parti, cieco, colon e retto, che termina all esterno attraverso l ultima parte che è l ano. Nel grande intestino vengono assorbiti l acqua e i sali minerali da sostanze non più digeribili. Tutto ciò che non è stato trasformato e assorbito diventa feci, che vengono eliminate attraverso l ano. Le feci sono principalmente composte da fibre vegetali, dai batteri che sono presenti nel grande intestino, da cellule della parete intestinale che si rinnovano continuamente e da prodotti della fermentazione e della putrefazione che provocano la formazione di gas ed il cattivo odore delle feci. 7

8 Fig. 1: Anatomia apparato digerente: stomaco,duodeno, fegato e pancreas 8

9 Fig. 2: Anatomia apparato digerente: a)piccolo intestino b) grande intestino 9

10 PARTE 2 a TECNICHE CHIRURGICHE Concetti di carattere generale Tutti gli interventi utilizzati nella chirurgia dell obesità vengono eseguiti in anestesia generale. Ogni intervento può essere eseguito sia con tecnica chirurgica tradizionale (laparotomia) sia con tecnica laparoscopica. - La via chirurgica tradizionale (laparotomia) prevede un incisione della parete addominale. A seconda delle abitudini e delle preferenze del chirurgo l incisione può essere verticale, di solito lungo la linea che va dall ombelico allo sterno, od orizzontale sulla parte sinistra dell addome subito al di sotto dell arcata costale. - La tecnica laparoscopica prevede l insufflazione della cavità addominale con un gas, l anidride carbonica, e l impiego di appositi strumenti che vengono fatti entrare nell addome attraverso alcuni piccoli fori (di solito 5 o 6). Uno degli strumenti ha incorporata una piccola video camera che viene introdotta anch essa in uno dei fori. Il chirurgo effettua l intervento sulla guida delle immagini che vede su uno schermo televisivo. Nel corso dell intervento il chirurgo operatore può ritenere opportuno convertire l intervento da laparoscopico in laparotomico. È indispensabile eseguire controlli clinici e nutrizionali post-operatori periodici. I controlli clinici dovranno essere effettuati presso il centro in cui si è stati sottoposti all intervento chirurgico o in altri centri qualificati da esso consigliati. Come in ogni condizione di rapido calo ponderale è sconsigliabile iniziare una gravidanza prima della stabilizzazione del peso raggiunto. Si possono distinguere diverse categorie di interventi chirurgici che determinano il calo di peso attraverso meccanismi totalmente differenti: 1. Interventi di restrizione gastrica (Restrittivi Gastrici) che agiscono riducendo la quantità di cibo introdotto senza modificare i processi di digestione e assorbimento del cibo. Appartengono a questa categoria i seguenti tipi di intervento: A - GASTROPLASTICHE VERTICALI B - BENDAGGI GASTRICI. 2. Bypass Gastrici che agiscono anch essi limitando la quantità di cibo introdotta, ma possono avere una componente di riduzione dell assorbimento intestinale. 3. Interventi di riduzione dell assorbimento intestinale (Malassorbitivi) che agiscono sui processi della digestione riducendo l assorbimento del cibo. Appartengono a questa categoria i seguenti tipi di intervento: A - DIVERSIONE BILIO PANCREATICA B - BYPASS BILIO INTESTINALE 10

11 Principali complicanze comuni a tutti i tipi di intervento per la chirurgia dell obesità: Complicanze intra-operatorie Durante l intervento può eccezionalmente verificarsi la lesione di una struttura endoaddominale a cui può conseguire emorragia e/o perforazione. La lesione della milza può richiedere la sua asportazione. Complicanze post-operatorie precoci (entro i primi 30 giorni dall intervento) Trombo embolia venosa: è la formazione di coaguli di sangue nelle vene delle gambe e del bacino. Se i coaguli si staccano dalle pareti delle vene dove si sono formati possono giungere, attraverso la corrente sanguigna, nelle arterie polmonari. Si determina così una complicanza che può essere potenzialmente pericolosa per la vita nota come embolia polmonare. L embolia polmonare è la complicanza più temuta nella chirurgia dell obesità perché costituisce la causa principale di decesso postoperatorio immediato. Insufficienza respiratoria dovuta a polmoniti e/o pleuriti Fistola gastrica e/o intestinale. Nei primi giorni dopo l intervento, si può verificare una mancanza di tenuta delle cuciture dello stomaco o dell intestino. Ne consegue una fistola gastrica o intestinale che può causare una peritonite. Questa complicanza può richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri trattamenti terapeutici. Infezione delle ferite chirurgiche. Emorragie talora gravi che possono richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri trattamenti terapeutici Occlusione Intestinale. Questa complicanza può richiedere una terapia chirurgica. Tutte le complicanze post-operatorie precoci possono richiedere terapie mediche intensive che possono allungare il periodo di degenza anche per settimane. In certi casi può essere necessario un nuovo intervento chirurgico. In base alle casistiche più attuali, il rischio di mortalità postoperatoria precoce varia tra 0.1 e 1%. Complicanze post-operatorie a distanza (oltre i 30 giorni dall intervento) Occlusione Intestinale. Si possono determinare aderenze interne che determinano quadri di occlusione intestinale. La risoluzione di questa complicanza generalmente richiede un intervento chirurgico. Ernia sulla incisione chirurgica (laparocele) soprattutto se è stata utilizzata la via chirurgica tradizionale (laparotomia). Nel caso si voglia correggere questa complicanza è necessario un nuovo intervento chirurgico. Eccezionalmente possono verificarsi complicanze neurologiche, anche gravi, dovute a scarso o nullo introito di cibo. IMPORTANTE: Per ottenere i maggiori vantaggi con il minor rischio di complicanze sono necessari periodici controlli clinici e nutrizionali. Durante il periodo di dimagrimento, e anche oltre esso (anche per tutta la vita), possono essere necessarie integrazioni vitaminiche e minerali. La scarsa collaborazione nel rispettare i consigli dietetici e farmacologici, il fumo, e soprattutto l'abuso di alcool aumentano il rischio di complicanze. Un importante calo di peso comporta quasi sempre un rilassamento dei tessuti cutanei che determina modificazioni dell aspetto fisico. Tutti gli interventi chirurgici per la terapia dell obesità hanno una esperienza clinica 11

12 limitata nel tempo, per cui le complicanze qui riferite si riferiscono a quelle conosciute; altre complicanze fino a ora non incontrate non possono essere escluse. Tutti gli interventi chirurgici per la terapia dell obesità sono reversibili, anche se alcuni solo funzionalmente (ripristino totale della capacità di mangiare e/o assorbire il cibo), per mezzo di un nuovo intervento chirurgico. 12

13 1. INTERVENTI RESTRITTIVI GASTRICI Gli interventi restrittivi gastrici si basano essenzialmente sulla separazione di una piccola parte di stomaco (tasca gastrica) che si svuota nel rimanente attraverso un orificio stretto e non dilatabile. Appartengono a questa categoria i seguenti tipi di intervento: A - GASTROPLASTICA VERTICALE. B - BENDAGGIO GASTRICO. Meccanismo d azione degli interventi restrittivi gastrici per ottenere il calo di peso: Gli interventi restrittivi gastrici hanno lo scopo di far diminuire il peso corporeo mediante il meccanismo della sazietà precoce. È sufficiente introdurre una piccola quantità di cibo per riempire la tasca gastrica ed avvertire il senso di sazietà. Inizialmente dopo l'intervento il paziente si alimenta con una dieta semi liquida. Il ritorno a una alimentazione solida avverrà gradualmente e sempre sotto controllo clinico. I cibi liquidi e semisolidi, transitando liberamente, non determinano senso di sazietà. Una alimentazione errata con abuso di alimenti di tale tipo può causare uno scarso risultato sulla perdita di peso o addirittura un completo fallimento. Con questo tipo di interventi è possibile il vomito dopo il pasto. Questi episodi di solito si verificano quando il cibo viene ingerito troppo rapidamente senza un adeguata masticazione. Occorre comunque molto più tempo del normale per ingerire il cibo, e alcuni alimenti, (a esempio la carne rossa), possono essere poco tollerati. Questi fenomeni sono soprattutto accentuati nei primi mesi e di solito si risolvono gradualmente con il passare del tempo se il paziente segue le regole alimentari necessarie dopo l intervento (pasti di piccolo volume con alimenti ingeriti lentamente a piccoli pezzi, valida masticazione, bevande assunte preferibilmente lontano dai pasti). È fondamentale sapere che il risultato (calo ponderale e mantenimento del peso perduto) è strettamente legato all apprendimento e al mantenimento a tempo indefinito delle nuove regole alimentari.. A - GASTROPLASTICA VERTICALE In modo schematico l'intervento di gastroplastica verticale è illustrato nel disegno allegato e consiste nella creazione di una piccola "tasca" gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio (neopiloro). Per dare un'idea del volume di questa tasca si può dire che essa e grande poco più di una siringa (15-20cc) e l'orifizio che la mette in comunicazione con il resto dello stomaco ha un diametro interno di circa 1 cm. La tasca gastrica viene costruita utilizzando delle suturatrici meccaniche; lo sbocco della tasca nello stomaco sottostante viene rinforzato con una piccola benderella di materiale sintetico. Si possono realizzare due tipi di gastroplastica che si differenziano in base al rapporto della tasca gastrica con il restante stomaco: 13

14 Gastroplastica verticale secondo Mason La tasca gastrica è separata dal restante stomaco con una cucitura. (Figura n.3) Gastroplastica verticale secondo MacLean La suturatrice meccanica agisce cucendo e tagliando nello stesso tempo. In questo modo la tasca gastrica rimane separata dal rimanente stomaco. La separazione della tasca è utile per evitare il rischio di un cedimento delle suture con la conseguente creazione di ampia comunicazione tra la tasca e lo stomaco principale, con perdita dell'efficacia dell intervento stesso. (figura n.4) Principali Complicanze Nel corso dei mesi e anni successivi all intervento si possono verificare le seguenti complicanze: La benderella posizionata sul neopiloro può determinare una cicatrice e restringere il passaggio (stenosi) provocando vomito non risolvibile con cure mediche. La stenosi può essere corretta o con le dilatazioni endoscopiche o con un nuovo intervento chirurgico. La benderella posizionata sul neopiloro può causare una erosione della parete dello stomaco e penetrare all'interno. Solo raramente ciò comporta la necessità di un intervento (endoscopico o chirurgico), poiché nella maggioranza dei casi la benderella transita l intestino e viene eliminata con le feci. Si può creare un passaggio diretto tra la tasca gastrica e il restante stomaco (fistola gastro-gastrica), che comporta la perdita di efficacia dell intervento. Questa complicanza può insorgere nella gastroplastica secondo Mason. Per correggerla occorre un nuovo intervento chirurgico. Gli eccessi alimentari, provocando continui aumenti di pressione all interno della tasca gastrica, possono provocarne la dilatazione. Ne consegue la capacità di introdurre progressivamente più cibo, e quindi un arresto del dimagrimento o un recupero di peso. La correzione della dilatazione richiede un nuovo intervento chirurgico. Si possono verificare episodi di reflusso gastro-esofageo, fino a alla vera e propria malattia da reflusso, la cui grave conseguenza è l esofagite. Risultati sul peso corporeo Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 50-60% dell eccesso di peso pre-operatorio, ma con ampia variabilità da caso a caso, soprattutto nel mantenimento del peso a lungo termine. 14

15 Fig. 3: Gastroplastica verticale secondo Mason 15

16 Fig. 4: Gastroplastica verticale secondo Mac Lean 16

17 B. BENDAGGIO GASTRICO Il bendaggio gastrico attualmente più utilizzato è il Bendaggio Gastrico Regolabile, solitamente posizionato con tecnica laparoscopica. Questo intervento non comporta asportazione o sezione di organi ed è anatomicamente e funzionalmente reversibile. In modo schematico l'intervento consiste anch esso nella creazione di una piccola tasca gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio. Il volume della tasca gastrica e il diametro dell orifizio di svuotamento, sono come quelli della gastroplastica verticale. La tasca gastrica è ottenuta circondando la parte superiore dello stomaco con un anello di silicone collegato per mezzo di un tubicino a un piccolo serbatoio posizionato sotto la pelle della parete addominale. Il serbatoio non è visibile e palpabile dall'esterno se non eventualmente dopo il dimagrimento. L'anello di silicone ha la particolarità di poter essere gonfiato o sgonfiato dal medico semplicemente aggiungendo o togliendo liquido nel serbatoio che viene punto attraverso la cute, modificando così il diametro dell orifizio di svuotamento. Principali Complicanze a distanza Nel corso dei mesi e anni successivi all intervento si possono verificare: Dilatazione della tasca gastrica, con lo stesso meccanismo e le stesse conseguenze descritte per la gastroplastica. La dilatazione può essere risolta con la regolazione del bendaggio o con un nuovo intervento chirurgico. Ernia della tasca gastrica, che può causare frequenti o continui episodi di vomito. Questa complicanza può essere risolta solo con un nuovo intervento chirurgico. Restringimento cicatriziale (stenosi) della zona dove è stato posizionato il bendaggio, che provoca vomito non risolvibile con cure mediche. La stenosi può essere corretta con un nuovo intervento chirurgico. Progressiva erosione della parete dello stomaco da parte del bendaggio che può causare la sua penetrazione all interno dello stomaco stesso. Questa complicanza richiede la rimozione del bendaggio, eccezionalmente mediante endoscopia, ma di regola mediante nuovo intervento chirurgico. Infezione del serbatoio posizionato sotto la pelle che può essere risolta con terapia medica conservativa o con la sostituzione o asportazione del serbatoio. Se l infezione si è propagata sino al bendaggio può essere necessaria la rimozione del bendaggio. Rottura del tubicino di connessione tra bendaggio e serbatoio che può richiedere un nuovo intervento. Si possono verificare episodi di reflusso gastro-esofageo, fino a alla vera e propria malattia da reflusso, la cui grave conseguenza è l esofagite. Risultati sul peso corporeo Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 40-50% dell eccesso di peso pre-operatorio, ma con ampia variabilità da caso a caso, soprattutto nel mantenimento del peso a lungo termine. 17

18 Fig. 5: Bendaggio Gastrico Regolabile 18

19 2.BY-PASS GASTRICO L intervento consiste nella creazione di una piccola tasca gastrica che non comunica con il resto dello stomaco, ma viene direttamente collegata all intestino tenue a distanza variabile dal duodeno. Per dare un'idea del volume della questa tasca si può dire che è poco più grande di quello di una siringa (25-30 cc). Il tratto di intestino che rimane così escluso dal transito degli alimenti, chiamato tratto biliopancreatico, viene a sua volta unito a distanza variabile dallo stomaco con il tratto alimentare a formare il tratto comune. Nel by-pass gastrico la maggior parte dello stomaco ed il duodeno vengono dunque esclusi completamente dal transito degli alimenti. L intervento non determina l asportazione di alcuna parte dell intestino o dello stomaco. Dopo questo intervento lo stomaco, il duodeno e le vie biliari non sono più esplorabili con le metodiche tradizionali. Meccanismo di azione per ottenere il calo di peso: Il by-pass gastrico determina un calo del peso corporeo con il meccanismo della riduzione della quantità di cibo introdotto. È sufficiente introdurre una piccola quantità di cibo per ottenere il senso di sazietà. Inoltre, l arrivo di cibo appena masticato in un tratto di intestino che non era abituato a riceverlo in questa forma, determina una riduzione dell appetito di grado variabile. Principali Complicanze Nel corso dei mesi ed anni successivi all intervento si possono verificare : Anemia da carenza di ferro e/o Vitamina B12 e/o acido folico. È legata principalmente alla esclusione dal transito del cibo della maggior parte dello stomaco e dell intero duodeno. Questa complicanza può essere prevenuta o corretta con la somministrazione per bocca o per via intramuscolare o endovenosa delle sostanze carenti. Osteoporosi da carenza di calcio, dovuta anch essa al fatto che il cibo non passa più nel duodeno, sede principale dell assorbimento del calcio. L introduzione del calcio avviene attraverso il cibo (soprattutto il formaggio), ma può essere necessaria un integrazione con compresse di calcio per bocca. Ulcera nel punto di unione dello stomaco con l intestino (ulcera anastomotica), che di solito si previene o corregge con terapia medica, ma può richiedere un nuovo intervento chirurgico in casi eccezionali. Intolleranza all assunzione di alcuni cibi, soprattutto i liquidi ad alta concentrazione di zuccheri, che si manifesta con sudorazione, senso di spossatezza e palpitazioni (dumping sindrome). Questa sintomatologia è transitoria e si corregge per solito facilmente con la posizione supina per pochi minuti. L intolleranza tende a scomparire con il tempo. Risultati sul peso corporeo Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 60-70% dell eccesso di peso pre-operatorio, ma con ampia variabilità da caso a caso, soprattutto nel mantenimento del peso a lungo termine. 19

20 Fig. 6: By-Pass Gastrico 20

21 3. INTERVENTI MALASSORBITIVI Appartengono a questa categoria i seguenti tipi di intervento: A. - DIVERSIONE BILIOPANCREATICA B. - BYPASS BILIOINTESTINALE A. DIVERSIONE BILIOPANCREATICA Può essere di vario tipo : 1- Diversione biliopancreatica con resezione gastrica distale secondo Scopinaro È l intervento malassorbitivo più utilizzato. Esso consiste in una resezione parziale dello stomaco fino a ottenere un volume residuo variabile di cc, e nell asportazione della colecisti allo scopo di prevenire la formazione di calcoli. L intervento non determina l asportazione di alcuna parte dell intestino. La ricostruzione gastrointestinale consiste nel congiungimento dello stomaco con un tratto di intestino tenue (ileo) precedentemente sezionato a metri, a seconda dei casi, dalla valvola ileo-cecale (tratto alimentare). Il tratto di intestino che rimane così escluso dal transito degli alimenti (tratto biliopancreatico), viene a sua volta unito con il tratto alimentare a 50 cm dalla valvola ileo-cecale, formandosi così il tratto comune 2- Diversione biliopancreatica con resezione gastrica verticale (duodenal switch) L intervento differisce dal precedente in quanto la resezione dello stomaco è verticale, risparmia il piloro e i primi centimetri del duodeno, i quali vengono utilizzati per la ricostruzione della continuità gastrointestinale. 3 - Diversione biliopancreatica con conservazione dello stomaco L intervento differisce dal precedente in quanto lo stomaco viene lasciato intatto. Una variante di questo intervento prevede l apposizione di una benderella intorno alla stomaco (bendaggio gastrico temporaneo). L anello è costituito da materiale riassorbibile che si dissolve nell arco di circa sei mesi. Meccanismo di azione per ottenere il calo di peso: L intervento ha l obiettivo di far diminuire il peso corporeo mediante una temporanea (alcuni mesi) riduzione postoperatoria dell introito di cibo e una permanente riduzione dell assorbimento intestinale dei grassi e degli amidi. L intervento non modifica l assorbimento degli zuccheri semplici (cibi dolci in genere: zucchero, frutta, dolci, bibite zuccherate), del latte e dell alcol. L uso di tali alimenti può influire negativamente sulla riduzione di peso o causare una recupero dei chili perduti, ma può al contrario servire per arrestare una eventuale perdita di peso eccessiva. Un caso a sé è rappresentato dall alcol, il cui assorbimento intestinale è più rapido dopo l intervento. Questo potenzia l effetto farmacologico dell alcol, il cui uso deve essere dunque attentamente controllato. L intervento determina un cambiamento di alcune funzioni fisiologiche: Le feci e le flatulenze, molto maleodoranti, sono aumentate nella quantità in rapporto alla quantità di cibo ingerito. Tale fenomeno può essere moderato con misure dietetiche o farmacologiche, e tende comunque a ridursi con gli anni. Le evacuazioni quotidiane sono mediamente 2-3, con feci di consistenza normale (da cremosa a solida in rapporto soprattutto all introito di liquidi e al tempo trascorso dall intervento). L eccessiva produzione di gas può provocale talora senso di tensione addominale. Raramente può avere cattivo odore dell alito. 21

22 Principali Complicanze Nel corso dei mesi ed anni successivi all intervento si possono verificare le seguenti complicanze: Malnutrizione proteica dovuta ad insufficiente assunzione o assorbimento delle proteine, complicanza rara ma grave che necessita di trattamento medico e talora di nutrizione per via venosa anche in regime di ricovero ospedaliero. È per solito un singolo episodio precoce, ma ne esiste una forma recidivante che può richiedere, per essere risolta, una revisione chirurgica dell intervento. Anemia da carenza di ferro e/o Vitamina B12 e/o acido folico. È legata principalmente alla esclusione dal transito del cibo della maggior parte dello stomaco e dell intero duodeno. Questa complicanza può essere prevenuta o corretta con la somministrazione per bocca o per via intramuscolare o endovenosa delle sostanze carenti. Osteoporosi da carenza di calcio, dovuta anch essa al fatto che il cibo non passa più nel duodeno, sede principale dell assorbimento del calcio, ed eventualmente anche a carenza di vitamina D. L introduzione del calcio avviene attraverso il cibo (soprattutto il formaggio), ma può essere necessaria un integrazione con compresse di calcio per bocca. La vitamina D, ove necessario, deve invece essere somministrata per via intramuscolare o endovenosa. Carenza delle altre vitamine che si assorbono insieme ai grassi (liposolubili), in particolare la Vitamina A. Ulcera nel punto di unione dello stomaco con l intestino (ulcera anastomotica), che di solito si previene o corregge con terapia medica, ma può richiedere un nuovo intervento chirurgico in casi eccezionali. Episodi di diarrea che eccezionalmente può essere costante e richiedere una revisione chirurgica. Sia pur raramente, malattie della regione anale, come emorroidi, ragadi, ascessi e fistole peri anali. Risultati sul peso corporeo Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del 65-75% dell eccesso di peso pre-operatorio, con variabilità da caso a caso. È importante ricordare che, a differenza di tutti gli interventi precedenti, la perdita del peso e il mantenimento di esso a tempo indefinito si ottengono in condizioni di dieta completamente libera (con l eccezione degli zuccheri semplici). Risultati metabolici La diversione biliopancreatica, per mezzo di azioni specifiche indipendenti dal meccanismo di riduzione del peso,provoca la riduzione della colesterolemia al di sotto dei 200 mg/dl anche in caso di ipercolesterolemia grave. Tale effetto è mantenuto indefinitamente, senza farmaci e a dieta completa libera. Altre azioni specifiche dell intervento provocano la normalizzazione della glicemia anche in caso di diabete grave. Anche tale effetto è mantenuto indefinitamente, senza farmaci e a dieta libera. Tuttavia, in una piccola percentuale di casi, è stata osservata a distanza di anni recidiva del diabete, sia pure in forma leggera. 22

23 Fig. 7:Diversione Biliopancreatica secondo Scopinaro: a) classica b) metà e metà 23

24 Fig. 8: Diversione Biliopancratica con Gastroresezione Verticale (duodenal switch) 24

25 Fig. 9: Diversione Biliopancratica con conservazione dello stomaco 25

26 B. BYPASS BILIO INTESTINALE L intervento consiste nel congiungere i primi cm di digiuno, con gli ultimi centimetri di ileo. La parte dell intestino che rimane esclusa dal transito del cibo viene congiunta con la colecisti. In questo modo parte della bile prodotta dal fegato transita in questa parte dell intestino, che altrimenti rimarrebbe completamente cieco. L intervento non determina l asportazione dello stomaco né di alcuna parte dell intestino. Meccanismo di azione per ottenere il calo di peso: L intervento persegue l obiettivo di far calare il peso corporeo mediante una diminuzione della lunghezza di intestino tenue attraverso la quale il cibo può essere digerito ed assorbito. Per via riflessa può aversi anche una riduzione dell appetito. L intervento determina un cambiamento di alcune funzioni fisiologiche: La diarrea costituisce il principale cambiamento. Nei primi 6 mesi dall intervento essa può avere una frequenza di scariche liquide al giorno. Dopo un anno, di solito, il numero delle scariche si riduce a 2-3 al giorno con feci più o meno formate. L emissione di feci molto acide può determinare infiammazione del retto e dell ano di varia gravità (ragadi, fistole, ascessi perianali). In genere si ha un netto miglioramento in 3-6 mesi. Principali Complicanze Nel corso dei mesi ed anni successivi all intervento si possono verificare: Persistenza di una diarrea grave soprattutto per intemperanza alimentare (cibi particolarmente caldi o freddi e ricchi di zuccheri). Carenza di sali minerali e vitamine, soprattutto se non si seguono le prescrizioni mediche per la profilassi di queste carenze. La malnutrizione proteica dovuta ad insufficiente assunzione o assorbimento delle proteine, è una complicanza rara ma grave che necessita di trattamento medico e talora di nutrizione per via venosa anche in regime di ricovero ospedaliero. È per solito un singolo episodio precoce, ma ne esiste una forma recidivante che può richiedere per essere risolta, un revisione chirurgica dell intervento. Calcolosi renale per calcoli di ossalato. Alterazioni della funzionalità epatica in genere, per alimentazione incongrua, particolarmente ricca in carboidrati e grassi e povera in proteine, e/o per l assunzione di alcolici. In casi eccezionali si possono riscontrare lesioni di tipo cirrotico. Risultati sul peso corporeo Con questo intervento si ottiene mediamente una riduzione del dell eccesso di peso pre-operatorio, ma con ampia variabilità da caso a caso. 26

27 Fig. 10: By-Pass bilio intestinale 27

28 QUESTIONARIO DI VERIFICA ALLEGATO AL CONSENSO INFORMATO S.I.C.OB. (rispondere vero o falso) 1) La diarrea è una possibile complicazione della gastroplastica verticale. 2) Il bendaggio gastrico regolabile determina la perdita di peso riducendo l assorbimento intestinale. 3) Dopo diversione biliopancreatica il recupero del peso perduto non è possibile. 4) Gli interventi di restrizione gastrica garantiscono la normalizzazione della colesterolemia. 5) L embolia polmonare è una complicazione possibile dopo tutti gli interventi per la chirurgia dell obesità. 6) Il bypass biliointestinale comporta l asportazione della colecisti. 7) La diversione biliopancreatica è l intervento più efficace per la perdita di peso. 8) La principale finalità della chirurgia dell obesità è quella estetica. 9) La calcolosi renale è una possibile complicazione della gastroplastica verticale. 10) Conservare il contatto con il centro ove si è stati operati o con altro centro da esso consigliato dà le maggiori probabilità di ottenere i migliori risultati con il minor rischio di complicazioni. 11) Esistono interventi per l obesità che non comportano rischio di occlusione intestinale. 12) Dopo bendaggio gastrico regolabile la dieta è completamente libera. 13) L anemia dopo diversione biliopancreatica è dovuta a mancanza di calcio. 14) L obesità espone il soggetto che si sottopone a un intervento chirurgico a un rischio per la vita maggiore di quello dei soggetti di peso normale. 15) Il bendaggio gastrico regolabile non comporta alterazioni della normale continuità gastrointestinale. 28

29 16) La diversione biliopancreatica prevede l asportazione della colecisti se questa non è gia stata rimossa precedentemente. 17) La malnutrizione proteica è la principale complicazione degli interventi di restrizione gastrica. 18) Trascorsi tre anni dopo un intervento di chirurgia dell obesità non è più necessario rivolgersi a centri specializzati per eventuali problemi. 19) La perdita di peso e il mantenimento del peso raggiunto dopo interventi di restrizione gastrica dipendono dalla capacità del paziente operato di ridurre l introito di calorie e mantenere tale riduzione per tutta la vita. 20) Dopo diversione biliopancreatica il mantenimento del peso raggiunto è comunque garantito indipendentemente da cosa e quanto si mangia. 21) La diarrea persistente è una possibile complicazione del bypass biliointestinale. 22) Gli interventi di malassorbimento non richiedono collaborazione da parte del paziente per ottenere buoni risultati con scarso rischio di complicazioni. 23) Alcuni interventi per la chirurgia dell obesità non sono anatomicamente reversibili, ma tutti lo sono nel senso del totale recupero della capacità di mangiare e assorbire il cibo. 24) Nessun intervento per la chirurgia dell obesità può garantire il risultato. 25) Trascorso un certo numero di anni dopo gli interventi di restrizione gastrica le complicazioni non sono più possibili. 26) Tutti gli interventi per la chirurgia dell obesità possono richiedere integrazioni vitaminiche e minerali. 27) Gli interventi di restrizione gastrica possono avere complicazioni che riguardano l esofago. 28) Gli interventi di malassorbimento possono avere complicazioni che riguardano l esofago. 29) Esistono interventi di chirurgia dell obesità per i quali il chirurgo può garantire l esecuzione in laparoscopia. 30) Ogni intervento per la chirurgia dell obesità può richiedere un nuovo intervento per correggere una complicazione. 29

30 PARTE 3 a S.I.C.OB. Società Italiana di Chirurgia dell Obesità CONSENSO INFORMATO per INTERVENTO DI CHIRURGIA DELL OBESITÀ Io Sottoscritto/a nato/a a il residente in n Città essendo affetto/a da obesità e non avendo conseguito risultati con le terapie conservative convenzionali, consento a sottopormi a intervento chirurgico specifico per la mia condizione. Sono consapevole che tale intervento chirurgico ha motivazioni di carattere medico e non estetico, e che lo scopo della chirurgia dell obesità è quello di trattare e prevenire le complicanze legate all obesità e non quello di ottenere un peso corporeo ideale. La mia richiesta e il mio consenso a sottopormi a intervento chirurgico sono anche motivati da una necessità personale e non più rinviabile di voler ridurre il mio eccesso di peso, in quanto la mia condizione di obeso interferisce in modo fortemente negativo sulla mia qualità di vita. Il mio peso abituale è di kg Il mio Indice di Massa Corporea (BMI, peso in kg/quadrato dell altezza in metri) di. Dichiaro di essere stato/a informato/a, in un precedente colloquio e per mezzo del presente materiale informativo scritto, sugli interventi che vengono attualmente utilizzati per il trattamento dell obesità, sulle complicanze post- operatorie immediate e a distanza e sui vantaggi e svantaggi che ciascuno presenta. In particolare sono stato informato/a sui seguenti tipi di intervento descritti in questo fascicolo : 1-Gastroplastica verticale secondo Mason. 2-Gastroplastica verticale secondo MacLean. 3- Bendaggio gastrico regolabile. 4-Bypass Gastrico. 5-Diversione biliopancreatica con resezione gastrica distale secondo Scopinaro. 6-Diversione biliopancreatica con gastroresezione parietale (duodenal switch). 7-Diversione biliopancreatica con conservazione dello stomaco. 8-Bypass biliointestinale 30

31 Il chirurgo che mi ha informato non esegue tutti gli interventi summenzionati. Egli si è offerto, nel caso in cui l intervento più adatto alle mie caratteristiche fosse risultato uno di quelli che egli non esegue, di indirizzarmi a un collega di sua fiducia. Dopo avere valutato in modo consapevole i potenziali vantaggi e svantaggi sia immediati sia futuri che ciascun intervento presenta, ACCETTO di essere sottoposto/a all intervento chirurgico di: Dichiaro di essere al corrente dei possibili rischi generici connessi a qualsiasi trattamento chirurgico e dei rischi specifici connessi all intervento cui ho scelto di essere sottoposto/a. Sono consapevole che per ottenere i maggiori vantaggi con il minor rischio di complicanze sono necessari periodici controlli clinici che effettuerò presso il centro in cui mi sono operato/a o presso altro centro da questo indicato. Sono consapevole che talora i risultati possono non essere conformi alle aspettative e il risultato finale può essere compromesso dalle complicanze che possono sopraggiungere. Tutte le informazioni contenute in questo fascicolo di n. 12 pagine, tutte le ulteriori informazioni riguardanti l'intervento, il decorso postoperatorio a breve e lungo termine e i relativi rischi e benefici fornitemi, e tutte le risposte alle domande da me formulate, sono risultate per me comprensibili ed esaurienti. Il soggetto informato: Firma Confermo di aver spiegato le caratteristiche, gli scopi, i vantaggi e i rischi dell'intervento che effettuerò e degli interventi alternativi. Il soggetto informato ha dimostrato di avere compreso le informazioni fornitegli/le rispondendo correttamente al questionario alla pagina 8 del presente fascicolo. Il chirurgo operatore: Firma Data 31