HEALTH MANAGEMENT ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO FIRENZE

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1 1 OGGETTO MENSA, TURNI DI GUARDIA E TURNI DI SERVIZIO QUESITO (posto in data 13 febbraio 2010) Al momento attuale l'azienda ha disposto che tutti i Dirigenti Medici che effettuano servizio di guardia diurno (h12) non devono accedere alla mensa, ma verrà loro corrisposto un buono pasto pari a 4,65. La prima domanda è: in un'azienda che dispone di una mensa attiva, è lecita la soluzione del buono pasto? Questa iniziativa rientra in realtà in un quadro di riordino generale delle regole che disciplinano l'accesso a mensa da parte dei dipendenti, e che prevede l'effettivo storno del tempo impiegato per mangiare (tramite passaggio del badge all'entrata e all'uscita dalla mensa) e l attribuzione di un costo per il pasto. Questa regola, che trovo personalmente più che giusta, è facilmente applicabile in un contesto amministrativo o ambulatoriale, ma è di applicazione quasi impossibile in un contesto di guardia attiva. La guardia infatti non può essere interrotta, che io sappia, e prevede un cambio a vista. Ma, suppongo, non si può neanche pretendere che un lavoro usurante e di lunga durata, che comporta una notevole quota di responsabilità diretta sul paziente, debba essere fatto a digiuno (la giurisprudenza tiene conto della fisiologia?). Ancora più inquietante è l'impatto di queste disposizioni nel contesto della sala operatoria: se da un lato è vero che, essendo un'attività programmabile, è teoricamente possibile un'interruzione per andare a mangiare, in realtà, e specialmente in una situazione di carenza cronica di personale in organico, questo rappresenta l'eccezione. I turni di sala operatoria sono di 10 ore, con nessun cambio e con elevata possibilità di superare i tempi previsti. In materia di orario di lavoro l'ultima disposizione dell'azienda è l'automatica decurtazione di trenta minuti dall'orario giornaliero, qualora l'orario stesso superi le otto ore,

2 2 anche senza l'interruzione per la pausa pranzo. Le eccezioni (cioè quello che succede tutti i giorni agli Anestesisti della sala operatoria) vanno comunicate mese per mese all'ufficio presenze. Questo rappresenta, a mio modesto parere, un lavoro in più, che era possibilmente e prevedibilmente evitabile, perché le condizioni di lavoro tipiche della sala operatoria dovrebbero essere già ben note all'azienda. Su queste tematiche sono state condotte trattative con l'azienda svolte con rappresentanti sindacali che non hanno minimamente interpellato la base, e gli interlocutori sono poco disposti al dialogo, sia da parte aziendale che sindacale. RISPOSTA (inviata in data 28 febbraio 2010) L accesso alla mensa risulta inibito durante i turni di guardia in applicazione del comma 3 dell articolo 24 del CCNL 10 febbraio 2004, integrativo del CCNL 1998_2001, che disciplina il diritto di mensa ( Il pasto va consumato al di fuori dell orario di lavoro ). La messa a disposizione di un buono pasto si configura di fatto come una sorta di rimborso dei costi che il dirigente potrebbe dover sostenere per dotarsi di un ristoro che gli consenta di mantenere vigile l attenzione durante il turno di guardia. Questo è quanto si evince dalla lettura del citato articolo 24, articolo peraltro molto scarno, che fissa soltanto principi di carattere molto generale, fermo restando che le modalità di fruizione di questo diritto devono essere disciplinate con un regolamento adottato dall azienda e previa concertazione con le organizzazioni sindacali (come esplicitamente previsto dallo stesso comma 3). A titolo esemplificativo degli spazi di specifica e puntuale definizione normativa che sono possibili in sede aziendale si riporta qui di seguito l articolo 17 del contratto collettivo integrativo sottoscritto dall azienda ospedaliera Forlanini in applicazione del CCNL 2006_2009.

3 3 CCIA 2006_2009 AO FORLANINI Articolo 17 Diritto alla mensa 1. Ai sensi del combinato disposto degli articolo 8 e 17 del decreto legislativo n. 66/2003 al dirigente medico deve essere assicurata la possibilità di fruire di adeguate pause per il recupero psico-fisico, attese le peculiarità proprie dell attività svolta. Il direttore della struttura alla quale il dirigente afferisce dovrà assicurare il rispetto delle richiamate disposizioni. 2. Hanno diritto alla mensa tutti i dirigenti nei giorni di effettiva presenza al lavoro, in relazione alla particolare articolazione dell orario medesimo. 3. Il medico di guardia notturno e di turno festivo di 12 ore, non potendo assentarsi dal proprio servizio deve ricevere il pasto presso la sede del servizio stesso. 4. Il pasto, fatta eccezione per i turni di guardia notturni e festivi, è da consumarsi al di fuori dell orario di lavoro e nel rispetto delle articolazioni orarie delle strutture operative di assegnazione, secondo modalità concordate in Azienda con l istituto della concertazione. In tal senso si richiama il regolamento aziendale che disciplina l accesso alla mensa e le modalità di fruizione del servizio. In particolare si conferma che l accesso alla mensa aziendale con modalità elettronica, comporta automaticamente la decurtazione di 30 minuti di orario di servizio. Nel quesito posto si rilevano peraltro due elementi che meritano una attenta riflessione. Il primo concerne il fatto che si parli di servizio di guardia diurno. Secondo la normativa vigente il servizio di guardia deve essere svolto esclusivamente nelle ore notturne e nei giorni festivi, come disposto dall articolo 16 del CCNL 2002_2005 che disciplina questo istituto.

4 4 Il secondo concerne il fatto che si parli di turni di sala operatoria di 10 ore, con nessun cambio e con elevata possibilità di superare i tempi previsti. Una situazione del genere non è solo contraria al buon senso, ma anche alla normativa vigente in materia di orario di lavoro e turni di servizio, ed espone medico e paziente a rischi del tutto evidenti, che devono essere denunciati con forza dalle organizzazioni sindacali (presidiare il rispetto delle norme e la corretta e razionale organizzazione del lavoro è loro precipuo compito) a tutti coloro che hanno responsabilità della gestione aziendale in primis la direzione sanitaria, che ha per legge la responsabilità della gestione dei servizi per quanto attiene gli aspetti sanitari, ed in particolare il governo clinico ed il rischio clinico (Il direttore sanitario dirige i servizi sanitari ai fini organizzativi ed igienico-sanitari e fornisce parere obbligatorio al direttore generale sugli atti relativi alle materie di competenza decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, articolo 3, comma 7). L organizzazione dei turni di servizio è materia che deve essere disciplinata dall azienda con regolamento adottato previa concertazione con le organizzazioni sindacali, come specificamente indicato dall articolo 6 lettera B) del CCNL 2002_2005. L esigenza di regolamentare gli orari di servizio e di farlo d intesa con le organizzazioni sindacali aziendali trova riscontro nelle norme che disciplinano il rapporto di lavoro praticamente da sempre. L articolo 6 del DPR 348/1983 (il primo contratto nazionale di lavoro del personale delle unità sanitarie locali, ancora pubblicistico, adottato con decreto del Presidente della repubblica 25 giugno 1983), che disciplina i turni di servizio e l organizzazione del lavoro affermava che Gli orari e i turni di lavoro devono essere stabiliti ai sensi dell'articolo 32 del decreto del Presidente della Repubblica 761/1979 tenendo conto della necessità di una razionale ed economica distribuzione del personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali. Il citato articolo 32 del decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761 (Stato giuridico del personale delle unità sanitarie locali) disponeva al riguardo che: Gli orari e turni di lavoro devono essere stabiliti tenendo conto delle necessità di una razionale ed economica utilizzazione e distribuzione del personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate.

5 5 Si parla genericamente di razionale ed economica utilizzazione e distribuzione del personale definita sulla base di criteri generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate per lasciare alle diverse realtà operative lo spazio per individuare le soluzioni più consone con le specificità del contesto, nel rispetto di criteri generali che devono essere oggetto di un atto regolamentare adottato pervia intesa con le organizzazioni sindacali. Turni di sala operatoria di 10 o più ore sono inaccettabili prima di tutto perché espongono il paziente ad un rischio oggettivo, oltre ad essere contrari a norme specifiche che in materia di orari di servizio sono state fissate dal decreto legislativo 8 aprile2003, n.66. L articolo 8 del citato decreto dispone infatti che 1. Qualora l'orario di lavoro giornaliero ecceda il limite di sei ore il lavoratore deve beneficiare di un intervallo per pausa, le cui modalità e la cui durata sono stabilite dai contratti collettivi di lavoro, ai fini del recupero delle energie psico-fisiche e della eventuale consumazione del pasto anche al fine di attenuare il lavoro monotono e ripetitivo. 2. Nelle ipotesi di cui al comma 1, in difetto di disciplina collettiva che preveda un intervallo a qualsivoglia titolo attribuito, al lavoratore deve essere concessa una pausa, anche sul posto di lavoro, tra l'inizio e la fine di ogni periodo giornaliero di lavoro, di durata non inferiore a dieci minuti e la cui collocazione deve tener conto delle esigenze tecniche del processo lavorativo. L articolo 17 dello stesso decreto 66 prevede peraltro la possibilità di derogare dalla norma citata quando si tratti di servizi relativi all accettazione, al trattamento e alle cure prestate da ospedali precisando comunque che la deroga deve essere disciplinata dalla contrattazione collettiva mediante contratti collettivi stipulati a livello nazionale con le organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative. o con un decreto adottato dal Ministro del lavoro e delle politiche sociali o, per i dipendenti pubblici, dal Ministro della funzione pubblica.

6 6 RIFERIMENTI NORMATIVI CCNL 10 febbraio 2004 integrativo del CCNL 1998_2001 Articolo 24 Mensa 1. Le aziende, in relazione al proprio assetto organizzativo e compatibilmente con le risorse disponibili, possono istituire mense di servizio o, in alternativa, garantire l esercizio del diritto di mensa con modalità sostitutive. 2. Hanno diritto alla mensa tutti i dirigenti, ivi compresi quelli che prestano la propria attività in posizione di comando, nei giorni di effettiva presenza al lavoro, in relazione alla particolare articolazione dell orario di lavoro. 3. Il pasto va consumato al di fuori dell orario di lavoro e nel rispetto delle articolazioni orarie delle strutture ed unità operative di assegnazione, concordate in azienda, previa concertazione con le organizzazioni sindacali. 4. Il costo del pasto, determinato in sostituzione del servizio mensa, a carico dell azienda non può superare complessivamente l importo di (pari a 5,16). Il dirigente è tenuto a contribuire in ogni caso nella misura fissa di (pari a 1,03) per ogni pasto. Il pasto non è monetizzabile.

7 7 CCNL 2002_2005 ARTICOLO 16 Servizio di guardia 1. Nelle ore notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale e le urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto, di quelli territoriali, sono assicurate, secondo le procedure definite con regolamento di organizzazione adottato dall azienda previa concertazione con le organizzazioni sindacali, mediante: a) il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente integrato, ove necessario da altri servizi di guardia o di pronta disponibilità; b) la guardia medica di unità operativa o tra unità operative appartenenti ad aree funzionali omogenee e dei servizi speciali di diagnosi e cura; c) la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto. 2. Il servizio di guardia medica è svolto all'interno del normale orario di lavoro. Le guardie espletate fuori dell'orario di lavoro possono essere assicurate con il ricorso al lavoro straordinario alla cui corresponsione si provvede con il fondo per il trattamento accessorio legato alle condizioni di lavoro ovvero con recupero orario. 3. Il servizio di guardia è assicurato da tutti i dirigenti esclusi quelli di struttura complessa. 4. Ferma restando la facoltà delle Regioni di emanare specifiche linee di indirizzo in materia di organizzazione dei piani per le emergenze le parti, a titolo esemplificativo, rinviano all'allegato n. 2 per quanto attiene le tipologie assistenziali minime nelle quali dovrebbe essere prevista la guardia medica di unità operativa.

8 8 ALLEGATO 2 In riferimento all'articolo 16, in attesa dei criteri generali da emanarsi a cura delle singole Regioni per la razionalizzazione ed ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale ed urgenza emergenza, le parti si danno atto che la guardia medica di Unità operativa dovrebbe essere prevista almeno nelle seguenti tipologie assistenziali: ostetricia, pediatria con neonatologia; unità di terapie intensive e semi intensive (rianimatorie, cardiologiche, respiratorie, metaboliche); attività di alta specialità di cui al decreto del Ministero della Salute del 29 gennaio Tale previsione riguarda anche le specialità di anestesia, laboratorio analisi e radiodiagnostica negli ospedali sede di dipartimento di urgenza ed emergenza di primo e secondo livello. Il servizio di guardia istituito per aree funzionali omogenee può essere previsto solo per aree che insistono sulla stessa sede. Il servizio di guardia notturno e quello festivo devono essere distribuiti in turni uniformi fra tutti i componenti l'equipe.

9 9 CCNL 2006_2009 ARTICOLO 7 Disposizioni particolari in materia di riposo giornaliero 1. Nel rispetto dei principi generali di sicurezza e salute dei dirigenti e al fine di preservare la continuità assistenziale, le aziende definiscono, in sede di contrattazione integrativa modalità di riposo nelle venti quattro ore, atte a garantire idonee condizioni di lavoro ed il pieno recupero delle energie psicofisiche dei dirigenti, nonché prevenire il rischio clinico. 2. In tale ambito, al fine di conformare l impegno di servizio al ruolo e alla funzione dirigenziale, la contrattazione dovrà prevedere, in particolare, dopo l effettuazione del servizio di guardia notturna o della turnazione notturna, la fruizione immediata, in ambito diurno, di un adeguato periodo di riposo obbligatorio e continuativo, in misura tale da garantire l effettiva interruzione tra la fine della prestazione lavorativa e l inizio di quella successiva. 3. Le misure previste dai commi precedenti garantiscono ai dirigenti una protezione appropriata evitando che, a causa della stanchezza, della fatica o di altri fattori, sia ridotta l efficienza della prestazione professionale, aumentando il rischio di causare lesioni agli utenti o a loro stessi, ad altri lavoratori o di danneggiare la loro salute, a breve o a lungo termine. 4. La contrattazione si svolge nel rispetto della normativa vigente, tenuto conto delle linee di indirizzo emanate dalle Regioni ai sensi dell articolo 5, lettera k del presente CCNL.

10 10 INDICAZIONI OPERATIVE L indicazione generale che emerge dalla lettura delle norme che disciplinano orario di lavoro e turni di servizio è che le leggi e i contratti nazionali fissano principi generali, lasciando alla contrattazione integrativa aziendale la definizione di regolamenti che definiscano aspetti di dettaglio in modo coerente con le peculiarità delle singole aziende, sempre nel rispetto del principio generale della razionalità ed economicità. Un esempio recente ed emblematico di questa modalità di rinvio alla contrattazione integrativa aziendale è quello relativo al riposo giornaliero secondo quanto disposto dal comma 1 dell articolo 7 del CCNL 2006_2008, articolo 7 (che non a caso è inserito nel capo II Protezione e tutela dei dirigenti e degli utenti ) La questione di merito che avrebbe dovuto essere disciplinata dal contratto collettivo nazionale e che è stata rinviata alla contrattazione integrativa concerneva l inapplicabilità alla dirigenza medica della norma generale fissata dall articolo 7 del decreto legislativo 8 aprile 2003, n. 66, che in materia di riposo giornaliero dispone 1. Ferma restando la durata normale dell'orario settimanale, il lavoratore ha diritto a undici ore di riposo consecutivo ogni ventiquattro ore. Questa norma è stata dichiara non applicabile alla dirigenza medica dal decreto legge 25 giugno 2008, n. 112 (noto ormai come Decreto Brunetta, dal nome del Ministro che ha intrapreso una sorta di guerra santa contro il lassismo che a suo avviso imperversa nel pubblico impiego, introducendo tra l altro, nello stesso decreto, penalizzazioni pesanti per le assenze per malattia) laddove testual-mente dispone: Al personale delle aree dirigenziali degli Enti e delle Aziende del Servizio Sanitario Nazionale, in ragione della qualifica posseduta e delle necessità di conformare l'impegno di servizio al pieno esercizio della responsabilità propria dell'incarico dirigenziale affidato, non si applicano le disposizioni di cui agli articoli 4 e 7 del decreto legislativo 8 aprile 2003, n. 66. La contrattazione collettiva definisce le modalità atte a garantire ai dirigenti condizioni di lavoro che consentano una protezione appropriata ed il pieno recupero delle energie psico-fisiche. (decreto legge 25 giugno 2008, n. 112, articolo 41, comma 13)

11 11 La regolamentazione di questi aspetti era stata rimessa, dal decreto legge citato, alla contrattazione collettiva, e sarebbe stato auspicabile che su queste delicatissimi e importanti questioni fossero state definite norme puntuali e cogenti dal contratto collettivo nazionale che era, proprio nell estate 2008, in discussione tra l ARAN e le Organizzazioni Sindacali Nazionali. Il CCNL 2006_2009, sottoscritto in data 17 ottobre 2009, ha invece rinviato alla contrattazione collettiva integrativa la disciplina di questi aspetti non essendo stato possibile addivenire ad un intesa in quella sede, dando alle aziende ed alle organizzazioni sindacali delle stesse l opportunità di fissare regole coerenti con le specificità dei contesti. Si tratta di una opportunità che le organizzazioni sindacali avrebbero dovuto presidiare con tutta la determinazione possibile, coinvolgendo adeguatamente i medici che esse rappresentano, e facendo sì che si adottassero soluzioni coerenti con principi irrinunciabili che lo stesso decreto legislativo richiama (garantire ai dirigenti condizioni di lavoro che consentano una protezione appropriata ed il pieno recupero delle energie psico-fisiche) e che trovano compiuta esplicitazione nel comma 3 dell articolo 7 del CCNL 2006_2009, che ribadisce l esigenza che siano poste in essere misure idonee a garantire ai dirigenti una protezione appropriata evitando che, a causa della stanchezza, della fatica o di altri fattori, sia ridotta l efficienza della prestazione professionale, aumentando il rischio di causare lesioni agli utenti o a loro stessi, ad altri lavoratori o di danneggiare la loro salute, a breve o a lungo termine.