DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA

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1 1/11 Allegato A) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA Spett. le COMUNE DI AMALFI Piazza Municipio, A M A L F I (SA) Oggetto e importo dell appalto: Procedura ristretta per il servizio di custodia e mantenimento dei cani randagi catturati nel territorio del Comune di Amalfi - C.I.G. Z090C246BE Importo complessivo presunto dell appalto: ,37 I.V.A. c.p.l. esclusa Il sottoscritto nato il a residente a (Prov. ) via codice fiscale in qualità di dell impresa con sede legale in (Prov. ) via Cap. e ( indicare se diversa dalla sede legale) sede operativa in (Prov. ) via n. Cap. con codice fiscale n. con partita IVA n. tel fax in nome e per conto dell impresa che rappresenta, C H I E D E di partecipare alla procedura ristretta indicata in oggetto come (barrare l ipotesi che ricorre): impresa singola ;

2 2/11 ovvero capogruppo di un raggruppamento temporaneo di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese oppure da costituirsi fra le imprese ; ovvero mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese oppure da costituirsi fra le imprese ; A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici, D I C H I A R A 1. che la suddetta impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Agricoltura ed Artigianato di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero,indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione

3 3/11 data di iscrizione codice fiscale forma giuridica sede via n. cap. (Solo per le società) costituita con atto in data capitale sociale in, durata della società che i soci (nelle s.n.c. tutti i soci, nelle s.a.s. i soci accomandatari), i legali rappresentanti, ed altri soggetti muniti di poteri di rappresentanza, attualmente in carica sono: Nome e cognome Luogo e data di Nascita Residenza Carica ricoperta (solo per le imprese individuali) che titolare attuale: nome cognome luogo e data di nascita, residenza: (per tutte le imprese) che i direttori tecnici attualmente in carica sono: Nome e cognome Luogo e Data di Nascita Residenza Carica ricoperta 2. che l impresa non si trova in alcuna delle sottoelencate cause di esclusione dalle procedure di affidamento degli appalti di lavori pubblici previste dall art. 38 c. 1 del D.Lgs. 163/2006:

4 4/11 a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che, ai sensi dell art. 38, c. 1, lettera b), del D.Lgs. 163/2006 nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (*); c) che, ai sensi dell art. 38, c. 1, lettera c) del D. Lgs. n. 163/2006, nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del c.p.p., per i reati di cui al medesimo art. 38, comma 1, lettera c) né condanne per le quali abbia ottenuto il beneficio della non menzione (*); d) (in caso contrario) che le eventuali condanne riportate, comprese quelle per le quali abbia ottenuto il beneficio della non menzione sono le seguenti (indicare ruolo, imputazione e condanna): (*) e) (contrassegnare l ipotesi che ricorre) che, ai sensi dell art. 38, c. 1, lettera c) del D. Lgs. n. 163/2006, nel triennio antecedente la data di ricevimento della lettera di invito, non sono cessati dalla carica alcuno dei soggetti di cui al medesimo art. 38, c. 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006; che, ai sensi dell art. 38, c. 1, lettera c) del D. Lgs. n. 163/2006, in relazione a tutti i soggetti sotto elencati, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di ricevimento della lettera di invito non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del

5 5/11 c.p.p., per reati di cui al medesimo art. 38, c. 1, lett. c) ancorché sia stato concesso il beneficio della non menzione: Nome e cognome Luogo di Nascita Data di Nascita Carica ricoperta Cessato dalla carica il che, ai sensi dell art. 38, c. 1, lettera c) del D. Lgs. n. 163/2006, nei confronti dei sotto elencati soggetti: Nome e cognome Luogo di Nascita Data di Nascita Carica ricoperta Cessato dalla carica il è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p., per i reati di cui al medesimo art. 38, c. 1, lett. c), ancorché sia stato concesso il beneficio della non menzione, ma che l impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: ed allega la relativa documentazione a dimostrazione ; f) che l impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 ;

6 6/11 g) che l impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; h) che l impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dal Comune di Amalfi, né ha commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; i) che l impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l impresa è stabilita; j) che l impresa, nell anno antecedente la data di pubblicazione del ricevimento della presente lettera di invito, non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti richiesti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; k) che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui l impresa è stabilita; l) che riguardo agli obblighi di cui alla Legge 68/99, l impresa si trova nella seguente situazione: (contrassegnare l ipotesi che ricorre): di non essere assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, fatte salve nuove fasce stabilite dalla vigente normativa; dichiara di essere in regola con le norme di cui alla Legge 68/99 che disciplina il diritto al lavoro dei disabili, in quanto occupa più di 35 dipendenti oppure occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000, fatte salve nuove fasce stabilite dalla vigente normativa; m) che nei propri confronti e nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 08/06/2001, n. 231, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (*);

7 7/11 n) che nei propri confronti, ai sensi dell art. 40, c. 9 quater del D.Lgs. 163/2006, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all art. 7 c. 10 del medesimo decreto, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; o) che sia il dichiarante, sia i soggetti indicati art. 38 lettera b) del D.Lgs. 163/2006, non sono stati vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del c.p. aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13/05/1991 n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203 o, essendone stati vittima, non hanno omesso la denuncia dei fatti all Autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall art. 4, 1 c. della Legge 24 novembre 1981, n. 689; p) di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all art del c.c. con alcun soggetto e di aver formulato autonomamente l offerta; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di gara da parte di soggetti che si trovano, rispetto al dichiarante, in una delle situazioni di controllo di cui all art del c.c. e di aver formulato autonomamente l offerta; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di gara da parte dei seguenti soggetti: che si trovano, rispetto al dichiarante, in una delle situazioni di controllo di cui all art del c.c. e di aver formulato autonomamente l offerta; 3. (contrassegnare l ipotesi che ricorre) che la ditta rappresentata non si è avvalsa dei piani individuali di emersione (PIE) di cui all art. 1-bis, comma 14, Legge 383/2001 e ss.mm.ii.; che la ditta rappresentata si è avvalsa dei piani individuali di emersione (PIE) di cui alla legge 383/2001 e ss.mm.ii., dando atto però che gli stessi si sono conclusi;

8 8/11 4. di avere correttamente adempiuto all interno della propria azienda agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; 5. di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative c/o: - INAIL (sede di matr. n. ); - INPS (sede di matr. n. ); - CASSA EDILE (sede di matr. n. ) e di essere in regola con i relativi versamenti; 6. (segnare l ipotesi che ricorre) che l impresa applica il seguente CCNL: Edile industria Edile P.M.I. Edile cooperazione Edile artigianato Altro non edile che le dimensioni aziendali dell impresa sono: da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre 7. (segnare l ipotesi che ricorre) di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede) ; di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; 8. che l impresa non partecipa alla presente gara per sé e contemporaneamente sotto qualsiasi altra forma quale componente di altri soggetti concorrenti; 9. che alla presente gara non partecipano altre imprese aventi gli stessi titolari o gli stessi amministratori con poteri di rappresentanza;

9 9/ (nel caso di concorrente stabilito in altri stati aderenti alla U.E.) attesta di possedere i requisiti di ordine speciale previsti dal D.P.R. 34/2000 accertati, ai sensi dell art. 3, c. 7, del suddetto D.P.R. 34/2000 in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi; 11. ai sensi e per gli effetti dell art. 106 D.P.R. 207/2010 dichiara: a) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; b) di accettare, senza condizione, il Capitolato Speciale d Appalto, da restituire controfirmato; c) accettazione della seguente clausola risolutiva: alla formale comunicazione da parte di questo Ufficio dell intervenuto passaggio delle competenze inerenti le attività di raccolta, di spazzamento e di trasporto dei rifiuti e di smaltimento o recupero inerenti alla raccolta differenziata dai Comuni alle Province il contratto d appalto si intenderà automaticamente risolto; d) impegnarsi a consentire il conferimento dei rifiuti presso l impianto di propria gestione tutti i giorni della settimana, compresi il sabato e la domenica; e) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sull esecuzione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; f) di possedere seguenti requisiti tecnici: certificazioni ISO 9001 ed ISO ; g) di avere preso visione e di avere effettuato uno studio approfondito del capitolato; h) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione del servizio, rinunciando, fin d ora, a qualsiasi azione i) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito se non nei limiti delle disposizioni di cui all articolo 133 D.Lgs. 163/2006; 12. di impegnarsi ed accettare la consegna dei lavori in via d urgenza sotto riserva di legge anche in pendenza di stipulazione del contratto;

10 10/ che, ai sensi dell art. 118 del D.Lgs. 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni, in caso di aggiudicazione (segnare l ipotesi che ricorre e completare): non intende affidare in subappalto o concedere in cottimo alcuna lavorazione; intende affidare in subappalto o concedere in cottimo o deve affidare in subappalto o concedere in cottimo le seguenti lavorazioni: _ 14. (nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006 e successive modificazioni): di concorrere come consorzio per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato); per i quali opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari dell esecuzione dei lavori non saranno diversi da quelli indicati; 15. (nel caso di raggruppamento o consorzio o GEIE non ancora costituiti): che la propria quota di partecipazione al raggruppamento è pari al (indicare la percentuale di partecipazione al raggruppamento in caso di raggruppamento orizzontale) e che, in caso di aggiudicazione, si impegna a conferire mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo a con sede in la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo ai raggruppamenti o consorzi o GEIE: Capogruppo Mandanti 16. che il numero di fax al quale va inviata da parte dell Amministrazione ogni comunicazione relativa al presente appalto e/o eventuale richiesta di documentazione ai sensi del D.P.R. 445/2000 è il seguente: ;

11 11/ di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003, i dati forniti con le dichiarazioni di cui alla presente istanza e con le altre dichiarazioni presentate a corredo dell offerta saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell ambito delle norme vigenti esclusivamente in funzione e per le finalità del procedimento per il quale sono state rese. lì in fede FIRMA N.B. 1. La dichiarazione datata e sottoscritta deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. 2. Nella compilazione dei modelli dovranno essere depennate tutte le parti che non interessano o che costituiscono un alternativa rispetto a quelle che interessano. E possibile allegare fogli o documenti qualora gli spazi predisposti non siano sufficienti per l inserimento dei dati o qualora se ne ravvisi la necessità. 3. In caso di partecipazione all appalto di concorrenti costituiti da imprese riunite o da riunirsi, la presente deve essere prodotta da tutte le imprese facenti parte del raggruppamento. (*) Tale dichiarazione deve essere resa, sul modello appositamente predisposto (Allegato A/1) anche dai seguenti soggetti: - titolare e direttore tecnico se trattasi di impresa individuale; - tutti i legali rappresentanti: - tutti i soci e tutti i direttori tecnici se trattasi di società in nome collettivo; - tutti i soci accomandatari e tutti i direttori tecnici se trattasi di società in accomandita semplice; - tutti gli amministratori muniti dei poteri di rappresentanza legale e tutti i direttori tecnici per ogni altro tipo di società e consorzio.