PARTORIRE SENZA DOLORE IN MODO NATURALE

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1 PARTORIRE SENZA DOLORE IN MODO NATURALE Molte donne durante la gravidanza sono preoccupate di dover soffrire durante il travaglio ed il parto. Il dolore è dovuto alle contrazioni uterine e alla dilatazione cervicale. La sua intensità non è sempre uguale, ma tende ad aumentare nel corso del travaglio fino a raggiungere spesso un livello tale da impedire alla donna di partecipare pienamente alla nascita del proprio figlio. I progressi dell'anestesiologia consentono alla donna di controllare il dolore del travaglio e del parto attraverso l'analgesia epidurale, che consente un parto naturale, spontaneo e senza dolore. Lʼanalgesia epidurale determina in pochi minuti la scomparsa del dolore ma lascia inalterate le altre sensibilità, compresa quella delle contrazioni uterine che continuano ad essere percepite seppur in modo non doloroso. " 1

2 Dopo aver ricevuto l'epidurale la partoriente è libera di muoversi e, se lo desidera, anche di camminare durante il travaglio. Questo tipo di analgesia non riduce la forza muscolare e consente di spingere adeguatamente al momento dell'espulsione: la donna infatti è chiamata a partecipare attivamente per tutta la durata del parto. I r e q u i s i t i c h e f a n n o dellʼepidurale la tecnica ideale sono: efficacia, poiché le contrazioni uterine sono percepite ma in modo non doloroso; sicurezza, sia materna sia fetale per i bassissimi dosaggi farmacologici impiegati; flessibilità, per la possibilità di regolare la quantità di analgesico secondo la fase del travaglio e dell'intensità del dolore; rispetto, perché non influenza le fisiologiche dinamiche del travaglio e del parto. La tecnica dellʼanalgesia epidurale consente quindi un travaglio ed un parto naturali e spontanei ma senza dolore. Nella nostra struttura il 94% delle partorienti richiede e riceve un'analgesia epidurale per controllare il dolore del travaglio e del parto. Il servizio è attivo 24 ore su 24 ed è completamente gratuito. L'analgesia epidurale può essere richiesta in qualsiasi momento del travaglio (indipendentemente dalla dilatazione cervicale), permette la deambulazione durante il travaglio e l'assunzione di qualsiasi posizione nel periodo espulsivo. " 2

3 Grazie alla tecnica della somministrazione epidurale intermittente automatizzata (PIEB, Programmed Intermittent Epidural Bolus) l'analgesia non subisce interruzioni dal momento in cui la si richiede fino all'espletamento del parto. Inoltre la donna ha la possibilità, attraverso un pulsante, di autosomministrarsi piccole dosi aggiuntive di soluzione analgesica epidurale fino a raggiungere il livello di analgesia ottimale desiderato (PCEA, Patient Controlled Epidural Analgesia, Analgesia controllata dalla partoriente). Le donne che hanno ricevuto un'analgesia epidurale possono iniziare ad allattare quando lo desiderano. L'analgesia epidurale è perfettamente compatibile con la raccolta per la conservazione o la donazione delle cellule staminali. LA TECNICA Lʼanalgesia epidurale è la tecnica più sicura ed efficace per controllare il dolore del travaglio e del parto ed è praticata da un medico anestesista esperto in questa procedura. Essa determina in pochi minuti la scomparsa del dolore lasciando inalterate tutte le altre sensibilità compresa la percezione delle contrazioni uterine, che continuano ad essere avvertite in modo non doloroso. Dopo aver ricevuto l'epidurale la partoriente è libera di muoversi e di camminare. Lʼepidurale permette di spingere adeguatamente al momento della fase espulsiva e il parto " 3

4 avviene quindi naturalmente. Qualora lo si desiderasse, si può partorire anche assumendo una posizione non tradizionale, ad esempio stando accovacciata. CHE COSʼÈ LʼEPIDURALE? La procedura richiede pochi minuti e non è dolorosa, perchè è eseguita in anestesia locale: viene cioè praticata unʼanestesia sottocute prima di procedere alla puntura epidurale. Dopo questa anestesia di superficie, a livello della regione lombare, attraverso un ago, viene introdotto un sottilissimo tubicino di plastica (cateterino) nello spazio epidurale che è formato dal tessuto grasso che riveste le fibre nervose che trasmettono il dolore del travaglio. La soluzione analgesica è somministrata attraverso il cateterino, che viene poi fissato con un cerotto dietro la schiena, in modo da consentire qualsiasi movimento. Le dosi di farmaco analgesico sono calcolate in base al dolore, allo stadio e al tipo di travaglio e sono quindi personalizzate. In ogni caso, le dosi usate sono molto basse e non hanno alcun effetto negativo sulla mamma, sul travaglio e sul bambino. La completa analgesia si raggiunge nel corso di minuti, passati i quali non si avverte più alcun dolore, pur continuando ad avere la piena sensibilità della pancia e delle gambe. Successivamente il cateterino epidurale viene collegato con un sistema infusionale computerizzato di piccole dimensioni, che somministra le dosi a boli intermittenti che vengono programmati dallʼanestesista, ottenendo così un ottimo controllo del dolore per tutta la durata del travaglio, senza interruzioni. Il sistema consiste in due pompe automatiche che vengono inserite in una borsa a tracolla che viene facilmente trasportata dalla partoriente stessa. " 4

5 Questa tecnica si chiama PIEB, acronimo che tradotto dall'inglese significa somministrazione a boli intermittenti programmati, ed è la nuova tecnica di analgesia epidurale praticata a Città di Roma, che è la prima Maternità in Europa ad usarla. La somministrazione epidurale tradizionale prevedeva che ogniqualvolta si esauriva l'effetto dell'analgesia, questa veniva rinnovata dal medico anestesista su richiesta della partoriente stessa. Con la somministrazione tradizionale, pur ottenendo un'ottima analgesia, era inevitabile una certa alternanza tra periodi di analgesia, di dolore e la successiva richiesta di analgesia. Dover aspettare l'intervento medico quando si ricominciava a sentire dolore poteva esporre facilmente la partoriente ad alcuni, seppur brevi, periodi dolorosi. Invece, questa nuova tecnica prevede che la partoriente possa anche autosomministrarsi piccoli boli aggiuntivi tramite un pulsante (Analgesia Epidurale Controllata dalla Partoriente o PCEA). " 5

6 La somministrazione computerizzata PIEB produce un livello di analgesia stabile e continuo, in quanto il dolore viene prevenuto prima che insorga e la PCEA permette alla donna di personalizzare l'analgesia a seconda delle sue esigenze, ovviamente in tutta sicurezza senza alcuna possibilità di sovradosaggio. In particolare, verso la fine del travaglio, a dilatazione completa, lʼautosomministrazione tramite il pulsante della PCEA, abolisce il forte dolore della fase espulsiva e consente alla donna di spingere con maggiore efficacia, senza paura e mantenendo la fisiologica sensazione di pressione. La presenza continua dell'anestesista garantisce in ogni caso il pronto intervento e la possibilità di modificare le dosi durante il rapido progredire del travaglio o nel periodo espulsivo. QUANDO VIENE PRATICATA? Sarà la donna a decidere quando richiedere lʼanalgesia, che è uno strumento a sua completa disposizione durante tutto il suo travaglio. Non è necessario avere un certo grado di dilatazione cervicale per chiedere lʼepidurale. La tecnica può essere " 6

7 eseguita in qualsiasi momento purché il travaglio sia iniziato, dopo la visita del ginecologo. Un anestesista è sempre a disposizione giorno e notte. Il momento della richiesta dipende quindi esclusivamente dalla donna e dalla presenza e dallʼintensità del suo dolore. POSSO RICEVERE UNʼEPIDURALE? Lʼanalgesia epidurale può essere ricevuta dalla grande maggioranza delle partorienti. Vi sono però alcune condizioni in cui non è possibile eseguirla, come nel caso di gravi malattie emorragiche. In caso di terapie anticoagulanti, il ginecologo e lʼanestesista valuteranno unʼeventuale sospensione prima di ricevere lʼepidurale. Una visita specialistica con lʼanestesista servirà a valutare lo stato di salute, ad evidenziare gli eventuali problemi personali e a controllare le analisi. In questa occasione verrà chiesto il consenso scritto a ricevere lʼanalgesia epidurale. EFFETTI COLLATERALI E COMPLICANZE Se correttamente eseguita lʼanalgesia epidurale è una tecnica sicura e non ha effetti collaterali spiacevoli. A seconda dei farmaci impiegati si può avere un modesto prurito, di breve durata. In rarissimi casi (0.1%), e solamente se si è verificato qualche problema tecnico al momento dellʼesecuzione della tecnica (puntura lombare accidentale), può insorgere, dopo il parto, un mal di testa della durata di qualche giorno. " 7

8 Questo tipo di mal di testa è usualmente benigno, transitorio e reversibile, ma può essere tale da interferire con la normale vita della puerpera; guarisce in genere spontaneamente con il riposo a letto. Lʼanestesista suggerirà per ogni caso il trattamento più efficace, rapido ed opportuno. Questa complicanza non interferisce con lʼallattamento né ha effetti secondari sul neonato. LʼANALGESIA EPIDURALE NEL PARTO PATOLOGICO La tecnica epidurale non viene usata solo per abolire i dolori del travaglio e del parto naturale, ma è anche indicata in situazioni ostetriche specifiche come nel travaglio prematuro e postmaturo, nel travaglio prolungato, nei parti gemellari, nel parto indotto (che molto spesso è più doloroso) ed in altre situazioni cliniche in cui siano necessari il rilasciamento dei muscoli pelvici e la dilatazione della cervice uterina per favorire la discesa del feto e le manovre di estrazione. Lʼepidurale viene consigliata anche quando è necessario ridurre lo stress della madre affetta da malattie cardiovascolari o respiratorie, diabete, e nei casi di grave miopia con precedente distacco di retina. L'analgesia epidurale può essere anche richiesta dal ginecologo stesso in tutte quelle situazioni nelle quali si deve accelerare il parto e contemporaneamente limitare la fatica della partoriente al fine di ridurre i rischi associati a queste condizioni cliniche. Può essere usata con sicurezza anche nei casi di parto vaginale spontaneo in donne precedentemente sottoposte a taglio cesareo. " 8

9 IL PARTO CESAREO " Nel corso del travaglio può accadere che il ginecologo decida di praticare un taglio cesareo. Nel caso si stia ricevendo unʼanalgesia epidurale e quindi si abbia già un cateterino epidurale, questa tecnica viene usata anche per il parto cesareo. Il medico anestesista provvederà a trasformare lʼanalgesia per il travaglio in anestesia per il cesareo iniettando nel cateterino epidurale una dose di anestetico locale che instaurerà in pochi minuti unʼanestesia profonda che permetterà alla donna di affrontare l'intervento chirurgico abolendo la sensibilità dal seno in giù. Nel caso si debba essere sottoposte a taglio cesareo programmato per un motivo già prestabilito, come ad esempio nei casi di donne che hanno già fatto un cesareo nella gravidanza precedente, o che hanno un bambino troppo grande per poter partorire spontaneamente o nei casi di " 9

10 patologia della gravidanza, la scelta migliore è unʼanestesia periferica simile allʼanestesia epidurale che viene praticata per abolire i dolori del travaglio, ma molto più potente, perchè deve abolire completamente il dolore legato allʼintervento chirurgico. Nella nostra struttura viene praticata lʼanestesia epiduralespinale combinata, che unisce la potenza dellʼanestesia spinale alla sicurezza e alla flessibilità analgesica dellʼanalgesia epidurale. Questa è una delle tecniche migliori per il taglio cesareo in quanto: - permette di rimanere coscienti durante lʼintervento, e quindi di partorire potendo vedere immediatamente il neonato e tenerlo in braccio durante lʼintervento, proprio come avviene nel parto spontaneo; - avere accanto a sé il marito/compagno durante l'intervento e condividere con lui la gioia della nascita; - non ha alcun effetto negativo sulle condizioni del neonato ; - permette di attaccare immediatamente al seno il neonato e consente un allattamento materno precoce e sicuro; - consente la ripresa dall'intervento in tempi molto brevi, consentendo lʼalimentazione e la deambulazione postoperatoria precoci; - permette di controllare in modo efficace il dolore post-operatorio. " 10

11 Durante lʼintervento viene posto un telo sterile tra il campo operatorio e la partoriente col papà, cosicché non è possibile vedere od assistere ad alcuna delle procedure chirurgiche. Alla nascita, dopo un primo esame eseguito dal neonatologo, il neonato viene dato in braccio alla mamma ed entrambi vengono avvolti in uno speciale marsupio termoventilato che li mantiene a temperatura fisiologica costante. Questo sistema permette lʼattuazione del primo contatto pelle a pelle, come suggerito dallʼorganizzazione Mondiale della Sanità e dallʼunicef e così importante per lo stabilirsi del legame mamma-figlio. La contemporanea presenza del papà fa sì che, anche in caso di taglio cesareo, la nascita sia vissuta pienamente dalla coppia. Immediatamente dopo lʼintervento il cateterino epidurale viene connesso ad un sistema infusionale computerizzato che somministra in modo continuo e controllato la soluzione analgesica epidurale per abolire il dolore post-operatorio (analgesia epidurale continua post-operatoria). " 11

12 In questo modo la donna potrà alimentarsi ed alzarsi in tempi brevi ed allattare quando vuole il suo bambino. Infatti i farmaci analgesici usati per via epidurale non interferiscono con lʼallattamento al seno che, con tale tecnica, può essere iniziato immediatamente. La carta dei Servizi Il servizio di anestesia della Casa di Cura è stru2urato in modo tale da garan5re la presenza di un medico anestesista di guardia a8va completamente dedicato alla sala parto. L analgesia epidurale viene eseguita dopo la richiesta della partoriente nel più breve tempo possibile e non oltre 30 minu5. L analgesia epidurale è un servizio gratuito e a8vo 24 ore su 24. Le procedure e le tecniche di anestesia e di analgesia epidurale sono conformi alle linee- guida internazionali (Obstetric Anaesthesists Associaton, European Society of Anaesthesiology, American Society of Anesthesiology). LA VISITA ANESTESIOLOGICA PRE-PARTO Anche le donne che non hanno programmato in precedenza di partorire senza dolore potrebbero comunque decidere di chiedere unʼepidurale durante il loro travaglio o necessitare di unʼanestesia per un parto cesareo o per un altro intervento subito dopo il parto. Per questo motivo invitiamo tutte le signore che intendono partorire nella nostra struttura a sottoporsi comunque ad una visita anestesiologica, possibilmente dopo la 34 a settimana di gestazione. Per questa visita non sono necessarie analisi particolari ma sono sufficienti quelle che il ginecologo ha prescritto durante la gravidanza. " 12

13 Per un appuntamento si può telefonare al numero oppure QUALCHE ALTRA INFORMAZIONE UTILE Presso la nostra Clinica si tengono delle conferenze mensili durante le quali vengono fornite tutte le informazioni riguardanti lʼanalgesia epidurale per il travaglio ed il parto e lʼanestesia per il parto cesareo. Le date degli incontri sono affissi al centralino e nel reparto maternità. Ulteriori informazioni possono essere ottenute consultando il nostro sito: La nostra struttura è dotata di una Terapia Sub-intensiva Neonatale e Materna. I medici anestesisti partecipano annualmente ai corsi di aggiornamento accreditati dal Ministero della Salute ed alcuni di loro sono docenti di tali corsi. La CdC Città di Roma è sede della Scuola Europea di Anestesia Ostetrica: La CdC Ci2à di Roma ha o2enuto due bollini rosa dall Osservatorio Nazionale sulla Salute della Donna. Il proge2o è volto a iden5ficare le realtà cliniche e/o scien5fiche fortemente all avanguardia nel panorama sanitario italiano al fine di facilitare la scelta del luogo di cura da parte delle donne. Alle stru2ure ospedaliere che possiedono i requisi5 iden5fica5 dall Osservatorio vengono assegna5 dei bollini rosa che a2estano il loro impegno nei confron5 delle mala8e femminili. " 13

14 I 10 PUNTI DELL ECCELLENZA DEL PARTO SENZA DOLORE Indicatori della qualità organizzativa Città di Roma 1 Analgesia epidurale offerta 24 ore su 24 gratuitamente (in convenzione con il SSN) 2 Presenza di una guardia H24 dedicata interamente all analgesia ostetrica 3 Presenza ed uso rou5nario documentato di percorsi di informazione, preparazione al parto, visita anestesiologica e consenso informato pre- parto 4 Presenza del controllo di qualità post- partum al di fuori della stru2ura da parte di terzi 5 Documentazione di a8vità dida8ca e di ricerca nel se2ore Indicatori della qualità tecnica Città di Roma 6 Somministrazione della tecnica al massimo 30 minu5 dalla richiesta della partoriente 7 Somministrazione dell epidurale indipendentemente dalla dilatazione cervicale 8 Somministrazione senza interruzioni per tu2o il travaglio ed il parto 9 Presenza di protocolli scri8 dal servizio di anestesia e cer5fica5 dalla direzione sanitaria che garan5scano l uniformità e lo standard dell analgesia erogata alle partorien5 10 Presenza di documentazione a2estante l incidenza delle complicanze " 14

15 Che cos'è l'analgesia epidurale? L'analgesia epidurale (o peridurale) è una tecnica medica che consente di travagliare e partorire senza dolore ma in modo naturale. Infa8 viene abolito il dolore delle contrazioni ma non la sensibilità. Si con5nuano a percepire tu2e le sensazioni, ci si può muovere e camminare, percepire (in modo non doloroso) la contrazione stessa e la spinta. Come viene eseguita l'epidurale? La tecnica viene eseguita da un medico specialista in anestesia. Dopo aver pra5cato una anestesia locale so2ocute, viene inserito un piccolo tubicino (cateterino epidurale) a livello della zona lombare che poi viene fissato con un apposito cero2o. In questo modo è possibile usare e rifornire il cateterino ogniqualvolta sia necessario durante tu2o il travaglio. Il cateterino lascia libera la donna di muoversi e camminare per tu2a la durata del travaglio. Viene rimosso due ore dopo il parto. Che farmaci vengono usa5? Hanno effe8 secondari sulla mamma o sul bambino? I farmaci impiega5 sono aneste5ci locali a bassissimi dosaggi associa5 ad analgesici maggiori. Le dosi impiegate sono così basse che non hanno pra5camente effe8 collaterali né sulla mamma, né sul bambino, né sul travaglio. La tecnica epidurale usata a Ci2à di Roma (PIEB) usa un aneste5co locale di nuova generazione e perme2e una ulteriore riduzione della quan5tà di farmaci usa5 per l'analgesia. Posso alla2are dopo aver ricevuto un'analgesia epidurale? L'analgesia epidurale è perfe2amente compa5bile con l'alla2amento al seno. I farmaci somministra5 durante il travaglio per abolire il dolore non hanno effe8 sul neonato. Nella nostra stru2ura l'alla2amento materno precoce è incoraggiato e sostenuto. L'analgesia epidurale è anche compa5bile con la conservazione o la donazione delle cellule staminali. " 15

16 Quando posso richiedere un'analgesia epidurale? È vero che non si può richiedere prima di 4-5 cm? L'analgesia può essere richiesta in qualsiasi momento del travaglio, indipendentemente dal grado di dilatazione cervicale e quindi anche nelle fasi iniziali del travaglio. Il momento della richiesta dipende esclusivamente dalla donna e dalla presenza e intensità del suo dolore. Inoltre, nel caso di prima gravidanza, non è mai troppo tardi per richiedere l'analgesia, che può essere somministrata anche a dilatazione completa. E se durante il travaglio debbo ricorrere ad un parto cesareo? Nel caso che durante il travaglio succeda qualcosa per cui è necessario ricorrere ad un taglio cesareo, l'anestesista rifornirà il suo cateterino epidurale somministrando dei farmaci più poten5, che produrranno in pochi minu5 un'anestesia epidurale adeguata per l intervento. L'anestesia epidurale per il taglio cesareo perme2e al papà di partecipare alla nascita e alla mamma di alla2are subito dopo il parto ed avere un periodo postoperatorio sereno e senza dolore, grazie all'analgesia epidurale con5nua postoperatoria. Ci sono complicanze o rischi? L'anestesia e l'analgesia per la partoriente prevede tecniche ben sperimentate e farmaci sicuri per entrambi la mamma e il bambino e perfe2amente compa5bili con l'alla2amento. Tu2avia ogni tecnica medica può avere complicanze. Se durante l'esecuzione di una tecnica epidurale si verifica una puntura lombare accidentale (nella nostra stru2ura questo avviene molto raramente, nello 0,1%), solo in questo caso può insorgere mal di testa dopo il parto (cefalea post puntura durale accidentale). Questa cefalea, della durata di qualche giorno, costringe la donna a le2o, in quanto guarisce spontaneamente con la posizione supina prolungata. In tu8 i casi questa complicanza è benigna, transitoria, reversibile e perme2e comunque l'alla2amento al seno. È vero che dopo l'epidurale si può avere mal di schiena? La lombalgia (mal di schiena) è molto frequente sia in gravidanza che dopo il parto. È spesso dovuto all'aumento di peso che si verifica in gravidanza. Ricevere un'analgesia epidurale non aumenta il rischio di mal di schiena dopo il parto, che è invece da a2ribuire agli sforzi espulsivi eccessivi durante il parto stesso o ad altre cause ostetriche o mediche. " 16

17 È vero che l'epidurale allunga la durata del travaglio? No. Gli studi scien5fici recen5 e le linee guida internazionali dicono chiaramente che la durata del travaglio dipende da fa2ori ostetrici e non dall'analgesia. È comunque comprensibile che l'epidurale venga richiesta maggiormente dalle donne che hanno travagli più lunghi, perché sono in genere più difficili e più dolorosi. Se avrò un'epidurale, riuscirò a spingere efficacemente? L'analgesia epidurale viene mantenuta anche in fase espulsiva, durante la quale il dolore si fa ancora più forte e l'impegno della donna è maggiore. La capacità e la forza espulsiva dipende dalle mo5vazioni e dalle condizioni fisiche della donna e da altri fa2ori ostetrici. L'analgesia epidurale non interferisce con la forza muscolare della partoriente che, libera dal dolore, riesce a concentrarsi esclusivamente sulla spinta espulsiva. E se volessi partorire in posizione non tradizionale? Ci sono problemi se ho ricevuto un'epidurale? Non interferendo con la forza muscolare, l'analgesia epidurale perme2e di partorire anche in posizioni non tradizionali (accovacciata, alla barra, usando la palla, la sedia, in altre posizioni). È comunque bene concordare an5cipatamente (all'inizio del travaglio), sia con l'ostetrica e il ginecologo che con l'anestesista che assisteranno al parto, quale posizione si preferirà assumere in fase espulsiva. Se dovessi avere bisogno dell'episiotomia che anestesia mi verrà fa2a? Se ha già ricevuto un'analgesia epidurale, in caso di episiotomia l'anestesista provvederà a somministrare dire2amente nel cateterino epidurale una dose di aneste5co per l'episiotomia stessa. In questo caso si tra2a di anestesia, cioè la parte interessata (il perineo) sarà "insensibile" per un paio d'ore. " 17

18 L informazione contenuta in questa brochure è stata approvata da: CittadinanzaDva ONLUS Movimento di partecipazione civica e di tutela, impegnato da trent'anni nel se2ore della salute. tel (mar- mer- gio dalle 10 alle 13) e- mail [email protected] " 18

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20 A cura del dr Giorgio Capogna Primario Anestesia e Rianimazione Casa di Cura Città di Roma " 20