Nozioni di cinematica

CINEMATICA, DINAMICA, POLITRAUMA E CONDIZIONAMENTO

Nozioni di cinematica La cinematica è quel ramo della fisica che si occupa di descrivere il moto degli oggetti, senza porsi il problema di trovare le cause che lo determinano. In ciò differisce dalla dinamica che studia le forze che provocano il movimento. Il concetto di energia Al fine di raccogliere un anamnesi adeguata, il primo compito del soccorritore è valutare gli eventi che si sono verificati sulla scena di un incidente. In un incidente automobilistico: come appare la scena chi ha colpito che cosa ed a quale velocità eventuale lunghezza della frenata comportamento degli occupanti: indossavano le cinture di sicurezza gli airbag sono entrati in funzione A queste ed a molte altre domande dobbiamo trovare risposta se vogliamo risalire alla dinamica dell evento e quindi tradurre queste informazioni in elementi utili per l identificazione delle lesioni ed il trattamento dell individuo. Si definisce cinematica, quel processo di valutazione della scena messo in atto per determinare la dinamica dell evento, basandosi sulle forze coinvolte. Poiché la cinematica si basa sui principi fondamentali della fisica, è necessario conoscere alcune delle leggi fisiche coinvolte. Le leggi dell energia e del moto La prima legge di Newton del moto afferma che un corpo tende a mantenere il suo stato di quiete o di moto finché non interviene su di lui una forza esterna a modificare tale stato. Si pensi, ad esempio, all occupante del sedile anteriore di un auto: anche se l auto urta un albero e si arresta, le persone all interno del veicolo non assicurate dalle cinture di sicurezza tenderanno a continuare il loro moto fino a quando non colpiranno il cruscotto, il parabrezza od il piantone dello sterzo. L impatto con questi oggetti arresta il movimento in avanti del tronco e della testa, ma non degli organi interni. Il secondo principio della fisica, la legge della conservazione dell energia, afferma che l energia non può essere né creata, né distrutta, ma solo cambiare forma. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 2

Il movimento di un veicolo è legato ad una certa forma di energia (energia meccanica) e, quando questo movimento inizia o si arresta, l energia si trasforma in una forma differente: può trasformarsi in energia termica, elettrica o chimica. Un esempio di trasformazione di energia si verifica quando si arresta il movimento di un veicolo per azione dei freni: l energia del moto è convertita in calore, per l azione dei freni sul disco (energia termica) e dei pneumatici sull asfalto. L energia associata ad un corpo in movimento è una particolare forma di energia meccanica, detta energia cinetica, e dipende dalla massa del corpo e dal quadrato della velocità. Quando un auto urta un muro e si ferma, l energia che si libera è responsabile della deformazione del veicolo e delle lesioni degli occupanti. Una brusca variazione di energia può manifestarsi sotto forma di danno al veicolo o di lesione agli occupanti. Cavitazione Il meccanismo alla base degli scambi di energia è relativamente semplice; quando un oggetto in movimento colpisce il corpo umano, o quando il corpo umano è in moto e colpisce un ostacolo, avviene uno scambio di energia. I tessuti del corpo umano vengono momentaneamente allontanati dalla loro normale posizione, con la creazione di una cavità; questo processo è definito cavitazione. Si possono produrre due tipi di cavità: una cavità temporanea che si forma al momento dell impatto, ma che scompare quando il tessuto ritorna nella sua posizione precedente (per cui la cavità non può essere vista al momento della valutazione del pz). La cavità temporanea è legata all elasticità dei tessuti. una cavità permanente, causata dalla compressione e dalla lacerazione dei tessuti; anche in questo caso entra in gioco lo stiramento dei tessuti ma, poiché ora essi non ritornano alla forma originale, questo tipo di cavitazione può essere visibile anche dopo l impatto. La differenza dei due tipi di cavità è legata all elasticità dei tessuti coinvolti. Ad esempio, colpendo con una mazza da baseball un bidone di latta, si lascerà un impronta o cavità permanente; colpendo Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 3

con la stessa mazza e con la stessa forza una superficie di gommapiuma di forma analoga, non si lascerà alcun impronta, una volta allontanata la mazza. In virtù dell elasticità di tessuti e organi, il corpo umano è più simile alla gommapiuma che alla latta. Se si colpisce nell addome una persona si sente il proprio pugno affondare nelle viscere; quando si ritrae il pugno, non si osserva alcuna impronta. Analogamente, un colpo al torace con una mazza potrebbe non lasciare alcun segno evidente, ma causerà certamente danni interni. Pertanto, è importantissimo raccogliere la storia completa dell evento traumatico, per determinare approssimativamente la dimensione della cavità creatasi al momento dell impatto, e poter così prevedere accuratamente le lesioni. Trauma chiuso o penetrante In genere i traumi possono essere classificati come chiusi o penetranti; questa distinzione si basa sul tipo di lesione prodotta e sul tipo di cavità creata. Nel trauma chiuso, le lesioni vengono prodotte da compressione, decelerazione o accelerazione del tessuto mentre nel trauma penetrante le lesioni sono prodotte dall urto e dalla lacerazione dei tessuti che l oggetto incontra lungo la sua traiettoria. Entrambi i tipi creano una cavità, forzando il tessuto al di fuori della normale posizione; nel trauma chiuso si crea solo una cavità temporanea, mentre nel trauma penetrante esistono sia una cavità permanente che una temporanea. L utilizzo della cinematica nella valutazione La valutazione di un paziente traumatizzato implica la conoscenza della cinematica. Ad esempio, un guidatore che urta il piantone dello sterzo (trauma chiuso) subisce una grande cavitazione temporanea nella parte anteriore del torace al momento dell impatto. Tuttavia, il torace ritorna rapidamente alla sua forma originale o quasinon appena il guidatore rimbalza dal volante. Si veda ora l esame del paziente eseguito in due modi differenti, prima senza considerare gli aspetti cinematici del moto, poi tenendo conto anche di questi. Nel primo caso, il soccorritore si preoccupa solo delle contusioni visibili sul torace; nel secondo caso, invece, è in grado di capire che c è stata una grande cavitazione al momento dell impatto, che le coste si sono flesse all interno e che il cuore, i polmoni ed i grandi vasi sono stati compressi dalla formazione della cavità. Pertanto, solo se si considerano anche gli aspetti cinematici del moto, è possibile sospettare la presenza di lesioni polmonari, cardiache o dei grossi vasi oltre che della parete toracica. Il trattamento corretto, in questo caso, prevede poi la valutazione di tutte le lesioni nascoste, il trattamento del paziente ed il trasporto il più presto possibile nel sospetto di lesioni intratoraciche. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 4

La precoce identificazione, il rapido riconoscimento e l appropriato trattamento delle lesioni sottostanti influenzano significatamene la sopravvivenza del paziente. Nel caso di trauma chiuso, nell impatto sono coinvolte due tipi di forze: una legata alla variazione di velocità e una legata alla compressione. Entrambe sono il risultato di un organo o di un oggetto che cambia velocità più velocemente di un altro oggetto, organo o parte di organo. Le lesioni posso essere provocate da qualsiasi tipo d impatto, quali scontri sul campo di gioco, cadute dall alto, scontri tra autoveicoli. Le lesioni riscontrate in seguito ad un trauma chiuso dipendono dal distretto corporeo colpito e dalla quantità di energia che si è liberata nell impatto. Traumi legati al capo Quando il capo si muove in avanti, come nel caso di un urto frontale o di un tuffo di testa, il capo diventa la parte principale di un proiettile umano. Il trasferimento iniziale di energia avviene a livello del cuoio capelluto e del cranio. Il cranio può essere compresso e fratturato, dislocando i segmenti ossei fratturati nell encefalo. Il cervello continuerà a muoversi in avanti, iniziando a comprimersi contro il cranio intatto o fratturato e producendo uno scuotimento, una contusione o una lacerazione. Il cervello è soffice e comprimibile quindi la sua lunghezza si ridurrà. Porzioni dell encefalo possono venire deformate in vario modo, stirando e rompendo qualunque vaso della zona; il risultato può essere un emorragia intra-cranica. In prima istanza, l unica indicazione che un soccorritore può avere, è rappresentata dalla presenza di una lesione dei tessuti molli della testa, una frattura stellata del parabrezza o una contusione sul cuoio capelluto del paziente. Traumi legati al rachide cervicale La volta cranica è piuttosto resistente ed è in grado di assorbire bene l energia di un impatto; tuttavia il tratto cervicale della colonna è molto flessibile e non è in grado di tollerare la pressione dell impatto senza subire angolazioni o compressioni significative. L iperestensione o l iperflessione del collo provocano gravi angolazioni che possono causare fratture o lussazioni vertebrali; la compressione diretta in senso assiale provoca schiacciamento dei corpi vertebrali. Sia l angolazione che il caricamento assiale possono provocare instabilità della colonna, con la possibilità di ledere il midollo spinale nel canale vertebrale. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 5

Il baricentro del cranio è situato anteriormente e verso l alto rispetto al punto d inserzione del cranio sulla colonna; pertanto, un impatto laterale sul tronco, quando il collo non è protetto, provoca una flessione laterale con rotazione del collo. Possono anche verificarsi flessioni cervicali o iperestensioni, con gravi danni ai tessuti del collo. Traumi legati al torace Se l impatto di una collisione è centrato sulla parte anteriore del torace, lo sterno assorbe la maggior parte dell energia; quando lo sterno si arresta bruscamente, la parete toracica posteriore (muscoli, coste, colonna) e tutti gli organi contenuti nella cavità toracica continuano a muoversi in avanti. Il cuore e l aorta sono relativamente liberi di muoversi all interno del torace; quando in una collisione la struttura scheletrica si ferma bruscamente, il cuore e l arco aortico continuano il loro moto in avanti. Le forze che si producono nell impatto possono lacerare l aorta; più comunemente, le lesioni aortiche sono solo parziali ed uno o più strati di tessuti restano intatti. I rimanenti strati sono sottoposti ad una grossa pressione e spesso si sviluppa un aneurisma traumatico. Circa l 80% di questi pazienti muore direttamente sulla scena dell evento. La compressione della parete toracica è un evento comune negli impatti laterali e frontali e produce un fenomeno detto del sacchetto di carta : Quando il soggetto vede che sta per avvenire l impatto, istintivamente trae un profondo respiro e trattiene il fiato. Così facendo chiude la glottide, isolando i polmoni. A causa del significativo scambio di energia, i polmoni possono esplodere come un sacchetto di carta pieno d aria che viene compresso con le mani. Le lesioni compressive sul torace esterno possono provocare fratture costali, provocando talora un pneumotorace. È importante che il soccorritore riconosca i potenziali pericoli legati a queste lesioni, e che comunichi le informazioni al personale sanitario. Traumi legati all addome Durante una collisione, il moto in avanti del corpo si interrompe, ma tutti gli organi interni continuano il loro moto, spesso subendo lacerazioni in corrispondenza dell inserzione dell organo sulla parete addominale. Gli organi che si possono lacerare in questo modo sono i reni, l intestino tenue, l intestino crasso, la milza ed il pancreas; un secondo tipo di lesione che spesso si manifesta durante una decelerazione è la lacerazione del fegato. Le fratture pelviche, comune conseguenza dei traumi dell addome, possono causare lesioni della vescica o lacerazioni dei vasi sanguigni nella cavità pelvica. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 6

Gli organi compressi dalla colonna vertebrale contro il piantone dello sterzo o del cruscotto durante una collisione con impatto frontale possono rompersi a causa dell improvviso aumento della pressione interna; l effetto di questa pressione è simile a quello che si otterrebbe adagiando un uovo su un incudine e colpendolo con un martello. Gli organi lesionati in questo modo solitamente comprendono il pancreas, la milza, il fegato, i reni; le lesioni possono anche risultare da un aumento di pressione nell addome (es. rottura valvola aortica). Il soccorritore deve essere consapevole di queste possibilità, in caso si verifichino impatti contro lo sterzo oppure nel caso di rapido innalzamento della pressione intra-addominale. Collisioni tra veicoli Le collisioni si suddividono in cinque tipologie principali: scontro frontale tamponamento o impatto posteriore impatto laterale impatto con rotazione del veicolo capottamento Nelle collisioni tra veicoli, così come in altri meccanismi caratterizzati da rapida decelerazione, sono tre le dinamiche principali da esaminare: il veicolo urta contro un ostacolo o contro un altro veicolo l occupante del veicolo, senza cinture, urta contro parti del veicolo stesso gli organi interni dell occupante urtano l uno contro l altro e contro la parete che li contiene I distretti corporei interessati, così come le tipologie di lesione, dipendono dalla dinamica dell evento e dell urto. Impatto frontale Negli impatti frontali, il movimento in avanti del corpo viene interrotto bruscamente. Si pensi ad un impatto frontale che coinvolge un veicolo, come un auto che impatta contro un muro: la prima collisione avviene quando la macchina colpisce il muro, con danneggiamento della parte anteriore Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 7

del mezzo. La valutazione del danno dell auto indica approssimativamente la velocità del veicolo al momento dell impatto. Benché il veicolo cessi bruscamente di muoversi in avanti, l occupante, se non indossa i dispositivi di sicurezza, continua il suo moto seguendo uno dei due possibili percorsi detti: giù di sotto o su di sopra. Traiettoria su-sopra In questa traiettoria il moto in avanti solleva il corpo al di sopra del volante. Il capo è solitamente la prima parte che colpisce il parabrezza; il torace o l addome impattano contro il volante. Se il torace colpisce il piantone dello sterzo possono prodursi serie lesioni alla cassa toracica ed ai tessuti molli o agli organi. Nel caso d impatto dell addome, possono riscontrarsi lesioni da compressione molto spesso a carico degli organi solidi. Anche gli organi cavi sono suscettibili di lesioni: i reni, la milza, il fegato sono frequentemente soggetti a lesioni da strappo quando l addome colpisce il volante e si arresta bruscamente. Mentre il corpo continua a ruotare in avanti ed in alto, il torace colpisce il volante ed il cruscotto; il soggetto riporterà lesioni da compressione della parete toracica anteriore, quali fratture costali, lembo toracico, contusioni polmonari o cardiache o danni ai grossi vasi. Se il trauma si verifica nella porzione inferiore del torace, si possono avere lesioni anche degli organi addominali superiori (fegato e milza); anche la testa è sede d impatto. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 8

Quando il moto in avanti del corpo si interrompe, l energia associata al tronco, ancora in movimento, deve essere assorbita; una tra le più frequenti sedi di lesione è situata tra la testa ed il torace (la colonna cervicale). Traiettoria giù-sotto L occupante continua il suo moto verso il basso e in avanti sul sedile, fino ad incontrare il pavimento del veicolo o il piantone dello sterzo. Una valutazione della cinematica dell urto consente di capire quali siano le lesioni associate a quest evento. Può esserci una torsione del piede, se questo è piantato sul pavimento o sul pedale del freno con il ginocchio disteso, con il risultato di una lesione dell articolazione. Nella maggior parte dei casi le ginocchia sono il primo punto di impatto del proiettile umano ed urtano contro il cruscotto. Ci sono due possibili punti d impatto contro il cruscotto, il femore e la tibia. Se la tibia colpisce il cruscotto per prima e si arresta, il femore continua il suo moto e la supera; si ha quindi una lussazione del ginocchio con lesione dei legamenti, dei tendini e delle altre strutture di supporto. Una deformazione del cruscotto è indicativa per l impatto del ginocchio. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 9

Il soccorritore deve controllare questo ed altri punti d impatto all interno dell abitacolo, nonché all esterno del veicolo. Quando è il femore il punto d impatto, l energia viene assorbita dal corpo dell osso,che può fratturarsi. Inoltre, il moto in avanti del bacino rispetto al femore (che rimane immobile) può dislocare la testa femorale. Dopo l impatto delle ginocchia, la parte superiore del corpo si flette in avanti verso il piantone dello sterzo o il cruscotto. Tamponamento Il tamponamento avviene quando un veicolo fermo o in movimento viene urtato da dietro; in questa collisione l energia dell impatto produce un accelerazione del corpo degli occupanti. Maggiore è la differenza di velocità tra i due mezzi, tanto più grande sarà la forza dell impatto iniziale e quindi l energia che provoca danni. In seguito all impatto, il veicolo di fronte viene scagliato in avanti, come un proiettile sparato da una pistola, e lo stesso si verifica per qualsiasi cosa a contatto con l auto. Se il poggiatesta non è posizionato per prevenire l iperestensione del collo oltre il sedile (colpo di frusta), può verificarsi la lacerazione dei legamenti e delle strutture di supporto anteriore del collo; se il poggiatesta è sollevato, la testa si muove assieme al sedile. Se l auto prosegue la sua corsa in avanti senza ostacoli fino all arresto, gli occupanti potrebbero non subire lesioni. Tuttavia se il veicolo colpisce un altro veicolo o un ostacolo, oppure se il guidatore agisce bruscamente sui freni e si ferma improvvisamente, gli occupanti saranno scagliati in avanti, seguendo le traiettorie caratteristiche della collisione con l impatto frontale. L impatto dovuto a tamponamento, quindi, produce due dinamiche: una relativa all urto posteriore ed una all urto frontale. Per gestire questo tipo di incidenti il soccorritore deve ricercare i due tipi di lesioni: quelle provocate dal tamponamento e quelle secondarie causate dall impatto frontale. Impatto laterale Un impatto laterale avviene quando un veicolo viene colpito su un lato e l intera fiancata dell auto viene spinta contro il lato dell occupante. Quest ultimo, può subire lesioni in seguito al movimento del veicolo o all intrusione della portiera all interno dell abitacolo. Le lesioni provocate dal movimento dell auto sono più lievi se gli occupanti sono trattenuti dalle cinture, e quindi si muovono solidamente all auto. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 10

Quando il torace subisce l impatto, si verificano lesioni da compressione laterale, quali la frattura delle coste sul lato dell impatto. Altre lesioni possono includere un lembo toracico laterale, contusione polmonare o lesione degli organi solidi. Gli occupanti del lato guidatore sono vulnerabili a lesioni della milza, che è posta a sinistra, mentre quelli del lato passeggeri sono più a rischio di ricevere una lesione epatica. Se il braccio del soggetto viene schiacciato tra la portiera ed il torace, esso assorbe tutta l energia, trasferendola sia alla gabbia toracica che alla clavicola. Anche il bacino ed il femore sono spesso colpiti dalla portiera. Le lesioni del capo e del cuoio capelluto si possono verificare in seguito all impatto della parte laterale della testa contro la portiera, il finestrino laterale o i montanti. Queste lesioni variano da semplici ferite al volto a contusioni ed emorragie cerebrali. Quando il veicolo viene urtato, è come se la macchina venisse improvvisamente spostata da sotto i suoi occupanti. Grazie alla cintura di sicurezza che blocca i fianchi l occupante inizia il moto laterale contemporaneamente all auto e viene quindi trascinato lontano dal punto d impatto. La testa è sostenuta dalla colonna, ma in una posizione decentrata; il centro di gravità è posto in avanti ed al di sopra del punto di supporto. Mentre il tronco viene spinto lateralmente, la tendenza della testa a restare nella propria posizione originale produce sia una flessione laterale che sia una rotazione della colonna cervicale. La combinazione di questi movimenti produce lesioni cervicali più frequenti e di maggior gravità rispetto a quelle provocate dai due movimenti presi singolarmente; il risultato è la distensione e lo strappo dei legamenti e delle strutture di supporto del collo. Durante un urto laterale, gli occupanti sono anche soggetti a lesioni provocate da urti secondari contro altri passeggeri. La presenza di una lesione sul lato del paziente opposto al lato del veicolo colpito, dovrebbe indurre il soccorritore a controllare gli occupanti vicini, alla ricerca di lesioni risultanti dalla collisione tra le due persone. Impatto rotazionale Si verifica quando un angolo di un veicolo urta un oggetto immobile, quale l angolo di un altro veicolo che si muove a 90 gradi rispetto al primo, o un veicolo che si muove più lentamente o proviene dalla direzione opposta. Sempre secondo le leggi di Newton, questo angolo del veicolo si ferma mentre il resto della massa del mezzo prosegue in avanti il suo moto fino alla dissipazione completa dell energia. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 11

Le collisioni da impatto rotazionale producono lesioni che sono una combinazione tra quelle riscontrate nell urto frontale e nell impatto laterale: il soggetto continua a muoversi in avanti e viene colpito dal lato dell auto quando l auto ruota attorno al suo punto di impatto. Capottamento Durante un capottamento, il veicolo subisce numerosi urti secondo varie angolazioni, come i corpi degli occupanti e i loro organi interni. Ciascuno di questi urti può provocare lesioni e danni. È quasi impossibile prevedere le lesioni che questi pazienti riporteranno; il soccorritore deve eseguire una attenta valutazione ricercando ogni segno di lesione nascosta. Cadute dall alto In analogia ad alcuni casi esaminati precedentemente, anche le vittime di cadute dall alto possono soffrire di lesioni da impatti multipli. Nel valutare correttamente un trauma da precipitazione, il soccorritore deve stimare l altezza della caduta, valutare il tipo di superficie su cui la vittima ha impattato e identificare quale parte del corpo ha urtato per prima. Le vittime che cadono da una grande altezza hanno una maggior incidenza di lesioni, perché la loro velocità aumenta nella caduta. In generale, la caduta da un altezza superiore a tre volte l altezza di chi cade è da considerarsi sempre grave, anche se recenti statistiche fissano questo limite già a 3 metri. Anche il tipo di superficie su cui la vittima urta, ed in particolare il suo grado di comprimibilità o elasticità, è importante per la cosiddetta distanza di arresto. Stabilire quale parte del corpo abbia urtato per prima è importante, perché aiuta il soccorritore a ipotizzare il tipo di lesione provocata dall evento. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 12

Il quadro più frequente riscontrabile quando la vittima cade o salta da una grande altezza e atterra sui piedi, viene scherzosamente detto di Don Giovanni. Questa caduta può comportare una frattura bilaterale delle caviglie, della tibia e del perone. Il politrauma I traumi rappresentano la prima causa di morte per le persone in età giovanile (fra 1 e 44 anni) nel mondo occidentale, oltre ad essere responsabili di molti casi di invalidità. La mortalità da trauma ha un caratteristico andamento, nel quale si possono riconoscere tre picchi: Mortalità immediata: rappresentata da persone decedute subito dopo il trauma a causa di lesioni gravissime. Mortalità precoce: rappresentata dalle persone decedute nelle primissime ore dopo l evento traumatico a causa di emorragie importanti e/o insufficienza respiratoria. Mortalità tardiva: rappresentata dai decessi che avvengono in ospedale per complicanze legate alla gravità delle lesioni traumatiche iniziali. La prognosi migliore si ha se il trattamento definitivo è eseguito entro un ora (GOLDEN HOUR); poiché per i traumi importanti il trattamento salvavita è in sala operatoria bisogna ridurre il più possibile, soprattutto in caso di paziente critico, il tempo di intervento sulla scena (10 MINUTI DI PLATINO). Visto che ogni minuto è prezioso, è necessario non sprecare neanche un secondo per cui l equipaggio deve essere coordinato ed utilizzare in maniera ottimale le risorse disponibili. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 13

E indubbio che gli incidenti stradali rappresentino la causa più importante di trauma, insieme agli infortuni sul lavoro; vengono poi i traumi da arma da fuoco o da arma bianca, gli incidenti domestici e del tempo libero. Essendo gli eventi traumatici molto frequenti prevenire è meglio che curare, qui il termine prevenzione viene distinto in quattro livelli: Azioni svolte a far si che il trauma non si verifichi. Es. educazione fin dall età scolastica al rispetto delle regole del Codice della strada, azioni legislative che eliminano situazioni a rischio (legge 626 sulla sicurezza nei luoghi di lavoro). Azioni volte a minimizzare la gravità del trauma durante lo svolgimento. Es. uso obbligatorio del casco, delle cinture di sicurezza, dei dispositivi di trasporto dei bambini o dell istallazione degli air-bag. Azioni volte a limitare le conseguenze immediate del trauma successivamente al suo verificarsi. Es. diffusione della modalità corretta di allertamento dei soccorsi extraospedalieri (chiamata al 118), delle conoscenze di primo soccorso ed educazione sanitaria nella popolazione oltre ad una razionalizzazione e qualificazione dei sistemi di soccorso sanitario. Azioni volte a limitare o a rimuovere gli esiti derivanti dal trauma. Es. creazione di centri di riabilitazione per traumatizzati e centri per pazienti ustionati. Nella nostra vita dobbiamo essere in grado di predicare bene e razzolare bene ; durante i tragitti in ambulanza dobbiamo quindi indossare le cinture di sicurezza, proteggendo così noi stessi e dando il buon esempio. Il politraumatizzato Il politraumatizzato è un ferito che presenta lesioni a carico di due o più distretti corporei (cranio, rachide, torace, addome, bacino, arti..) con eventuale possibile compromissione della funzione respiratoria e/o circolatoria. Il polifratturato è quel soggetto che presenta due o più lesioni traumatiche, ma senza compromissione delle funzioni vitali. In caso di soggetti politraumatizzati, le lesioni si dividono in cinque territori: Testa e collo: presenti nel 50-60% dei casi, sono la causa più frequente di morte e invalidità. Torace: presenti nel 10-50% dei casi. Addome: presenti nel 5-25% dei casi. Colonna vertebrale: presenti nel 5-25% dei casi. Bacino e arti: presenti nel 50-70% dei casi. Le lesioni traumatiche possono interagire tra loro, dando origine ad alcune complicanze: Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 14

Effetto di sommazione: alcune lesioni non mortali, se considerate singolarmente, possono diventarlo per la sommazione dei loro effetti. Esempio: un paziente con frattura di bacino con associata un emorragia può perdere fino a due litri di sangue in breve tempo, se associata a questa frattura ha anche una frattura di femore il volume dell emorragia raddoppia. Effetto di mascheramento: una lesione può mascherarne altre, determinando un ritardo nella diagnosi e nel trattamento. Esempio: in caso di trauma cranico-addominale lo stato di incoscienza del paziente rende difficile identificare un trauma addominale e quindi il suo conseguente trattamento. Effetto di amplificazione: una lesione può amplificarne altre, innescando un circolo vizioso. Esempio: in caso di emorragia massiva da lesione del bacino in paziente con trauma toracico, la perdita di sangue determina uno stato di shock con peggioramento della respirazione, e quindi un aggravamento del trauma toracico. La gestione extra ospedaliera del paziente politraumatizzato si articola in 4 fasi: Valutazione ambientale; Colpo d occhio e valutazione primaria; Trasporto; Consegna del paziente al pronto soccorso. Si ricorda che il paziente politraumatizzato è sempre un paziente critico,spesso un codice 3! È inoltre importante ricordare che le condizioni di questo paziente sono molto instabili per cui è fondamentale tenere sempre monitorati i parametri vitali. Tutti i pazienti politraumatizzati vanno trattati come se avessero fratture, quindi in ogni caso vanno immobilizzati e se il paziente è intrappolato all interno di un veicolo, va estratto dalla macchina con l estricatore a meno che non si riscontrino dei pericoli immediati per il paziente (situazione ambientale pericolosa, macchina in fiamme, ecc., imminente pericolo di vita), in questi casi va effettuata la estricazione veloce. Note sui presidi di immobilizzazione e trasporto Collare Cervicale Il collare cervicale serve ad immobilizzare il tratto delle vertebre cervicali del paziente, consentendole una corretta distensione. Ogni paziente con trauma cervicale deve essere immobilizzato, in posizione neutra, con collare cervicale. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 15

N.B Il collare cervicale da solo non assicura una totale immobilizzazione del tratto cervicale; un collare cervicale diventa efficace solo se parte di un sistema completo di immobilizzazione (asse spinale, corsetto estricatore). Corsetto estricatore L estricatore (Oregon) è un sussidio per l immobilizzazione della colonna prima di effettuare l estricazione dell infortunato traumatizzato dall auto. Serve per limitare la mobilità di tutta la colonna vertebrale, testa, collo e tronco, e va sempre associato ad un collare cervicale. Tavola spinale La tavola spinale consente il caricamento e il trasporto di un paziente traumatizzato, garantendo l allineamento e l immobilizzazione della colonna vertebrale. La tavola spinale consente diverse prestazioni e ha un ottima serie di caratteristiche positive: ottima rigidità, capacità di carico, isolamento elettrico e termico e fissaggi mirati; tutto ciò la rende il sussidio più indicato nel soccorso extra ospedaliero del paziente traumatizzato. N.B.: Va sempre associato a collare cervicale, a cinghie di fissaggio e presidio ferma-testa. Barella cucchiaio La barella a cucchiaio permette il caricamento di un paziente traumatizzato sulla barella spinale o materassino a depressione, senza effettuare la rotazione dell infortunato (ottima in caso di frattura del bacino). Le nuove versioni della barella a cucchiaio permettono sia il caricamento che il trasporto, poiché distribuiscono equamente il peso del corpo sul piano, inoltre sono termoisolanti e radiotrasparenti. N.B.: Nel trasporto va sempre associata a collare cervicale, alle cinghie di fissaggio e presidio ferma-testa. Materassino a depressione Concepito per l immobilizzazione e la contenzione dell intero corpo, permette di realizzare un blocco unico tra il materasso e il paziente. N.B Il materassino deve sempre essere associato a cucchiaio e tavola spinale. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 16

Telo isotermico Costituisce un sussidio prezioso nel trattamento del paziente traumatizzato in quanto lo tutela dall ipotermia e permette l ispezione del paziente tagliando il telo nei punti interessanti senza scoprire il resto. E monouso. Il condizionamento di un soggetto traumatizzato Generalità In caso di trauma, i danni riportati dal soggetto possono essere distinti in: danni primari: sono quelli che si producono direttamente nel trauma; sono la conseguenza dei cinematismi e delle energie che si scaricano. danni secondari: sono quelli che si producono durante le fasi successive al trauma (soccorso e trasporto in ospedale). Anche con il migliore sistema di soccorso, quindi, non è possibile intervenire sui danni primari conseguenti ad un trauma. Si può però intervenire su quelli secondari, limitandone gli effetti. Riveste perciò fondamentale importanza una corretta strutturazione ed organizzazione del sistema di immobilizzazione e del trasporto di un soggetto traumatizzato, questo significa: individuare i tipi di lesione presenti e le vulnerabilità del soggetto; individuare i presidi adatti a contenere o limitare le sollecitazioni durante il trasporto; utilizzare in modo corretto le tecniche di immobilizzazione ed i presidi più adatti al caso. Il trasporto atraumatico comprende l insieme di tutte le tecniche ed i presidi sanitari che permettono di limitare le sollecitazioni che si producono durante la fase di ospedalizzazione. Principio del condizionamento Prima di procedere al caricamento, un qualunque soggetto traumatizzato deve essere preparato a sopportare le sollecitazioni dovute al trasporto stesso: infatti, nella maggior parte dei casi, i danni secondari maggiori si hanno durante questa fase. Durante il tragitto verso l ospedale, tutte le strutture annesse all ambulanza (quindi anche il soggetto vincolato alla barella) viaggiano alla stessa velocità del mezzo. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 17

Durante le fasi di accelerazione, frenata e sterzo, velocità e direzione del mezzo cambiano; gli organi interni, i liquidi all interno del corpo gli eventuali frammenti ossei, non direttamente vincolati all ambulanza, tendono a proseguire, per inerzia, con la stessa velocità e nella stessa direzione che avevano prima. Come conseguenza, gli organi interni possono impattare contro le strutture ossee e i frammenti possono lesionare vasi e nervi. In prima analisi, è lecito schematizzare il corpo umano come un insieme di tre masse (corrispondenti a testa, torace-tronco e arti inferiori) collegate da strutture che offrono scarsa resistenza alle vibrazioni, come riportato nella figura sottostante. Durante la fase di ospedalizzazione, quindi, le sollecitazioni delle strutture solidali all ambulanza si ripartiscono in modo diverso sulle diverse masse del corpo; ognuna delle tre masse tende a muoversi con velocità, frequenza e ampiezza differenti, dando origine a dei movimenti differenziali tra le diverse parti del corpo. Ad esempio, in caso di frattura scomposta di un arto, i movimenti differenziali delle due estremità possono portare alla lacerazione di vasi o nervi, con conseguente emorragia o perdita di funzionalità dell arto stesso. Inoltre, è bene ricordare che una qualunque massa, soggetta a movimento, acquista una certa energia (energia cinetica). In caso di urto, questa energia si trasferisce da un corpo all altro, e viene assorbita in funzione della rigidezza dei due corpi. Le strutture rigide tendono a trasferire l energia, mentre quelle più elastiche tendono ad assorbirla. Nel corpo umano, le strutture rigide sono rappresentate dalle ossa, mentre quelle deformabili sono costituite da articolazioni, organi, tessuti molli; l energia che si trasferisce al corpo in seguito alle sollecitazioni del trasporto, si trasmette attraverso le ossa fino a scaricarsi nelle zone più deboli. Rendendo il soggetto traumatizzato una massa uniforme si limitano i movimenti differenziali delle varie parti e le dissipazioni di energia che avvengono nelle zone più elastiche (fratture, articolazioni lesionate,ecc). I sistemi di condizionamento al trasporto devono consentire l annullamento o la limitazione al minimo delle articolazioni tra le masse, intese come zone elastiche dove si scaricano le sollecitazioni. La limitazione dell energia che si dissipa su un soggetto traumatizzato durante il trasporto passa necessariamente attraverso il rendere meccanicamente uniforme il soggetto stesso. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 18

Presidi di condizionamento Per ottenere questo scopo, è necessario utilizzare vari dispositivi che, insieme, garantiscono una corretta immobilizzazione. I presidi utilizzati devono avere alcune caratteristiche imprescindibili: facilità e rapidità di allestimento e di applicazione; compatibilità col sistema di condizionamento adottato; applicabilità senza sollecitare ulteriormente le strutture del soggetto; compatibilità con tutte le fasi del soccorso; possibilità di permettere tutte le manovre d urgenza necessarie; continuità intra-ospedaliera I presidi più comuni per questo tipo di operazione sono: collari cervicali: limitano i movimenti di estensione-flessione della parte alta del rachide cervicale, sia in senso antero-posteriore che, in minor misura, in senso laterale. Il collare cervicale, da solo, non è in grado di garantire una immobilizzazione efficace del rachide; deve sempre essere accompagnato ad un dispositivo di immobilizzazione spinale. immobilizzatore spinale (estricatore): è un sussidio per l immobilizzazione cautelativa della colonna prima di effettuare immobilizzazioni, per il caricamento su tavola spinale da posizione seduta o in spazi angusti. Serve per limitare i movimenti di tutta la colonna vertebrale. tavola spinale: le caratteristiche di rigidità, capacità di carico, isolamento elettrico e meccanico alle altre frequenze, nonché la versatilità d uso e la possibilità di usufruire di fissaggi mirati ne fanno lo strumento più adatto per l immobilizzazione e il trasporto in ambito extraospedaliero. Cinematica, dinamica, politrauma e condizionamento 19