INSERIRE LOGO SEDE SPERIMENTAZIONE PROGETTO UP-TECH CARTELLA INTEGRATA PER L'ALZHEIMER Area socio-economica Indice delle sezioni SEZIONE A. ANAGRAFICA DEL PAZIENTE SEZIONE B. CONDIZIONI SOCIO-AMBIENTALI SEZIONE C. CONDIZIONI ECONOMICHE SEZIONE D. CONDIZIONI SOCIO-SANITARIE SEZIONE E. TUTELE SOCIALI E TUTELE LEGALI SEZIONE F. SERVIZI ATTIVI/DA ATTIVARE PER IL PAZIENTE SEZIONE G. ANAGRAFICA DEL CAREGIVER SEZIONE H. SERVIZI ATTIVI/DA ATTIVARE PER IL CAREGIVER DIARIO CRONOLOGICO DEGLI INTERVENTI
SEZIONE A. ANAGRAFICA PAZIENTE IDPAZPROGR COGNOME NOME DISTRETTO AREA VASTA N. GENERE o Maschio o Femmina DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA PROV. RESIDENZA Via: PROV. Città: RECAPITI TELEFONICI Telefono: CODICE FISCALE Cell: STATO CIVILE 1. Celibe/Nubile 2. Coniugato/Coniugata 3. Separato/Separata 4. Divorziato/Divorziata 5. Vedovo/Vedova 6. Non dichiarato TITOLO DI STUDIO 1. Nessuno, non sa leggere e scrivere 2. Nessuno, sa leggere e scrivere 3. Licenza elementare 4. Licenza media 5. Diploma superiore 6. Laurea Universitaria 7. Non dichiarato MEDICO DI MEDICINA GENERALE Nome: Recapiti:
NOTA: ALCUNE SEZIONI SONO GIA' COMPILATE NELLA VERSIONE ELETTRONICA DELLA CARTELLA, IN QUANTO PRESENTI NEL QUESTIONARIO INFERMIERISTICO SEZIONE B. CONDIZIONI SOCIO-AMBIENTALI SITUAZIONE FAMILIARE: CON CHI VIVE ABITUALMENTE LA PERSONA 1. Da solo 2. Con il coniuge/convivente 3. Con il coniuge/convivente ed altri 4. Con un figlio ma non con il coniuge 5. Con un genitore o tutore legale 6. Con fratelli/sorelle 7.Con altri parenti 8. Con un assistente familiare (badante) 9. Con altre persone, non parenti DUE CAREGIVER FAMILIARI PRINCIPALI a. Rapporto di parentela/relazione con la persona 1. Figlio o nuora/genero 6. Altro parente 2. Coniuge 7. Amico 3. Convivente 8. Vicino di casa 4. Parente/tutore legale 9. Nessun aiuto 5. Fratello/sorella Caregiver 1 2 b. Vive con la persona 0. No 2. Sì, da più di 6 mesi 1. Sì, da meno di 6 mesi 8. Nessun aiuto informale Recapiti familiare di riferimento: Cognome e nome Residenza Telefono Grado di parentela. Recapiti delle altre principali persone che prestano assistenza (ad es. badanti): Cognome Nome Qualifica Indirizzo Recapito telefonico........................................ SITUAZIONE ABITATIVA Titolarità abitazione: Casa di proprietà Casa in affitto Alloggio edilizia pubblica Usufrutto Localizzazione dell abitazione: città paese frazione campagna isolata Barriere architettoniche 1. Piano dell abitazione:. 2. Scale esterne per raggiungere l'abitazione SI NO 3. Scale interne per raggiungere l'abitazione SI NO 4. Presenza ascensore SI NO 5. Ausili facilitanti SI NO 6. Abitazione su più piani SI NO Salubrità dell abitazione 7. Presenza riscaldamento SI NO Se SI TERMOSIFONI; STUFA ; ALTRO 8. Servizi Igienici dotati di VASCA DA BAGNO DOCCIA BIDET 9. Sovraffollamento SI NO 10. Indicare rapporto n. abitanti la casa e stanze disponibili (ab. )/ (stanze)
SEZIONE C. CONDIZIONI ECONOMICHE Pensione e altre fonti di reddito (barrare più caselle) 1. Pensione di anzianità 2. Pensione invalidità 3. Pensione di inabilità 4. Indennità di accompagnamento 5. Assegno di cura 6. Pensione di vecchiaia 7. Altri sussidi sociali (ad es. assegno o pensione sociale, contributi comunali) 8. Pensione ai superstiti (indiretta o di reversibilità) 9. Nessuna fonte di reddito 10. Altro, specificare Redditi 1. autonomo e in equilibrio finanziario 2. Riceve aiuti da parenti e/o da altre persone 3. In condizioni di bisogno economico e senza parenti o altre persone SEZIONE D. CONDIZIONI SOCIO-SANITARIE / PRESIDI E AUSILI Mobilità Attività della vita quotidiana si sposta da solo/a si sposta assistito da una persona si sposta con l utilizzo di ausili e presidi non si sposta Presidi e Ausili autonomo parzialmente dipendente completamente dipendente 1. Pannoloni presente non presente, già richiesto fornito SSN non richiesto 2. Catetere Vescicale presente non presente, già richiesto fornito SSN non richiesto 3. Traverse presente non presente, già richiesto fornito SSN non richiesto 4. Carrozzina presente non presente, già richiesto fornito SSN non richiesto 5. Deambulatore presente non presente, già richiesto fornito SSN non richiesto 6. Letto Ortopedico presente non presente, già richiesto fornito SSN non richiesto 7. Materasso antidecubito presente non presente, già richiesto fornito SSN non richiesto 8. Sollevatore presente non presente, già richiesto fornito SSN non richiesto 9. Sponde per il letto presente non presente, già richiesto fornito SSN non richiesto 10. Altro presente non presente, già richiesto fornito SSN non richiesto
SEZIONE E. TUTELE SOCIALI E TUTELE LEGALI INVALIDITÀ CIVILE, ASSEGNO DI ACCOMPAGNO, LEGGE 104/1992 Certificazione Invalidità Civile: Si, % No Non richiesta Da presentare In corso di presentazione In attesa di visita In attesa di verbale Con Indennità di Accompagno: Si No Legge n. 104/1992: Si, con riconoscimento della connotazione di gravità Si, senza riconoscimento della connotazione di gravità No TUTELE LEGALI Amministratore di sostegno: Si No Curatore Legale: Si No Tutore legale: Si No Da attivare Da attivare Da attivare SEZIONE F. SERVIZI ATTIVI E DA ATTIVARE PER IL PAZIENTE L'utente e' in carico ai servizi sociali e/o sanitari? Si No SERVIZI E PRESTAZIONI attivo richiesto SERVIZI E PRESTAZIONI attivo richiesto Centri sociali Unità Valutativa Alzheimer Centro diurno socio-sanitario Soggiorni estivi Taxi sanitario Trasporto sociale Cure Termali Casa di riposo anziani (integrazione) Assistenza domiciliare Inserimento in strutture residenziali Rilascio tessera trasporto agevolato Servizio di riabilitazione Pasti a domicilio CONTRIBUTI ECONOMICI Assegno per il nucleo familiare numeroso (L. 448/98) Assistenza Economica a nuclei familiari in difficoltà Contributi per il canone di locazione (L. 431/98) Contributi a favore della famiglia (L. R. 30/98) Assistenza Domiciliare Programmata (ADP) Assistenza Infermieristica Domiciliare (AID) Contributi per trasporto Assistenza Riabilitativa Domiciliare (ARD) Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Operatori di riferimento (Prese in carico) Servizio di Riferimento Nominativo operatori Recapiti
SEZIONE G. ANAGRAFICA CAREGIVER FAMILIARE DI RIFERIMENTO IDPCGPROG GENERE o Maschio o Femmina COGNOME NOME DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA DISTRETTO AREA VASTA N. PROV. CODICE FISCALE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ MEDICO DI MEDICINA GENERALE Nome: Recapiti: NELLA VERSIONE ELETTRONICA DELLA CARTELLA È PREVISTA LA POSSIBILITÀ DI ACCEDERE CON UN LINK DIRETTO: - ALLE SEZIONI D E H DEL QUESTIONARIO INFERMIERISTICO - A TUTTE LE SCALE DI VALUTAZIONE PRESENTI NEL QUESTIONARIO INFERMIERISTICO CON POSSIBILITÀ DI PROCEDERE EVENTUALMENTE AD UNA SOMMINISTRAZIONE DEGLI STESSI INTEGRATIVA. SEZIONE H. SERVIZI ATTIVI E DA ATTIVARE PER IL CAREGIVER L'utente e' in carico ai servizi sociali e/o sanitari? Si No SERVIZI E PRESTAZIONI attivo richiesto CONTRIBUTI ECONOMICI attivo richiesto Centri sociali Assegno per il nucleo familiare numeroso (L. 448/98) Centro Sollievo Assistenza Economica a nuclei familiari in difficoltà Soggiorni estivi Contributi per il canone di locazione (L. 431/98) Cure Termali Contributi a favore della famiglia (L. R. 30/98) Rilascio tessera trasporto Contributi per trasporto agevolato Servizio di riabilitazione Gruppi di mutuo/aiuto Corsi di formazione Sostegno psicologico Operatori di riferimento (Prese in carico) Servizio di Riferimento Nominativo operatori Recapiti
DIARIO CRONOLOGICO DEGLI INTERVENTI DATA NOTE
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