HOSPICE SAN FRANCESCO ALLEGARE COPIA DOCUMENTO IDENTITA E TESSERA SANITARIA DEL RICHIEDENTE E. Sig./Signora. nato/a a prov il

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1 Pagina [1] di 11 DOMANDA DI INSERIMENTO IN HOSPICE N.B: ALLEGARE COPIA DOCUMENTO IDENTITA E TESSERA SANITARIA DEL RICHIEDENTE E DELL OSPITE Dati Anagrafici Ospite Sig./Signora nato/a a prov il Residenza: Città Cap Via Codice fiscale Stato civile Grado di Istruzione : Analfabeta Alfabeta senza titolo Licenza Elementare Media inferiore Diploma Laurea Professione svolta : Tipo di pensione : Pensione da lavoro Minima/Sociale Reversibilità Indennità di guerra Indennità di invalidità Nessuna Dati sanitari Ospite Codice assistito (N. Tessera Sanitaria) Codice Tessera Esenzione/Invalidità (es. IC ecc...) Esenzione per reddito (inferiore a ,00 annui) SI NO Il potenziale Ospite ha ottenuto il riconoscimento per: Invalidità Accompagnamento Domanda presentata in attesa di visita Visita Effettuata

2 Pagina [2] di 11 Dati sociali Ospite Attualmente la persona è: sola con coniuge con familiari con assistente privata Le condizioni dell attuale domicilio sono: Idonee ad ospitare il paziente parzialmente idonee ad ospitare il paziente NON idonee ad ospitare il paziente Oppure il paziente si trova: Attualmente la persona è assistita da: presenza costante di un famigliare/caregiver presenza saltuaria di un famigliare/caregiver assenza di famigliari/caregiver paziente in carico ai servizi sociali Al momento risultano attivare cure domiciliari e/o Assistenza domiciliare integrata? SI NO

3 Pagina [3] di 11 ELENCO DEI FARMACI A CUI IL PAZIENTE E ALLERGICO... SOSTANZE O PRODOTTI CHE PROVOCANO ALLERGIE O INTOLLERANZE (barrare con una X) Cereali contenenti glutine, cioè: grano, segale, orzo, avena, farro, kamut o i loro ceppi ibridati e prodotti derivati, tranne: sciroppi di glucosio a base di grano, incluso destrosio. Crostacei e prodotti a base di crostacei Uova e prodotti a base di uova Pesce e prodotti e prodotti a base di pesce Vino Arachidi e prodotti a base di arachidi Soia e prodotti a base di soia, tranne: ᴏ Olio e grasso di soia raffinato ᴏ Tocoferoli misti naturali (E306), tocoferolo D-alfa naturale, tocoferolo acetato D- alfa naturale, tocoferolo succinato D-alfa naturale a base di soia ᴏ Oli vegetali derivati da fitosteroli e fitosteroli esteri a base di soia ᴏ Estere di stanolo vegetale prodotto da steroli di olio vegetale a base di soia Latte e prodotti a base di latte (incluso lattosio) Frutta a guscio, vale a dire: mandorle, nocciole, pistacchi, noci tranne per la frutta a guscio utilizzata per la fabbricazione di distillati alcolici, incluso l alcool etilico di origine agricola. Sedano e prodotti a base di sedano Anidride solforosa e solfiti in concentrazioni superiori a 10 mg/kg o 10mg/litro in termini di SO 2 totale da calcolarsi per i prodotti così come proposti pronti al consumo e ricostituiti conformemente alle istruzioni dei fabbricanti.

4 Pagina [4] di 11 Molluschi e prodotti a base di molluschi Frutta fresca (indicare quale)... Dati del richiedente Sig./Signora Grado di parentela nato/a a prov il Residenza: Cap Via Codice fiscale Tel. Cell. INDIRIZZO MAIL DI RIFERIMENTO: Altri parenti di riferimento Sig./Signora Grado di parentela Residenza: Cap Via Tel. Cell. Sig./Signora Grado di parentela Residenza: Cap Via Tel. Cell. Firma del richiedente

5 Pagina [5] di 11 SCALA DI KARNOFKSY DA COMPILARE A CURA DEL MEDICO

6 Pagina [6] di 11 SCHEDA SANITARIA

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8 Pagina [8] di 11 RELAZIONE SANITARIA A CURA DEL MEDICO CURANTE

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10 Pagina [10] di 11 ALTRI PROBLEMI CLINICI

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