Modello 1 (istanza e dichiarazioni) Alla VALLE UMBRA SERVIZI S.p.a. Via Antonio Busetti, 38/40 06049 SPOLETO (PG) OGGETTO: DOMANDA DI INSERIMENTO NELL ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI PER L AFFIDAMENTO DEGLI INCARICHI PROFESSIONALI PER I SERVIZI ATTINENTI ALL ARCHITETTURA E ALL INGEGNERIA. PER IL LIBERO PROFESSIONISTA SINGOLO Il sottoscritto nato a, prov. il in qualità di libero professionista singolo di cui all art. 90, comma 1, lettera d) D.Lgs. n. 163/06, C.F. P.IVA PER LO STUDIO ASSOCIATO in qualità di professionisti associati nelle forme di cui alla legge n. 1815/39 e ss.mm.ii. di cui all art. 90, comma 1, lettera d) del D.Lgs. n. 163/06, 1
in rappresentanza dello Studio Associato denominato: con sede in:.. P.IVA PER LA SOCIETA Il sottoscritto. C.F. in rappresentanza (barrare il caso che ricorre): della società di professionisti di cui all art. 90, comma 1, lettera e) del D.Lgs. n. 163/06; della società di ingegneria di cui all art. 90, comma 1, lettera f) del D.Lgs. n. 163/06; del consorzio stabile di cui all art. 90, comma 1, lettera h) del D.Lgs. n. 163/06; della società di cui all art. 34, comma 1, lettera del D.Lgs. n. 163/06; denominata: con sede in:.. C.F. P.IVA nella quale riveste la carica di CHIEDE di essere inserito nell elenco degli operatori economici istituito dalla Valle Umbra Servizi S.p.a. finalizzato all affidamento degli incarichi professionali per lo svolgimento delle seguenti prestazioni professionali (barrare la prestazione di interesse): PRATICHE DI PREVENZIONE INCENDI; SORVEGLIANZA ARCHEOLOGICA; VERIFICA PREVENTIVA DELL INTERESSE ARCHEOLOGICO (artt. 95-96 D.Lgs. 163/06); A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/00, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo decreto per le ipotesi di falsità in atti, dichiarazioni mendaci ed uso di atti falsi, DICHIARA 1) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.; 2
2) di non trovarsi nella situazione prevista dall art. 253, comma 2 del D.P.R. n. 207/2010; 3) (qualora trattasi di società di ingegneria o di società di professionisti): che la Società è in possesso dei requisiti previsti dall art. 90 del D.Lgs. n. 163/2006 nonché dei requisiti di cui agli articoli 254 (per società di ingegneria) o 255 (per società di professionisti) del D.P.R. n. 207/2010; 4) (solo per le Società): che la Società è iscritta nel Registro delle Imprese della CCIAA di. numero di iscrizione data di iscrizione forma giuridica sede i cui soci (nelle società in nome collettivo tutti i soci, nelle società in accomandita semplice i soci accomandatari), tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, attualmente in carica sono: Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita Carica ricoperta 3
5) di possedere i seguenti requisiti specifici per le singole prestazioni professionali nei confronti di coloro che saranno personalmente responsabili dell esecuzione del servizio e precisamente: (nel caso di Studi Associati o di Società devono essere forniti i nominativi dei soggetti che svolgeranno i servizi professionali i quali devono essere in possesso dei requisiti specifici c.1 c.2 c.3 del punto 6 dell avviso) PER PRATICHE DI PREVENZIONE INCENDI 4
PER SORVEGLIANZA ARCHEOLOGICA 5
PER VERIFICA PREVENTIVA DELL INTERESSE ARCHEOLOGICO (artt. 95-96 D.Lgs. 163/06) 6
6) di accettare le regole e le modalità contenute nell avviso pubblico finalizzato alla formazione degli elenchi di che trattasi; 7) di essere consapevole/i che gli elenchi non costituiscono graduatoria di merito e l inserimento negli stessi non costituisce titolo per l affidamento degli incarichi ma mera condizione per la valutazione dell idoneità dell iscritto in relazione all oggetto ed alle caratteristiche del contratto da affidare; 8) che qualsiasi comunicazione inerente la procedura per la quale viene resa la presente istanza nonché le richieste di offerta, dovranno essere inoltrate ai seguenti recapiti: indirizzo completo: Telefono: Fax: e-mail: P.E.C.: 9) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma. Nota Bene Al presente modello deve essere allegata una fotocopia semplice del documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore. L istanza deve essere sottoscritta: - dal libero professionista singolo; - da tutti i professionisti che sono associati nelle forme di cui alla Legge n. 1815/39 (Studio Associato); - dal Legale Rappresentante della società; - dall operatore economico stabilito in altro Stato membro dell Unione Europea. L istanza può essere sottoscritta anche dal procuratore del Legale Rappresentante ed in tal caso nel plico va inserita la relativa procura in originale o in copia conforme all originale resa ai sensi del DPR n. 445/2000. TUTELA DEI DATI PERSONALI I dati personali conferiti ai fini della partecipazione alla procedura della V.U.S. S.p.a. saranno oggetto di trattamento, informatico o manuale da parte della Stazione Appaltante, nel rispetto di quanto prescritto dal D.Lgs. 196/2003, per finalità inerenti alla valutazione dell esistenza dei requisiti necessari per la partecipazione alla gara d appalto. I dati saranno resi pubblici in sede di contenzioso amministrativo limitatamente a quanto previsto dalla vigente normativa in materia. Competono all impresa/ditta i diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003. I soggetti e/o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati e/o che possono venire a conoscenza dei dati sono: il personale della Stazione Appaltante coinvolto nel procedimento per ragioni di servizio, i concorrenti che partecipano alla seduta pubblica quando trattasi di gara, Enti ed in generale ogni soggetto, pubblico o privato, aventi titolo ai sensi della L. 241/90 e delle altre norme disciplinanti la presente procedura d appalto. Titolare del trattamento dei dati è la Valle Umbra Servizi Spa. Responsabile pro-tempore del trattamento è il Presidente della Valle Umbra Servizi Spa. Z:\Lavoro appalti\appalti (SPA)\BANDI\GARE e AVVISI VARI\AVVISI VARI\ELENCO O.E. archeologi e prev.incendi (2013)\Modello 1 (istanza).doc 7