Alla ASL della Provincia di Mantova Dipartimento ASSI - Servizio Fragilità Sociali (da consegnarsi presso lo sportello unico socio-sanitario del distretto di residenza) OGGETTO: Richiesta contributo regionale a favore delle famiglie con un componente in condizione di gravissima disabilità ai sensi delle DGR n. X/740 del 27/09/2013 l sottoscritto/a......... (cognome e nome di chi presenta la domanda) nato a.. il residente nel comune di... C.A.P.:..... in (via/piazza e numero civico):..... recapiti per eventuali comunicazioni: telefono:...... cellulare:...... e-mail:... in qualità di : paziente interessato tutore curatore amministratore di sostegno altro (specificare):... della persona in condizione di gravissima disabilità qui di seguito indicata: cognome e nome del paziente Tessera sanitaria luogo di nascita data di nascita codice fiscale comune di residenza indirizzo (via e numero civico) comune di domicilio (se diverso dalla residenza) Indirizzo domicilio (via e numero civico) note eventuali:... Modulo domanda contributo DGR 740/ 2013- Pagina 1 di 5
CHIEDE l assegnazione del contributo regionale previsto dalla D.G.R. n X/740 del 27/09/2013 A tale scopo DICHIARA sotto la propria responsabilità: 1) che il paziente indicato è in condizione di disabilità gravissima ed ha necessità di assistenza continua nelle 24 ore da parte di uno o più dei seguenti familiari/care-giver o assistenti personali: 1 cognome e nome del familiare grado di parentela rispetto al paziente (es.: genitore, coniuge, 2 cognome e nome del familiare grado di parentela rispetto al paziente (es.: genitore, coniuge, 3 cognome e nome del familiare grado di parentela rispetto al paziente (es.: genitore, coniuge, 4 cognome e nome del familiare grado di parentela rispetto al paziente (es.: genitore, coniuge, 2) che il paziente indicato è/ non è (cancellare la voce che non interessa) ricoverato presso strutture di lungodegenza socio-sanitaria (es.: RSA, RSD, CSS, Hospice) o di degenza riabilitativa (es. istituti o reparti di Riabilitazione). In caso affermativo, indicare la struttura ospitante:... 3) che il paziente indicato sta beneficiando/non sta beneficiando (cancellare la voce che non interessa) di assistenza domiciliare; in caso affermativo, indicare l Ente erogante (ASL, Ambito Territoriale o Comune di :.. 4) che il paziente indicato sta beneficiando/non sta beneficiando (cancellare la voce che non interessa) di assistenza /aiuto informale da parte di vicini/volontari; in caso affermativo, precisare 5) che il paziente indicato sta beneficiando/non sta beneficiando (cancellare la voce che non interessa) di altri contributi economici; in caso affermativo, indicarne l Ente erogante e l entità: 6) che il paziente indicato sta frequentando/non sta frequentando (cancellare la voce che non interessa) Centri o strutture esterne ; in caso affermativo, precisare 7) che la condizione socio-economica (ISEE) del paziente/nucleo familiare è... Modulo domanda contributo DGR 740/ 2013- Pagina 2 di 5
8) di essere a conoscenza che, come stabilito dalla DGR X/740/2013, la concessione del contributo è dipendente dalla valutazione che l ASL effettuerà sul livello di deficit delle capacità funzionali del paziente e dal conseguente Progetto di Assistenza Individuale (PAI); 9) di essere a conoscenza che la concessione del contributo è sospesa in caso di ricovero di sollievo e decade in caso di ricovero a tempo indeterminato presso RSA/RSD/CSS o Hospice e si impegna ad informare tempestivamente l ASL di queste e/o altre condizioni che possano comportare sospensione o decadimento; 10) di essere a conoscenza che l ASL potrà richiedere ulteriori documentazioni e che la stessa ASL potrà procedere, ai sensi dell art. 71 del DPR n. 445/2000 e successive modifiche e integrazioni, ad idonei controlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese, e che l eventuale riscontro di non veridicità di quanto dichiarato comporterà il decadimento del beneficio ottenuto e la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle norme vigenti. Per la liquidazione del contributo, laddove riconosciuto, si invita ad accreditare il relativo importo sul conto corrente identificato dalle seguenti coordinate bancarie/postali: istituto bancario o ufficio postale: filiale/agenzia di: codice IBAN del conto corrente (27 caratteri): I T Cognome e nome dell intestatario del conto corrente Codice fiscale dell intestatario del conto corrente Comune di residenza dell intestatario del conto corrente Via e numero civico In fede, (località) (data) (firma del richiedente) Documentazione da allegare obbligatoriamente alla domanda: 1. Copia di documento di identità del richiedente, in corso di validità; 2. Documentazione sanitaria relativa alla patologia ed allo stato di dipendenza vitale; 3. Scheda specifica (sanitario - funzionale per patologie dei motoneuroni o scheda diagnosi persone in stato vegetativo o documentazione sanitaria specifica per altre patologie); 4. Se il richiedente è persona diversa dal paziente, allegare fotocopia del decreto di nomina a tutore o curatore o amministratore di sostegno, rilasciato dal Giudice Tutelare. Modulo domanda contributo DGR 740/ 2013- Pagina 3 di 5
Informativa relativa al trattamento dei dati personali, sensibili e giudiziari Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196, i dati personali che saranno raccolti dall ASL di Mantova verranno trattati per le finalità e con le modalità qui sotto riportate: FINALITA E DESCRIZIONE DEL TRATTAMENTO Gestione del servizio di tutela della salute pubblica e della tutela sociale nei seguenti ambiti: Anagrafe decessi Anagrafe patenti Assistenza domiciliare Consultori Cure psichiatriche Delibere Determine Flussi regionali sanitari e sociali Gestione pratiche prevenzione Medica Gestione pratiche prevenzione Veterinaria Invalidi civili e Invalidi civili per INPS Laboratorio di Sanità Pubblica Legge 210/92 Piani Terapeutici Diabetologici Piani Terapeutici Farmacologici Protesica maggiore e minore Pratiche assicurative Protocollo Registro tumori Screening: citologico/colon/mammografico Sert Vaccinazioni MODALITA DEL TRATTAMENTO Formato Elettronico e Formato Cartaceo PRINCIPALI TRATTAMENTI AI SENSI del D. LGS 196/2003 Raccolta Registrazione Modificazione Selezione Estrazione Utilizzo Si informa che i dati potranno essere comunicati anche ad altri soggetti terzi quali: Aziende sanitarie locali, Aziende ospedaliere, Banche e Istituti di credito per l effettuazione delle movimentazioni economiche (pagamenti/incassi), Strutture riabilitative, di ricovero e assistenza, Farmacie e altri fornitori di cui l ASL di Mantova si avvale per erogare i propri servizi. I dati potranno essere comunicati all esterno esclusivamente per assolvere a specifici obblighi informativi imposti dalla normativa vigente. I dati verranno conservati presso banche dati e gli utenti potranno accedere ai propri dati personali nell esercizio dei diritti di seguito riportati, di cui agli artt. 7, 8, 9, 10 del D. Lgs 196/03. Diritti dell interessato: (Art. 7 8 9-10 del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196) Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. Modulo domanda contributo DGR 740/ 2013- Pagina 4 di 5
3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Si informa altresì che Titolare del trattamento dei dati personali è l ASL di Mantova nella persona del suo Direttore Generale domiciliato in Via Dei Toscani, 1 Mantova, e che i Responsabili del trattamento dei dati personali sono il Direttore dell Area Istituzionale, Giuridica e del Personale, il Responsabile del Servizio Sistemi Informativi Aziendali nonché i Direttori e Responsabili di Struttura, al momento incaricati, i cui nominativi sono reperibili presso il Servizio Affari Generali e Legali, sede via dei Toscani 1 a Mantova, tel. 0376334536/7. Il/la sottoscritto/a ASL di Mantova Il Direttore Generale Consenso al trattamento dei dati personali, sensibili e giudiziari Nome e Cognome Nato/a a il Indirizzo Parte da compilare con i dati del genitore o di chi esercita la potestà (per minori ) o tutore Cognome Nome Nato/a a il Indirizzo Il/La Sottoscritto/a è a conoscenza del fatto che, con il presente consenso, autorizza questa Azienda Sanitaria a rendere disponibili i propri dati sanitari nel Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) ed è altresì a conoscenza del fatto che l utilizzo degli stessi, tramite il FSE e/o i sistemi informativi dell ASL di Mantova, e la loro comunicazione al Medico curante avranno luogo solamente qualora abbia espresso il relativo consenso, così come richiesto e precisato nel documento trattamento dei dati personali in ambito CRS-SISS- Informativa ex art. 76 D.Lgs 196/2003 che la Regione Lombardia ha fornito ed ampiamente divulgato. Preso atto di quanto previsto nell informativa ai sensi del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196, ESPRIME NON ESPRIME il consenso al trattamento dei propri dati personali, sensibili e/o giudiziari, per le finalità di trattamento di cui sopra. Data Firma (Il/la sottoscritto/a o chi ne fa le veci) Modulo domanda contributo DGR 740/ 2013- Pagina 5 di 5