Il sottoscritto..., nato/a a:... (prov.:.. ) domiciliato nel comune di

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1 RICHIESTA CONTRIBUTO ALLA SPESA PER LA MODIFICA AGLI STRUMENTI DI GUIDA a favore dei titolari di patente di guida di categoria A, B o C speciali con incapacità motorie permanenti (Legge 5 febbraio 1992, n. 104, art. 27) All Azienda Sanitaria Locale di Mantova (da consegnarsi presso lo sportello unico socio-sanitario del distretto di residenza) Il sottoscritto..., nato/a a: (prov.:.. ) il.... codice fiscale : domiciliato nel comune di C.A.P.:..... Indirizzo (via/piazza e numero civico): telefono: telefono cellulare: titolare della patente di guida categoria... speciale n.... rilasciata in data... dalla Prefettura o M.C.T.C. di... chiede l assegnazione di contributo ai sensi della Legge 5 febbraio 1992, n. 104 art. 27, nella misura prevista dalla legge, alla spesa di... sostenuta per la modifica agli strumenti di guida del veicolo in uso targato:... A tal fine, consapevole delle responsabilità penali in cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità dichiara: di essere residente nel comune di... (prov....). di non aver richiesto contributi ad altri enti Enti per le medesime modifiche oggetto della presente istanza (In caso positivo, indicare l Ente pubblico erogatore e l entità del contributo ricevuto:...) di non aver beneficiato negli ultimi quattro anni di analogo contributo ai sensi della Legge 5 febbraio 1992 n. 104 art. 27 per l adeguamento del medesimo veicolo o di altri veicoli. (In caso positivo indicare l anno in cui è stato concesso il contributo:...) richiesta contributo modifica a strumenti di guida - pag. 1

2 Per la liquidazione del contributo, laddove riconosciuto, si invita ad accreditare il relativo importo sul conto corrente identificato dalle seguenti coordinate bancarie/postali: istituto bancario o ufficio postale: filiale/agenzia di: codice IBAN del conto corrente (27 caratteri): I T Cognome e nome dell intestatario del conto corrente codice fiscale dell intestatario del conto corrente Comune di residenza dell intestatario del conto corrente Via e numero civico Si allegano i seguenti documenti: fattura (in originale) emessa dalla ditta fornitrice, da cui risultino in dettaglio le modifiche apportate agli strumenti di guida ed i relativi costi fotocopia della patente speciale di guida fotocopia del libretto di circolazione del veicolo dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, attestante la conformità all'originale dei documenti prodotti in copia (vedi modulo alla pagina seguente) In fede, (luogo) (data) (firma del richiedente) Per la consegna della domanda e per qualsiasi ulteriore precisazione sul beneficio oggetto della presente domanda e sulle modalità di compilazione di questo modulo rivolgersi agli SPORTELLI UNICI SOCIOSANITARI DEI DISTRETTI ASL nelle sedi di: ASOLA Via Mazzini OSTIGLIA Via Belfanti GOITO Strada Stat. Goitese SUZZARA Via Marangoni 4/a MANTOVA Via Trento VIADANA Largo De Gasperi richiesta contributo modifica a strumenti di guida - pag. 2

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' Il sottoscritto..., nato/a a: (prov.:.. ) il.... e residente nel comune di C.A.P.:..... Indirizzo (via/piazza e numero civico): valendomi delle disposizioni di cui agli artt. 19 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole che l'amministrazione che riceve la presente potrà effettuare controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, DICHIARO che i documenti prodotti in copia, allegati alla domanda di contributo alla spesa per la modifica agli strumenti di guida a favore dei titolari di patente di guida di categoria A, B o C speciali con incapacità motorie permanenti, sono conformi agli originali. Di seguito si elencano i documenti che vengono prodotti in copia: 1. patente di guida n.... rilasciata in data... da libretto di circolazione del veicolo targato In fede, (luogo) (data) (firma del dichiarante) richiesta contributo modifica a strumenti di guida - pag. 3

4 Informativa relativa al trattamento dei dati personali, sensibili e giudiziari Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196, i dati personali che saranno raccolti dall ASL di Mantova verranno trattati per le finalità e con le modalità qui sotto riportate: FINALITA E DESCRIZIONE DEL TRATTAMENTO Gestione del servizio di tutela della salute pubblica e della tutela sociale nei seguenti ambiti: Anagrafe decessi Anagrafe patenti Assistenza domiciliare Consultori Cure psichiatriche Delibere Determine Flussi regionali sanitari e sociali Gestione pratiche prevenzione Medica Gestione pratiche prevenzione Veterinaria Invalidi civili e Invalidi civili per INPS Laboratorio di Sanità Pubblica Legge 210/92 Piani Terapeutici Diabetologici Piani Terapeutici Farmacologici Protesica maggiore e minore Pratiche assicurative Protocollo Registro tumori Screening: citologico/colon/mammografico Sert Vaccinazioni MODALITA DEL TRATTAMENTO Formato Elettronico e Formato Cartaceo PRINCIPALI TRATTAMENTI AI SENSI del D. LGS 196/2003 Raccolta Registrazione Modificazione Selezione Estrazione Utilizzo Si informa che i dati potranno essere comunicati anche ad altri soggetti terzi quali: Aziende sanitarie locali, Aziende ospedaliere, Banche e Istituti di credito per l effettuazione delle movimentazioni economiche (pagamenti/incassi), Strutture riabilitative, di ricovero e assistenza, Farmacie e altri fornitori di cui l ASL di Mantova si avvale per erogare i propri servizi. I dati potranno essere comunicati all esterno esclusivamente per assolvere a specifici obblighi informativi imposti dalla normativa vigente. I dati verranno conservati presso banche dati e gli utenti potranno accedere ai propri dati personali nell esercizio dei diritti di seguito riportati, di cui agli artt. 7, 8, 9, 10 del D. Lgs 196/03. Diritti dell interessato: (Art del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196) Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: Mantova - Sede Legale - via dei Toscani, Mantova - Tel CF/PI

5 a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Si informa altresì che Titolare del trattamento dei dati personali è l ASL di Mantova nella persona del suo Direttore Generale domiciliato in Via Dei Toscani, 1 Mantova, e che i Responsabili del trattamento dei dati personali sono il Direttore dell Area Istituzionale, Giuridica e del Personale, il Responsabile del Servizio Sistemi Informativi Aziendali nonché i Direttori e Responsabili di Struttura, al momento incaricati, i cui nominativi sono reperibili presso il Servizio Affari Generali e Legali, sede via dei Toscani 1 a Mantova, tel /7. Il/la sottoscritto/a ASL di Mantova Il Direttore Generale Consenso al trattamento dei dati personali, sensibili e giudiziari Nome e Cognome Nato/a a il Indirizzo Parte da compilare con i dati del genitore o di chi esercita la potestà (per minori ) o tutore Cognome Nome Nato/a a il Indirizzo Il/La Sottoscritto/a è a conoscenza del fatto che, con il presente consenso, autorizza questa Azienda Sanitaria a rendere disponibili i propri dati sanitari nel Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) ed è altresì a conoscenza del fatto che l utilizzo degli stessi, tramite il FSE e/o i sistemi informativi dell ASL di Mantova, e la loro comunicazione al Medico curante avranno luogo solamente qualora abbia espresso il relativo consenso, così come richiesto e precisato nel documento trattamento dei dati personali in ambito CRS-SISS- Informativa ex art. 76 D.Lgs 196/2003 che la Regione Lombardia ha fornito ed ampiamente divulgato. Preso atto di quanto previsto nell informativa ai sensi del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n. 196, ESPRIME NON ESPRIME il consenso al trattamento dei propri dati personali, sensibili e/o giudiziari, per le finalità di trattamento di cui sopra. Data Firma (Il/la sottoscritto/a o chi ne fa le veci) Mantova - Sede Legale - via dei Toscani, Mantova - Tel CF/PI