La somministrazione dell ossigeno Considerazioni mediche e legali L ossigeno medicale è un farmaco di libera vendita, dietro presentazione di ricetta medica, normalmente acquistabile attraverso le farmacie. Attualmente è ancora possibile possedere bombole proprie, purché adeguatamente identificate mediante un collarino di acciaio con inciso il codice fiscale del proprietario. Tuttavia a breve verrà applicata anche in Italia una norma europea che stabilisce che la responsabilità del produttore di un farmaco si estende anche alla confezione; questo significa che, presentando ricetta medica, sarà possibile acquistare ossigeno medicale e che questo sarà fornito in un contenitore (bombola) controllato e di proprietà del produttore, che dovrà essere restituito una volta esaurito, per essere sostituito da uno pieno. Il trasporto di bombole di ossigeno medicale è regolato dalle norme relative al trasporto di gas compressi. In particolare, per le dimensioni e le quantità che possono interessare un subacqueo, le bombole di contenuto inferiore ad 1 metro cubo di gas compresso sono liberamente trasportabili. La somministrazione di ossigeno medicale è regolata dalla legge sulla prescrizione dei farmaci che richiedono ricetta medica, per quanto riguarda la vendita, ma non è un farmaco la cui somministrazione è limitata al medico o a personale sanitario qualificato. Chiunque, in teoria, potrebbe somministrare ossigeno in caso di necessità. La somministrazione di ossigeno come primo soccorso in caso di incidenti da decompressione è lo standard di intervento previsto dalle procedure nazionali ed internazionali e raccomandato dalle principali organizzazioni mediche internazionali, oltre che a livello della UE. In Italia, in particolare, diverse ordinanze delle Capitanerie di Porto, ed ora una norma a carattere nazionale, impongono la presenza di ossigeno a bordo delle imbarcazioni dei diving centers, menzionando, ma solo nel caso di attività svolte professionalmente a favore di terzi, anche la necessità di una qualificazione specifica. Dal punto di vista strettamente giuridico, il livello di responsabilità aumenta con l aumento della competenza. Ciò significa che un individuo non particolarmente, o specificamente, addestrato non potrebbe essere considerato responsabile di omissione di soccorso per non aver prestato un soccorso con metodiche per le quali non è stato addestrato. Al contrario, se un individuo è stato addestrato e certificato per particolari tecniche di soccorso e non le mette in pratica, si potrebbe configurare la situazione di omissione di soccorso. Per esempio, se un corso Rescue Diver tratta della somministrazione di ossigeno e delle sue modalità, un Rescue Diver che non somministrasse ossigeno potrebbe essere considerato responsabile di non aver fatto tutto quello che era in grado di fare per soccorrere un infortunato. 1
Somministrazione di ossigeno in emergenza e responsabilità del soccorritore La questione va affrontata tenendo presente il concetto di interventi «di emergenza». Il problema non si pone, in pratica, laddove all intervento somministrativo di ossigeno normobarico non consegua un danno alla vittima, che sia dovuto all intervento stesso e il cui rischio non sia giustificato da una «emergenza». Considerando l ipotesi, invero improbabile, in cui l intervento somministrativo detto produca una conseguenza dannosa di per sé, indipendentemente od oltre il danno che sia diretta conseguenza dell incidente subacqueo, occorre, appunto, esaminare se l intervento sia stato effettuato o meno in una situazione di emergenza. Interventi diagnostici e curativi, con somministrazione di qualsiasi sostanza diretta a tali fini, sono riservati, come regola generale, al personale professionalmente autorizzato a farlo, ma in caso di incidenti che determinino situazioni di emergenza e in assenza di personale (medico o paramedico) autorizzato, la primaria finalità di salvare la vita o evitare alla vittima gravi e magari irreparabili danni alla salute può giustificare, dato il rischio nel ritardo, interventi da parte di chiunque sia presente, soprattutto se effettuati con competenza e capacità, indipendentemente dalla qualificazione professionale e in particolare se non si utilizzino farmaci. Perciò, fermi i principi generali di cui sopra, occorre distinguere tra casi in cui sia ravvisabile una emergenza (situazione che deve essere valutata al momento e che potrebbe poi essere discussa ai fini del suo accertamento in caso di controversie, qualora si verificassero danni a causa dell intervento) e casi in cui l emergenza non sia ravvisabile. Nei primi, l intervento può considerarsi giustificato, nei secondi, qualora l intervento procuri pregiudizi alla vittima e venga accertato che esso non era necessario, o che si poteva comunque attendere un intervento professionale, potrebbe sorgere una responsabilità. Comunque la responsabilità, anche nel caso detto, non potrebbe sorgere per il solo fatto della somministrazione in sé, ma solo ove sia dimostrato che a causa di tale somministrazione sia conseguito un danno. Fermi questi principi generali, è da ritenere, in via pratica, che la somministrazione di ossigeno normobarico in caso di incidente subacqueo non esponga l operatore, chiunque esso sia, a particolari rischi, neanche per somministrazione a flusso continuo, ammesso che lo si sappia fare e a meno che la somministrazione avvenga con modalità tali da causare un danno alla vittima, più grave del rischio embolico cui essa è esposta per l incidente. In altre parole: non vi sono problemi in caso la somministrazione di ossigeno non arrechi danni alla vittima (cosa improbabile soprattutto se l operatore sa come fare) e se si agisce in condizioni di emergenza. Nel quel caso, anche nell improbabile caso di danni conseguenti alla somministrazione, andrà indagato se l intervento, per quanto abbia procurato un danno, ne ha comunque evitato uno più grave (indagine questa che, obiettivamente, potrebbe essere difficoltosa). 2
Somministrazione di ossigeno e implicazioni legali: il parere dell esperto Legalmente ogni paziente cosciente deve esprimere il proprio consenso alla somministrazione dell ossigeno. Solo se è incosciente il consenso è presunto. In simili casi è molto utile avere dei testimoni, a meno che non si possa far firmare una breve dichiarazione all infortunato, se ne è in grado, informandolo, in caso abbia rifiutato l ossigeno, anche dei rischi che può correre a seguito della mancata somministrazione. Ciò evita ogni addebito all iscritto che non sia responsabile dell incidente per quanto riguarda eventuali contestazioni relative all omissione della somministrazione di ossigeno, ormai generalmente riconosciuta efficace per il primo soccorso in caso di PDD. Se invece l evento è comunque imputabile all iscritto per altre ragioni, in caso di controversia giudiziale civile tale circostanza sarà rilevante per l applicazione dell art. 1227 del codice civile italiano che prevede che se il fatto colposo del creditore ha concorso a determinare il danno, il risarcimento è diminuito secondo la gravità della colpa e l entità delle conseguenze che ne sono derivare. Il risarcimento non è dovuto per i danni che il creditore avrebbe potuto evitare usando l ordinaria diligenza. Tutto quindi sarà deciso da una perizia tecnica d ufficio disposta dal giudice nella quale il perito dovrà specificare quali danni sarebbero stati evitati dalla somministrazione dell ossigeno (ed alla fine l esito dipenderà dalle conclusioni che il giudice trarrà dalla perizia). In caso di procedimento penale (e salvo quanto sopra per le eventuali azioni civili di risarcimento esercitate in sede penale) tutto dipenderà da una consulenza tecnica d ufficio incentrata sul fatto se la mancata somministrazione di ossigeno dipendente dal rifiuto dell infortunato abbia o meno interrotto, secondo ciò che comunemente accade per incidenti di quel tipo, la serie causale che ha portato alle lesioni non avendo rilevanza l eventuale comportamento colposo della vittima che non sia idoneo ad interrompere il nesso di causalità. Prof. Avv. Massimo Eroli DAN Europe Legal Advisor 3
Il ruolo del DAN DAN è l organo riconosciuto dalla Croce Rossa Italiana come l ente esperto di riferimento in materia di primo soccorso subacqueo, inclusa la somministrazione di primo soccorso con ossigeno. La CRI, come anche altri enti, fra cui il Corpo dei Vigili de Fuoco, ha adottato il corso di primo soccorso con ossigeno DAN per l addestramento dei propri volontari. DAN è parte, inoltre, di organismi internazionali di medicina iperbarica, operativi a livello EU, come lo European Diving Technlogy Committee e lo European Committee for Hyperbaric Medicine e partecipa all azione di IRC ed ERC ( International e European Resuscitation Councils). Tutti questi organismi hanno stabilito l importanza e la necessita dell immediato uso di ossigeno nel primo soccorso di emergenza di situazioni di pre-annegamento e di sospetto di patologia da decompressione. Utili indicazioni sull argomento sono emerse negli ultimi anni da due importanti eventi -- la Conferenza Europea di Consenso sulla Medicina Iperbarica, (1st European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine ), Lille, 19-21 settembre 1994 -- la Conferenza Europea di Consenso sul trattamento della Patologia Da Decompressione nell Immersione Ricreativa, (2nd European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine ) 9-11 Maggio 1996. DAN Europe ha partecipato come ente esperto ad entrambi gli eventi. Domande & Risposte sull argomento, pubblicate dall Associazione Didattiche Subacquee, ADISUB, di cui il DAN è membro: 1) Il regolamento di sicurezza sulla nautica da diporto è operativo, o trattandosi di un decreto deve essere recepito in una legge, oppure deve essere ufficializzato con ordinanze delle Capitanerie di Porto? Il regolamento di sicurezza è esecutivo dalla fine del mese di dicembre 2008, in quanto è un Decreto Ministeriale emanato in base ad una delega contenuta in una legge dello Stato. Non ha bisogno né di essere recepito con una legge o con ordinanze delle Capitanerie di Porto, è in vigore da diversi mesi vigore quindi deve essere rispettato. 2) Il regolamento di sicurezza si applica anche nel caso di immersioni dei privati? Le disposizioni relative alle dotazioni di sicurezza delle imbarcazioni destinate ad operare come unità appoggio alle immersioni non si applicano ai privati. Infatti le norme contenute nell art. 90 si riferiscono alle imbarcazioni dei centri di immersione ed addestramento e sono state emanate in applicazione degli articoli 2 e 27 del codice sulla nautica da diporto, che non si riferiscono ai privati. Invece le disposizioni contenute nell art. 91 relative ai dispositivi di segnalazione riguardano sia i subacquei, che devono utilizzare questi dispositivi, che i conducenti delle imbarcazioni, che devono conoscerli per evitare incidenti. 4
3) Il regolamento di sicurezza annulla le ordinanze relative alle attività subacquee emesse in precedenza dalle varie Capitanerie di Porto? Assolutamente no, il regolamento di sicurezza sulla nautica da diporto detta norme in merito alle dotazioni aggiuntive che devono essere disponibili sulle imbarcazioni (unità immatricolate) appoggio dei sub, mentre le ordinanze delle Capitanerie di Porto regolamentano le attività di immersione in generale, chiedendo ad esempio l invio del fax con i nominativi dei sub 24 o 48 ore prima, l iscrizione dei diving presso la Capitaneria e così via. Inoltre per quanto riguarda le dotazioni di sicurezza le ordinanze in vigore non si discostano molto dalle disposizioni contenute nel regolamento di sicurezza, quindi non sono in contrasto con le norme in vigore. Non dimentichiamo poi che la regolamentazione dell utilizzo dei natanti (unità non immatricolate) rimane competenza esclusiva delle Capitanerie di Porto. Comunque le risposte ai quesiti posti da ADISUB sono state inviate a tutti i comandi periferici delle Capitanerie, quindi se è in vigore qualche ordinanza difforme verrà sicuramente adeguata. 4) La cassetta di pronto soccorso o l unità ossigeno deve essere obbligatoriamente controllata e vidimata dalla locale Capitaneria di Porto? Questo controllo non è previsto nel regolamento di sicurezza. 5) Durante l immersione è obbligatoria sul mezzo nautico la presenza di una persona a bordo? Il regolamento di sicurezza non lo richiede, alcune ordinanze delle Capitanerie di Porto si. Poiché le Capitanerie possono dettare ulteriori disposizioni dovute ad esigenze di carattere locale, se da qualche parte c è questa prescrizione va rispettata. 6) La persona abilitata al primo soccorso subacqueo deve essere per forza un subacqueo? Chi può addestrarla? La dizione primo soccorso subacqueo non significa che l addetto deve essere un subacqueo (rescue diver), ma che deve aver frequentato un corso di primo soccorso comprendente anche la gestione dei possibili incidenti da immersione. Quindi può anche essere un accompagnatore non subacqueo. L addestramento può essere effettuato da qualsiasi organizzazione didattica oppure ente abilitato a tenere corsi di primo soccorso, l importante è che il programma del corso sia completo, comprenda cioè anche il primo soccorso negli incidenti subacquei, in particolare la somministrazione di ossigeno, che è uno dei principali interventi di primo soccorso negli incidenti da immersione. 7) Il regolamento di sicurezza prevede che l unità ossigeno deve avere caratteristiche conformi alla norma EN 14467. Che significa? La norma EN 14467, approvata anche come ISO 24803, è la norma di qualità per fornitori di servizi subacquei ricreativi (diving e scuole). Fra le varie prescrizioni, richiede la disponibilità nella struttura di una unità ossigeno che consenta al minimo la somministrazione di 15 litri al minuto per 20 minuti, cioè una disponibilità di 300 litri di gas. Calcolando una pressione di carica della bombola di 200 Bar, la capacità della stessa bombola deve essere al minimo 1 litro e mezzo (1,5 x 200 = 300). Attenzione: questo è il minimo richiesto, quindi non solo bombole di capacità superiore possono essere utilizzate, ma è auspicabile che vengano utilizzate, in quanto la scorta di ossigeno contenuta in una bombola da 1 litro e mezzo è veramente irrisoria. 5