CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Mod. Comunale (Modello 0258 Rev. 14 03.01.2012) RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA ex art. 146 D.Lgs. 42/04 per interventi modificativi dello stato dei luoghi in zone sottoposte a vincolo di tutela paesistico ambientale Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione Richiedente / intestatario La/il sottoscritta/o nata/o a Stato il residente C.A.P. Stato in via n. Scala Piano Interno C.F. in qualità di (*) AnaPerQualita a seguito di Telefono Fax e mail della ditta con sede legale/amministrativa in via n. C.A.P. P.IVA tel. Fax E mail (*) (si vedano NOTE PER LA COMPILAZIONE) Altri richiedenti: Sì No Cognome C.F. Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax Richiedente Intestatario Cittadino comunitario non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Valido fino al Estremi raccomandata Rinnovato il in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA con sede legale nel Comune di Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Telefono Fax E mail PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Prov. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura
N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto Cognome C.F. Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax Richiedente Intestatario Cittadino comunitario non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Valido fino al Estremi raccomandata Rinnovato il in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA con sede legale nel Comune di Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Telefono Fax E mail PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Prov. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto Cognome C.F. Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax Richiedente Intestatario Cittadino comunitario non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Valido fino al Estremi raccomandata Rinnovato il in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA con sede legale nel Comune di Prov.
Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Telefono Fax E mail PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto rivolge istanza ai fini dell'ottenimento dell'autorizzazione paesaggistica di competenza comunale ai sensi dell'art. 3 della L.R. 32/08, per l esecuzione di(oggetto dell'intervento):
Ubicazione dell'intervento: Comune C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno censito C.F. sezione foglio mappale subalterno censito C.F. sezione foglio mappale subalterno censito C.F. sezione foglio mappale subalterno censito C.T. sezione foglio mappale censito C.T. sezione foglio mappale censito C.T. sezione foglio mappale Dati urbanistici: classificazione urbanistica dell'area Art. delle NA di vigente/adotatto Ricadente in ambito sottoposto al seguente vincolo paesaggistico: Aree di notevole interesse pubblico ai sensi degli art. 136 141 157 del D.Lgs. 42/04, dichiarato con: D.M. 28 febbraio 1953 D.M. 25 giugno 1959 D.M. 21 luglio 1966 D.M. 9 dicembre 1970 D.M. 21 giugno 1977 Dichiarazione Ministeriale 30 novembre 1923 (Villa Majoni ora Biblioteca Civica Pallanza) Dichiarazione Ministeriale 12 febbraio 1924 (Chiesa madonna di Campagna Pallanza) Dichiarazione Ministeriale 2 aprile 1925 (Chiesa San Fabiano Suna) Aree tutelata per legge ai sensi dell'art. 142 del D.Lgs. 42/04 in quanto: b) i territori contermini ai laghi compresi in una fascia della profondità di 300 metri dalla linea di battigia, anche per i territori elevati sui laghi; c) fiumi, i torrenti, i corsi d'acqua iscritti negli elenchi previsti dal testo unico delle disposizioni di legge sulle acque ed impianti elettrici, approvato con regio decreto 11 dicembre 1933, n. 1775, e le relative sponde o piedi degli argini per una fascia di 150 metri ciascuna; f) i parchi e le riserve nazionali o regionali, nonché i tenitori di protezione esterna dei parchi; g) i territori coperti da foreste e da boschi, ancorché percorsi o danneggiati dal fuoco, e quelli sottoposti a vincolo di rimboschimento, come definiti dall'art. 2, commi 2 e 6, del D.Lgs. 18 maggio 2001, n. 227; Progettista Cognome Nome Nato a il Residente a via Scala Piano Interno domicilio via Scala Piano Interno Cod. Fiscale Telefono n. FAX e mail
PEC Iscriz. albo Prov. n. Riferimento obbligatorio a precedenti pratiche di condono edilizio e/o pratiche edilizie: Denunce di inizio attività prot. data Permesso di costruire num. data Autorizzazione Paesaggistica num. data DICHIARA di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: La PEC del richiedente che sta presentando autonomamente l'istanza. La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione allegati. Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni: ALLEGATI: 0070 Procura speciale / Delega Diritti di segreteria Data pagamento Importo Quietanza n RELAZIONE PAESAGGISTICA (allegato D.P.C.M. 12/12/2005) ALLEGA DOCUMENTAZIONE DI PROGETTO (4)(*) RELAZIONE PAESAGGISTICA con DOCUMENTAZIONE SEMPLIFICATA (Ai sensi dell art. 3 dell Accordo tra Ministero per i beni e le attività culturali Dir. Regionale per i Beni e le Attività Culturali del Piemonte e la Regione Piemonte Ass. alle Politiche Territoriali siglato il 27/06/2007 e dell allegato D.P.C.M. 12/12/2005)
Il sottoscritto richiedente, e gli altri soggetti che controfirmano la presente domanda, dichiarano che l accluso progetto è conforme alle norme di leggi vigenti, ai regolamenti comunali e non lede i diritti di terzi, con assoluto sollievo di ogni responsabilità del Comune. I sottoscritti dichiarano, sotto la loro piena responsabilità legale, che quanto è contenuto nella presente domanda e negli allegati atti, schede e tavole, è conforme al vero ed i manufatti esistenti nel progetto sono legittimi. Le eventuali comunicazioni relative alla presente domanda sono da indirizzare a: Il Proprietario (se diverso dal richiedente) Allega copia scansionata documento di identità Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento firmato digitalmente Il Progettista Allega copia scansionata documento di identità Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento firmato digitalmente Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione Genera pdf CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM SCHEDA PER LA PRESENTAZIONE DELLA RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA PER LE OPERE IL CUI IMPATTO PAESAGGISTICO E' VALUTATO MEDIANTE UNA DOCUMENTAZIONE SEMPLIFICATA (1)(*) (*) vedere note per la compilazione al punto indicato 1. RICHIEDENTE: (2)(*) persona fisica società impresa ente 2. TIPOLOGIA DELL'OPERA E/O DELL'INTERVENTO: (3)(*)
2.a intervento assoggettato a procedimento semplificato ai sensi dell'art. 1 comma 1 del D.P.R. 9 luglio 2010, n. 139 (compilare tabella di asseverazione) 3. OPERA CORRELATA edificio area di pertinenza o intorno dell'edificio lotto di terreno strade, corsi d'acqua territorio aperto 4. CARATTERE DELL'INTERVENTO temporaneo o stagionale permanente fisso rimovibile 5.a DESTINAZIONE D'USO del manufatto esistente o dell'area interessata (se edificio o area di pertinenza) residenziale ricettiva/turistica industriale/artigianale agricolo commerciale/direzionale altro 5.b USO ATTUALE DEL SUOLO (se lotto di terreno) urbano agricolo boscato naturale non coltivato altro 6. CONTESTO PAESAGGISTICO DELL'INTERVENTO E/O DELL'OPERA centro storico area urbana area periurbana territorio agricolo insediamento sparso insediamento agricolo area naturale 7. MORFOLOGIA DEL CONTESTO PAESAGGISTICO costa (bassa/alta) ambito lacustre/vallivo pianura versante(collinare/montano) altopiano/promontorio piana valliva (montana/collinare) terrazzamento crinale 8. UBICAZIONE DELL'OPERA E/O DELL'INTERVENTO inquadramento dell'area e dell'intervento/i: planimetria generale quotata su base topografica carta tecnica regionale CTR o ortofoto, nelle scale: 1:10.000, 1:5000, 1:2000 o di maggior dettaglio e di rapporto di scala inferiore, secondo le tipologie di opere, in relazione alla dimensione delle opere, raffrontabile o coincidente con la cartografia descrittiva dello stato di fatto, con l'individuazione dell'area dell'intervento e descrizione delle opere da eseguire (tipologia, destinazione, dimensionamento); ricadente in area urbana estratto stradario con indicazione precisa dell'edificio, via, piazza, n. civico se ricadente in territorio extraurbano o rurale estratto CTR/IGM/ORTOFOTO Sulla cartografia l'edificio/area di intervento devono essere evidenziati attraverso apposito segno grafico o coloritura, nonché dovranno essere evidenziati i punti di ripresa fotografica (da 2 a 4). estratto tavola PRG o PdiF e relativa norma che evidenzino: l'edificio o sua parte; area di pertinenza/il lotto di terreno, l'intorno su cui si intende intervenire
estratto degli strumenti di pianificazione paesistica quali P.P.; P.T.C.P.; P.U.R.T. che evidenzino il contesto paesaggistico e l'area dell'intervento 9. DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA (minimo 4 fotogrammi) Le riprese fotografiche devono permettere una vista di dettaglio dell'area di intervento e una vista panoramica del contesto da punti dai quali è possibile cogliere con completezza le fisionomie fondamentali del contesto paesaggistico, le aree di intervisibilità del sito. Le riprese fotografiche vanno corredate da brevi note esplicative e dall'individuazione del contesto paesaggistico e dell'area di intervento. 10.a ESTREMI DEL PROVVEDIMENTO MINISTERIALE O REGIONALE DI NOTEVOLE INTERESSE PUBBLICO DEL VINCOLO PER IMMOBILI O AREE DICHIARATE DI NOTEVOLE INTERESSE PUBBLICO (art. 136 141 157 Dlgs 42/04) cose immobili ville, giardini, parchi complessi di cose immobili bellezze panoramiche Estremi del provvedimento di tutela e motivazioni in esso indicate(3 bis) 10.b PRESENZA DI AREE TUTELATE PER LEGGE (art. 142 del Dlgs 42/04) territori costieri territori contermini ai laghi fiumi, torrenti, corsi d'acqua montagne sup. 1200/1600 m. ghiacciai e circhi glaciali parchi e riserve territori coperti da foreste e boschi università agrarie e usi civici zone umide vulcani zone di interesse archeologico 11. NOTE DESCRITTIVE DELLO STATO ATTUALE DELL'IMMOBILE O DELL'AREA TUTELATA Elementi o valenze paesaggistiche che interessano l'area di intervento, il contesto paesaggistico 12. DESCRIZIONE SINTETICA DELL'INTERVENTO E DELLE CARATTERISTICHE DELL'OPERA (dimensioni materiali, colore, finiture, modalità di messa in opera, ecc.) ALLEGA DOCUMENTAZIONE DI PROGETTO (4)(*)
13. EFFETTI CONSEGUENTI ALLA REALIZZAZIONE DELL'OPERA (5)(*) 14. MITIGAZIONE DELL'IMPATTO DELL'INTERVENTO (6)(*) del Richiedente Il Progettista dell'intervento Allega copia scansionata documento di identità Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento firmato digitalmente Genera pdf TABELLA DI ASSEVERAZIONE CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM DATI ANAGRAFICI DEL PROGETTISTA EVENTUALE DOMICILIO Il/La sottoscritto/a codice fiscale nato/a a Prov. il residente in: Comune Prov. C.A.P. indirizzo n. Scala Piano Interno Telefono e mail/pec Fax Albo Professionale: Architetti Geometri n. Prov. Ingegneri Periti Edili Altro eventuale domicilio per invio comunicazioni: presso Comune Prov. C.A.P. indirizzo n. Telefono e mail/pec Fax
PROPRIETA' Sig./ri: UBICAZIONE riferite all'immobile sito in Indirizzo n. DATI CATASTALI N.C. TERRENI N.C. EDILIZIO URBANO foglio n. mapp. sub. in qualità di tecnico abilitato alla progettazione e sotto la propria responsabilità e ai sensi degli artt. 359 e 481 del codice penale: ASSEVERA la conformità alla disciplina urbanistica ed edilizia per gli interventi in oggetto di cui al procedimento semplificato. Progettista Allega copia scansionata documento di identità Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento firmato digitalmente N.B. «In base agli elementi che potranno emergere in sede di valutazione dell intervento, l Amministrazione competente si riserva comunque la facoltà, nei termini di legge, di chiedere ulteriori integrazioni documentali e approfondimenti rispetto alla relazione paesaggistica semplificata presentata»; ai sensi dell art. 3 ultimo periodo dell Accordo tra Ministero per i beni e le attività culturali Dir. Regionale per i Beni e leattività Culturali del Piemonte e la Regione Piemonte Ass. alle Politiche Territoriali siglato il 27/06/2007 Genera pdf