ALBO NAZIONALE DELLE IMPRESE CHE EFFETTUANO LA GESTIONE DEI RIFIUTI ALLA SEZIONE REGIONALE PRESSO LA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA DI DOMANDA DI ISCRIZIONE Bollo A CURA DELLA SEZIONE REGIONALE ART. 30, C. 4, D. LGS. 22/97 CAT.. ART. 30, C. 16, D. LGS. 22/97 CAT. DATA DI PRESENTAZIONE DOMANDA: N PROTOCOLLO:... DATA COMPLETAMENTO DOCUMENTAZIONE:. DATA DELIBERAZIONE: N ISCRIZIONE :.... DECRETO ISCRIZ. N : DEL. ACCETT. GARANZIE FINANZ. N... DEL....
DOMANDA DI ISCRIZIONE Il sottoscritto Cognome:. Nome:...... Data di nascita... Comune di nascita:.... Prov. Comune di residenza : Via: N :... Cap:... Prov:.. Cittadinanza:..... Codice fiscale:... N telefono:.... in qualità di: Titolare dell impresa: Legale Rappresentante della società: Sede legale:..... Sede secondaria con rappresentanza (imprese estere):.... Via:. N.. C.A.P... P. IVA:.. C.F.. N C.C.I.A.A.. N Iscrizione Albo Imp. Artigiane:... N Inail:....... Siti di ricovero automezzi: Via:. N.. C.A.P.. nomina quale responsabile tecnico il/i Sig/Sigg :... cat. classe... cat. classe... cat. classe... cat. classe per le seguenti categorie e classi: CHIEDE L'ISCRIZIONE CAT. DESCRIZIONE ATTIVITA' NOTE CLASSI A B C D E F 1 Raccolta e trasporto di rifiuti urbani e assimilati 1 2 Racc. e trasp. di rifiuti non peric. indiv. ai sensi 2 dell art. 33 del D. lgs. 5/2/97, n. 22 avviati al recupero in modo effettivo ed oggettivo 3 Racc. e trasp. rifiuti peric. individuati ai sensi 2
dell art. 33 del D. lgs. 5/2/97, n. 22 avviati al recupero in modo effettivo ed oggettivo 4 Raccolta e trasporto di rifiuti speciali non peri- 2 colosi, prodotti da terzi 5 Raccolta e trasporto di rifiuti pericolosi 2 6 Gestione di impianti fissi di titolarità di terzi, in particolare: 6A Gestione di trasferimento di rif. urbani e di stazioni 2 di conferimento di rif. raccolti in modo differ. 6B Gestione di impianti di stoccaggio di rifiuti non 2 pericolosi e pericolosi 6C Gestione di impianti di trattamento chimico-fisico 2 e/o biologico di rifiuti 6D Gestione di impianti di discarica per rifiuti urbani 2 tal quali o trattati 6E Gestioni di impianti di discarica per inerti 2 6F Gestioni di impianti di discarica per rifiuti pericolosi 2 6G Gestione di impianti di discarica per rifiuti pericolosi 2 6H Gestione di impianti di termodistruzione di rifiuti 2 7 Gestione di impianti mobili per l esercizio delle 2 operazioni di smaltimento e recupero di cui agli allegati B e C del D. lgs. 5/2/97, n. 22 8A Intermediazione di rifiuti senza detenzione 2 8B Commercio di rifiuti con detenzione 2 9 Bonifica di siti 3 10 Bonifica di siti e beni contenenti amianto:
10A Cemento amianto 3 10B Matrici friabili 3 ai sensi e per gli effetti delle leggi n. 15 del 4.1.1968 e n. 127 del 15.5.1997 e del D. Lgs. 5.2.1997 n. 22 consapevole delle conseguenze anche penali delle dichiarazioni false o mendaci: Dichiara: a) che le informazioni sopra riportate corrispondono al vero; b) che l impresa non è in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera (per le imprese estere) ; c) di essere in regola con gli obblighi contributivi relativi al pagamento dei contributi previdenziale e assistenziale a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella del Paese di residenza; d) di impiegare il seguente personale: - Dirigenti.. - Operai.. - Impiegati.. - Soci e familiari.. Dichiara altresì (se richiedente l iscrizione nelle categorie 2 e 3) a) di effettuare attività di raccolta e trasporto dei rifiuti indicati negli allegati fogli notizie, sottoposti a procedure semplificate ai sensi dell art. 33 del D.Lgs. 22/1997 e successive modificazioni ed integrazioni; b) di essere in possesso dei requisiti di cui all art. 10 del D.M. 28 aprile 1998; c) di rispettare le altre condizioni e prescrizioni di cui all art. 30, comma 16, del citato D. Lgs. 22/1997 e successive modificazioni ed integrazioni, quali risultano dalle documentazioni allegate o già in possesso di codesta Sezione, ( Firma ) 1 1 La sottoscrizione non e' soggetta ad autenticazione nel caso sia apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero l'istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore (art. 3, comma 11, L. 15 maggio 1997, n. 127, cosi' come modificato dall'art. 2, comma 10, della L. 16 giugno 1998, n. 191).
NOTE NOTA 1 a) superiore o uguale a 500.000 abitanti b) inferiore a 500.000 abitanti e superiore o uguale a 100.000 abitanti c) inferiore a 100.000 abitanti e superiore o uguale a 50.000 abitanti d) inferiore a 50.000 abitanti e superiore o uguale a 20.000 abitanti e) inferiore a 20.000 abitanti e superiore o uguale a 5.000 abitanti f) inferiore a 5.000 abitanti NOTA 2 a) quantità annua complessivamente trattata superiore o uguale a 200.000 T. b) quantità annua complessivamente trattata superiore o uguale a 60.000 T. e inferiore a 200.000 T. c) quantità annua complessivamente trattata superiore o uguale a 15.000 T. e inferiore a 60.000 T. d) quantità annua complessivamente trattata superiore o uguale a 6.000 T. e inferiore a 15.000 T. e) quantità annua complessivamente trattata superiore o uguale a 3.000 T. e inferiore a 6.000 T. f) quantità annua complessivamente trattata inferiore a 3.000 T. NOTA 3 a) oltre lire quindici miliardi b) fino a lire quindici miliardi c) fino a lire tre miliardi d) fino a lire ottocento milioni e) fino a lire cento milioni NOTA 4 Nel caso in cui l attività di raccolta e trasporto rifiuti sia svolta utilizzando autocompattatori per i quali si richiede anche la categoria 4 (rifiuti speciali non pericolosi) è necessario che tali automezzi siano inseriti nell autorizzazione c/terzi aziendale e che il mezzo venga utilizzato esclusivamente per la raccolta di rifiuti speciali da cassonetto. Queste precisazioni vanno fatte con una dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (da ritirare allo sportello o su internet). NOTA 5 Qualora l'impresa non disponga già al momento della presentazione della domanda di iscrizione delle relative carte di circolazione è possibile allegare, per consentire l'avvio dell'istruttoria, una fotocopia del foglio di via accompagnata da una dichiarazione di conformità all'originale rilasciato dalla Motorizzazione Civile. Sarà comunque necessario per il completamento della pratica, e l'adozione del provvedimento di iscrizione, produrre in seguito la fotocopia autenticata in bollo della carta di circolazione.
La presente domanda di iscrizione all Albo nazionale delle imprese che effettuano la gestione dei rifiuti, indirizzata alla Sezione regionale di, tramite raccomandata r.r. del o consegnata agli sportelli della stessa Sezione il consta di: N. 1 modello di domanda N. modelli P N. modelli RT N. fogli notizie relativi alle categorie N. attestato del versamento dei diritti di segreteria N. attestato del versamento dei diritti di iscrizione per le categorie 2 3 N. dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante l iscrizione all Albo autotrasportatori c/t (non necessaria nel caso l'iscrizione risulti già da uno dei libretti di circolazione allegati) N. copie autentiche delle carte di circolazione dei mezzi * N. fotocopie delle licenze di autotrasporto c./proprio accompagnate dalla dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante la corrispondenza all originale N. attestazione di cui all art. 12, comma 3, lettera a), D.M. 406/98 (perizia) N. contratti attestanti la disponibilità dei mezzi, compravendita, usufrutto, acquisto con patto di riservato dominio, locazione con facoltà di compera (leasing), noleggio s. c. N. relazioni tecniche sulle modalità di gestione degli impianti N. attestazioni di affidamento bancario (importo del fido) per l attività di trasporto N. referenze bancarie (solvibilità) per gli impianti N. fotocopie denunce I.V.A. relative agli anni accompagnate dalla dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante la corrispondenza all originale N. fotocopie bilanci relativi agli anni accompagnate dalla dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante la corrispondenza all originale N. altra documentazione, costituita da N. dichiarazioni sostitutive di certificazioni e/o dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà per attestare
N.B. Per le cisterne adibite al trasporto di rifiuti pericolosi è necessario allegare, oltre alla copia autentica del libretto di circolazione, la copia autentica del libretto/certificato integrativo per l ADR. Il libretto/certificato integrativo per l ADR non è invece necessario per le cisterne con carrozzeria fissa qualora le classi ADR risultino già dal libretto di circolazione.