Misericordia di Melito Porto Salvo Documentazione necessaria per l iscrizione Domanda d iscrizione (in allegato), in cui sono riportati i dati anagrafici e le motivazioni per le quali si richiede l iscrizione; Compilazione dell apposita scheda di censimento soci in ogni suo punto, con particolare riferimento alle attitudini, conoscenze e capacità manuali del richiedente; Due foto recenti formato tessera; Certificato di sana e robusta costituzione fisica; Certificato del Casellario Giudiziale o autocertificazione; Certificato dei Carichi Pendenti presso la Procura e la Pretura o autocertificazione; Versamento di 20,00 (comprendente la quota di iscrizione e l assicurazione infortuni); Fotocopia Carta di Identità e patente di Guida o altre specializzazioni. N.B. Il versamento va effettuato dopo la ratifica dell iscrizione da parte del Consiglio Direttivo (comunicazione che avverrà tramite lettera). Misericordia di Melito Porto salvo Onlus - C.F.: 92047080806 Sede operativa: - Viale della Libertà S.n.c. - 89063 Melito Porto Salvo (RC) Iscrizione al Registro Regionale Organizzazioni di Volontariato, settore Protezione Civile. Iscrizione all'albo Nazionale delle Associazioni di Volontariato di Protezione Civile E-Mail: segreteria@misericordiamps.com 1/6
DOMANDA D ISCRIZIONE l sottoscritt nat il / / a, residente a Via n, telefono casa ufficio cellulare, CHIEDE di entrare a far parte del Gruppo Volontari per i seguenti motivi: Dichiara di aver preso visione dello Statuto e del regolamento Interno del Gruppo e, nel caso di accettazione della presente domanda da parte del Consiglio Direttivo, si impegna a rispettare tutti gli articoli in essi contenuti e di presentare i documenti ivi richiesti. l sottoscritt dichiara inoltre di conoscere personalmente un socio già iscritto nella persona del Sig. In fede. Melito Porto Salvo, FIRMA Misericordia di Melito Porto salvo Onlus - C.F.: 92047080806 Sede operativa: - Viale della Libertà S.n.c. - 89063 Melito Porto Salvo (RC) Iscrizione al Registro Regionale Organizzazioni di Volontariato, settore Protezione Civile. Iscrizione all'albo Nazionale delle Associazioni di Volontariato di Protezione Civile E-Mail: segreteria@misericordiamps.com 2/6
SCHEDA CENSIMENTO VOLONTARI DATI PERSONALI Cognome Nome Nato a il Fotografia Codice Fiscale Indirizzo Telefono casa cellulare fax casa Telefono ufficio fax ufficio Email Documento Identità: tipo numero Professione Stato civile Cittadinanza Sesso Capelli Occhi Taglia Altezza Peso Attitudini particolari Hobby Disponibile interventi operativi Disponibile in altre realtà Gruppo sanguigno Medico curante Allergie Limitazioni fisiche Donatore di: Sangue Organi 3/6
FORMAZIONE Elementare Media Inferiore Media Superiore Università Diploma Scuola Superiore Lingue Facoltà Corso Tesi Anno Ultimo anno frequentato SERVIZIO MILITARE/CIVILE In corso Da effettuare Riformato Esonerato Militare Civile Arma Grado Specializzazioni Prestato: dal al OCCUPAZIONE Studente Disoccupato Dipendente Autonomo Pensionato Altro Ditta Indirizzo Partita IVA/Codice Fiscale Incarico Corsi di formazione L.626 ISCRIZIONE (a cura dell'amministrazione) Data domanda Data delibera Data registrazione Posizione: Amministrativo Operativo Altro Tipo di impegno Attitudini Squadra Incarico Art.9 Patente di guida Patenti speciali Corsi effettuati Partecipazione ad esercitazioni Partecipazione ad emergenze 4/6
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle conseguenze civili e penali previste per coloro che rendono attestazioni false, dichiara, sotto la sua responsabilità, che le notizie fornite rispondono a verità, e si impegna a fornire tempestivamente all Associazione tutte le variazioni. Dichiara altresì di non avere procedimenti penale in corso o passati. Inoltre, preso atto dell informativa di cui all art.10 della legge 31/12/1996 n.675, acconsento al trattamento dei miei dati nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari Melito Porto Salvo, Firma Egregio Signore / Signora, Desideriamo informarla che, ai sensi dell'art. 10 della legge 675/96, i suoi dati personali, conferiti in occasione della sua iscrizione alla nostra Associazione, sono oggetto da parte nostra, di trattamenti informatici o manuali come definiti dall art.1, comma2, lettera b) della legge n.675/96. Per trattamento di dati personali, in base alla L.675/96 art.1 Lett. b), si intende la loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione, ovvero combinazione di due o più di tali operazioni. La medesima legge garantisce che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza e alla identità personale. Ai sensi della legge sopra richiamata, La informo che i dati personali, che Lei ci ha fornito, saranno utilizzati per lo svolgimento degli scopi istituzionali della nostra associazione, nel rispetto delle disposizioni legislative e regolamentari, ivi comprese le proprie norme statutarie e potranno costituire oggetto di trattamento, in conformità alla normativa sopra richiamata ed agli obblighi di riservatezza e tutela dei suoi diritti. Considerato che, il trattamento dei "dati sensibili" previsti dall art.22 della L.675/96, può essere eseguito solo con il consenso scritto dell interessato, e previa autorizzazione del garante per la tutela dei dati personali, ai sensi dell art.10 della predetta Legge, Le forniamo le seguenti informazioni: I dati da Lei forniti saranno trattati per i soli scopi istituzionali, secondo le previsioni della su richiamata Legge 675/96 e delle norme regolamentari dell Associazione. In particolare i dati forniti saranno utilizzati per gli adempimenti richiesti dalla normativa statutaria o legislativa che disciplina la nostra Misericordia e potranno formare oggetto di comunicazione e diffusione per gli adempimenti dell Associazione (informazioni e pubblicità sui servizi e le iniziative, rapporti economici e obblighi statutari), o in forma anonima, per finalità di ricerca scientifica o statistica. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. I Suoi dati potranno inoltre, essere oggetto di trattamento da parte della Confederazione Nazionale delle Misericordie e dalle altre associazioni ed enti economici che la Misericordia di Melito di Porto Salvo ha costituito od intenderà costituire con gli scopi e nelle forme previste dagli artt. 10 11 e 22 dello statuto vigente. Ad esclusione di quanto previsto nell articolo precedente, La informiamo che, il trattamento dei dati da Lei forniti potrà essere effettuato solo dai soggetti ai quali, la facoltà di accedere ai dati personali, sia riconosciuta da disposizioni di Legge, di regolamenti o dalla normativa comunitaria, ovvero da soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione dei suoi dati personali ad altri soggetti privati potrà essere effettuata solo dopo preventiva richiesta del suo consenso. La informiamo altresì che, in relazione ai predetti trattamenti, Lei potrà esercitare i diritti di cui all art.13 della predetta legge n.675/1996 (articolo il cui testo è allegato alla presente informativa). Ulteriori informazioni in ordine al trattamento di Suoi dati personali, potranno essere richiesti presso la Segreteria dell Associazione. Ai sensi dell art.10, 1 comma, Lett. c), La informiamo che l eventuale rifiuto di fornire i dati personali, richiesti nel "modello di iscrizione" e del consenso per il trattamento degli stessi, comporterà l oggettiva impossibilità per questa Misericordia di osservare gli obblighi di Legge e/o di regolamento, ivi comprese le proprie disposizioni statutarie, precludendo la Sua permanenza a far parte della nostra Associazione. Il titolare del trattamento dei dati personali ai sensi di legge è la nostra Società in persona del proprio Legale rappresentante protempore all uopo designato. Il Presidente Francesco Vadalà 5/6
CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI E SENSIBILI Il/la sottoscritto/a. (IN STAMPATELLO) Acquisite le informazioni di cui all art.10 della Legge 675/1996, in riferimento ai propri dati personali in possesso della Vostra Associazione, acconsente al trattamento dei suddetti, dichiarando di aver avuto, in particolare, conoscenza che taluni dei dati medesimi, rientrano nel novero dei dati "sensibili" di cui all art.22 della legge citata, vale a dire i dati idonei a rilevare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute. Melito di Porto Salvo, li... Firma...... 6/6