Marca da bollo DOMANDA LICENZA TEMPORANEA PER SPETTACOLI E TRATTENIMENTI NELL AMBITO DI MANIFESTAZIONI PUBBLICHE (ARTT. 68/69 DEL TULPS) (SAGRE, FIERE, FESTE O ALTRE MANIFESTAZIONI) Al Comune di GONZAGA _0_ _2_ _0_ _0_ _2_ _7_ Ai sensi dell art. 68/69 del TULPS (R.D. N. 773/1931) IL SOTTOSCRITTO Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. Cell. Fax. e-mail in qualità di: titolare legale rappresentante, di: Cod. fiscale Partita IVA (se diversa da C.F.) denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Tel. N.d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Tel. Cell. Fax. e-mail titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini stranieri) rilasciato da Questura di con n. in data / / valido fino al / / C O M P I L A R E I N S T A M P A T E L L O per il seguente motivo che si allega in fotocopia.
CHIEDE Il rilascio di licenza di cui all art. 68 o 69 del TULPS (R.D. n. 773/1931) per effettuare il/i seguente/i spettacolo/i o trattenimento/i pubblico/i: (precisare denominazione) nei giorni dalle ore alle ore nei giorni dalle ore alle ore nell area privata nell area pubblica nei locali ubicazione (specificare) (località, Via, P.zza, Parco, ecc.) A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del DPR n. 445/2000 e art. 21 della L. n. 241/1990), il sottoscritto DICHIARA a) di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui all art. 11 del TULPS (R.D. n. 773/1931) e che nei propri confronti e nei confronti dell organismo sopra indicato non sussistono cause di divieto, sospensione o decadenza previste dal D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (c.d. legge antimafia); b) di essere a conoscenza degli obblighi nei confronti della SIAE e della normativa in materia di assistenza e previdenza dei lavoratori dello spettacolo; c) ai fini dell agibilità di cui all art. 80 del TULPS (R.D. n. 773/1931) (barrare la casella che interessa): che la manifestazione si svolgerà in locali già in possesso di agibilità ai sensi dell art. 80 del TULPS (R.D. n. 773/1931) per lo svolgimento dell attività di per una capienza di n. persone, pertanto in relazione alle ulteriori strutture che si intendono installare dichiara quanto indicato al quadro A B C D che i luoghi e gli impianti utilizzati per la manifestazione hanno capienza inferiore o pari a 200 persone e, pertanto, si impegna a presentare la relazione tecnica, con relativi allegati, di un libero professionista attestante la rispondenza del locale e degli impianti alle regole tecniche vigenti, come indicato nel QUADRO B); che i luoghi, i locali e gli impianti utilizzati per la manifestazione hanno capienza superiore a 200 persone e, chiede il parere sul progetto della manifestazione e, contestualmente, chiede il sopralluogo da parte della Commissione di Vigilanza sui locali di pubblico spettacolo come indicato nel QUADRO C); che la manifestazione si svolgerà nei luoghi e con le stesse strutture allestite e utilizzate per l edizione tenutasi il della medesima manifestazione e, ai fini del riconoscimento della
validità biennale dell agibilità, fornisce le ulteriori notizie di cui al QUADRO D); d) che l assistenza medico-sanitaria o la disponibilità di immediato intervento sanitario sarà assicurata a seguito di procedura telematica AREU Lombardia GAMES; e) COMUNICA che, per quanto riguarda l area, la manifestazione sarà effettuata: in locali in cui il richiedente ha disponibilità a titolo di su aree pubbliche. In tal caso, il/la sottoscritto/a, dichiara di aver provveduto a richiedere al competente ufficio comunale l autorizzazione per l occupazione del suolo pubblico; f) nel rispetto delle disposizioni di cui alla L. n. 447/1995, al D.P.C.M. 14.11.1997 ed al regolamento acustico comunale, facente parte della classificazione acustica del territorio comunale, adottata con deliberazione C.C. n. 81 del 13/12/2006, successivamente approvata con deliberazione C.C. n. 40 del 24/05/2007; g) nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia, qualora durante la manifestazione venga effettuata attività di somministrazione di alimenti e bevande. Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese. Sono stati compilati i quadri: A B C D Data Firma Allegati: 1) Copia idoneo documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità; 2) (per cittadini extracomunitari) copia permesso/carta di soggiorno, in corso di validità; 3) programma della manifestazione; 4) approvazione piano di soccorso da parte di Areu Lombardia Games; 5) piano della sicurezza della manifestazione/evento; 6) documentazione relativa all impatto acustico; 7) n. 1 marca da bollo corrente da applicare sulla licenza, salvo i casi di esenzione previsti dalla legge; 8) In caso di associazione volontaria: copia dell atto costitutivo, dello statuto e dell atto attestante i poteri del rappresentante legale, salvo che non siano già in possesso del Comune; 9) Altri allegati indicati nei specifici quadri.
QUADRO A MANIFESTAZIONI NON SOGGETTE ALLA DISCIPLINA DI CUI ALL ART. 80 DEL TULPS (AGIBILITA DEI LUOGHI DI PUBBLICO SPETTACOLO) Il richiedente dichiara che l attività verrà esercitata con le seguenti attrezzature ed impianti: nessuna struttura; nessun palco o pedana; palco o pedana di dimensioni: m. x m. pari a mq. senza coperture o sovrastrutture; nessun impianto elettrico; punti luce per illuminazione; impianto di illuminazione installato in zona non accessibile al pubblico; impianto di amplificazione sonora installato in zona non accessibile al pubblico e non installato su strutture diverse da quelle in dotazione dell impianto stesso. Documentazione da allegare alla domanda: 1) planimetria della zona interessata, con evidenziate le strutture installate e le vie d esodo; 2) indicazione del numero degli estintori e loro posizionamento; N.B. la validità dell autorizzazione a svolgere l attività, è subordinata al possesso della seguente documentazione da esibire durante la manifestazione a richiesta degli organi di vigilanza e da trasmettere tempestivamente al Comune (D.M. 19/08/1996, titolo IX, co. 3): 3) idoneità statica delle strutture allestite e la dichiarazione d esecuzione a regola d arte degli impianti elettrici installati, a firma di tecnici/imprese abilitati, nonché l approntamento e l idoneità dei mezzi antincendio.
QUADRO B SPETTACOLI O TRATTENIMENTI CON CAPIENZA INFERIORE O PARI A 200 PERSONE (ART. 141, CO. 2, DEL R.D. N. 635/1940) Il richiedente, in relazione alla richiesta di parere di agibilità che precede, si impegna a presentare al Comune, prima dell inizio della manifestazione, relazione tecnica redatta, ai sensi dell art. 141, comma 2, del r.d. n. 635/1940, da professionista iscritto nell albo degli ingegneri o nell albo dei geometri o nell albo degli architetti o nell albo dei periti industriali, ed attestante la rispondenza del locale o dell impianto alle regole tecniche stabilite con decreto del Ministero dell Interno. Tale relazione deve essere corredata dalla planimetria dei locali, datata e sottoscritta dal medesimo professionista, indicante i seguenti elementi: disposizione e numero posti a sedere, collocazione di eventuali palchi o pedane su cui si esibiscono gli artisti, le vie d esodo, l ubicazione dei servizi, dei gruppi elettrogeni, il posizionamento dei punti luce di emergenza e dei presidi anticendi.
QUADRO C DICHIARAZIONE PER SPETTACOLI O TRATTENIMENTI CON CAPIENZA SUPERIORE A 200 PERSONE (ART. 142 DEL R.D. N. 635/1940) Il richiedente, in relazione alla richiesta di agibilità che precede, deve allegare alla domanda - che deve essere presentata almeno 35 prima della data fissata per il primo accesso (esame progetto) della Commissione di Vigilanza sui locali di pubblico spettacolo: - documentazione tecnica a firma di tecnico abilitato, costituita da una relazione tecnica illustrativa finalizzata anche alla prevenzione incendi, elaborati grafici, nonché la documentazione tecnica di progetto. Tale documentazione deve essere consegnata in tante copie quanti sono i componenti della commissione da convocare. Il richiedente si impegna a presentare, almeno 2 giorni prima della seduta della Commissione, pena la non effettuazione delle verifiche, la ricevuta di avvenuto pagamento delle spese dovute per i lavori della Commissione (esame progetto e sopralluogo). Si impegna, altresì, a presentare, all atto del sopralluogo della Commissione, tutte le certificazioni inerenti le installazioni e gli impianti realizzati, i materiali impiegati, collaudi, corretti montaggi, e ogni altra documentazione prescritta dalla predetta Commissione.
QUADRO D DICHIERAZIONE PER MANIFESTAZIONI PERIODICHE IN POSSESSO DI AGIBILITA RILASCIATA IN DATA NON ANTERIORE A DUE ANNI (ART. 141, 3 COMMA, R.D. N. 635/1940) Il richiedente dichiara che l attività verrà esercitata utilizzando esclusivamente le stesse strutture, in possesso di agibilità con validità biennale rilasciata in data e, a tale scopo, dichiara che nulla sarà modificato. In ogni caso, i seguenti documenti devono essere in possesso del richiedente prima dell inizio della manifestazione e trasmessi al Comune entro tale termine: 1) dichiarazione di conformità degli impianti elettrici installati rilasciata dalla ditta installatrice / tecnico abilitato (D.M. 19/08/1996, titolo IX c. 3); 2) dichiarazione di corretto montaggio e/o collaudo delle strutture allestite, rilasciata dalla ditta installatrice / tecnico abilitato.