Mdell di dmanda per la partecipazine alla gara Al MINISTERO PER I BENI E LE ATTIVITA' CULTURALI Sprintendenza Speciale per il patrimni stric artistic ed etnantrplgic e per il Pl Museale della città di Venezia e Grnda Lagunare Piazza San Marc n 63 30124 VENEZIA OGGETTO: PROCEDURA RISTRETTA, ai sensi dell art. 55 del D.Lgs. n. 163/2006 avviata cn determinazine dirigenziale n. 5 del 17 aprile 2013 Cdice identificativ gara n. 4892715C22 C.U.P. F76D12000130005 - Lavri di restaur, adeguament nrmativ e riqualificazine e valrizzazine del Muse di Palazz Grimani di Venezia- Categria prevalente pere:os30/og11. Il/La sttscritt/a... C.F.., nat/a a. il... e residente a in via..... n.., in qualità di 1.... dell'impresa... cn sede legale in... via.. n.... P.IVA/C.F... n telefnic.. n fax..... CHIEDE di partecipare alla prcedura in ggett. La partecipazine alla gara avviene in qualità di (barrare la casella e cmpilare): impresa individuale scietà cmmerciale scietà cperativa Raggruppament Temprane di Impresa Assciazine Tempranea di Imprese (elencare denminazine natura giuridica di ciascuna impresa): cnsrzi (indicare la tiplgia)... cme capgrupp in R.T.I. A.T.I. in un cnsrzi cme mandante in R.T.I. A.T.I. in un cnsrzi impresa cnsrziata 3) che i sggetti aventi il ptere di rappresentare ed impegnare legalmente l Impresa, quali risultan dal certificat della C.C.I.A.A. sn:... nat a... il... c.fisc....... nat a... il... c.fisc....... nat a... il... c.fisc.... 1 Indicare la prpria qualità di titlare legale rappresentante vver di institre prcuratre 1
4) che i direttri tecnici dell Impresa, quali risultan dal certificat della C.C.I.A.A., sn:... nat a... il...... nat a... il... 5) in cas di scietà di nme cllettiv, che i sci sn:... nat a... il...... nat a... il... 6) in cas di scietà in accmandita semplice, che i sci accmandatari sn:... nat a... il...... nat a... il... 7) (se cperativa) che l impresa rappresentata risulta iscritta nell Alb delle scietà cperative, press il Minister dell svilupp ecnmic, istituit cn D.M. del 23 giugn 2004 pubblicat in G.U. 162 del 13 lugli 2004, al n.... sez....; ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, stt la prpria respnsabilità e cnsapevle delle sanzini penali di cui all'art. 76 dell stess D.P.R. per dichiarazini mendaci, falsità in atti e us di atti falsi, D I C H I A R A i seguenti requisiti e cndizini di carattere generale: 1) di nn trvarsi in stat di falliment, di liquidazine catta, di cncrdat preventiv e di nn avere nei prpri riguardi in crs un prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini; 2) di nn avere pendente un prcediment per l'applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all'articl 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 di una delle cause stative previste dall'articl 10 della legge 31 maggi 1965, n. 575; 3) di nn aver subit sentenza di cndanna passata in giudicat, decret penale di cndanna divenut irrevcabile, ppure sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell'articl 444 del cdice di prcedura penale, per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità eurpea che incidan sulla mralità prfessinale; di nn aver subit cmunque sentenza di cndanna, passata in giudicat, per un più reati di partecipazine a un'rganizzazine criminale, crruzine, frde, riciclaggi, quali definiti dagli atti cmunitari citati all'articl 45, paragraf 1, Direttiva Ce 2004/18; 2 ; 4) di nn aver vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst all'articl 17 della legge 19 marz 1990, n. 55; 5) di nn aver cmmess gravi infrazini debitamente accertate alle nrme in materia di sicurezza e a gni altr bblig derivante dai rapprti di lavr; 6) di nn aver cmmess grave negligenza malafede nell'esecuzine delle prestazini affidate da questa Amministrazine un errre grave nell'esercizi della prpria attività prfessinale; 7) di nn aver cmmess vilazini, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament delle impste e tasse secnd la legislazine italiana quella dell Stat in cui è stabilit; 2 in cas cntrari, l impresa deve dimstrare di aver adttat atti misure di cmpleta dissciazine dalla cndtta penalmente sanzinata. 2
8) di nn aver res nell'ann antecedente la data di pubblicazine della presente lettera di invit false dichiarazini in merit ai requisiti e alle cndizini rilevanti per la partecipazine alle prcedure di gara; 9) di nn aver cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, alla nrme in materia di cntributi previdenziali e assistenziali a favre dei lavratri e mantiene le seguenti psizini previdenziali ed assicurative: a. INPS di., matricla n... SEDE di.. ; b. INPS di., matricla n... SEDE di.... c. ;INAIL, matricla n. SEDE di. ; d. INAIL di, matricla n. SEDE di. ; e. INAIL di, matricla n... SEDE di ; f. Cassa Edile di ; matricla n..cdice. ; g. CCNLapplicat n. dipendenti..; h. 10) cntrassegnare cn una X la vce di prpri interesse (per le imprese che ccupan più di 35 dipendenti e per quelle che ccupan da 15 a 35 dipendenti che abbian effettuat nuve assunzini dp il 18.01.2000) di essere in regla cn le nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili di cui alla L. n. 68/1999; (per le imprese che ccupan men di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che nn abbian effettuat nuve assunzini dp il 18.01.2000) di nn essere assggettat agli bblighi di assunzini bbligatrie di cui alla L. n. 68/1999; 11) di nn aver subit applicazine della sanzine interdittiva di cui all'articl 9, cmma 2, lettera c), del decret legislativ dell'8 giugn 2001 n. 231 altra sanzine che cmprti il diviet di cntrarre cn la pubblica amministrazine, cmpresi i prvvedimenti interdittivi di cui all'articl 36-bis, cmma 1, del decret-legge 4 lugli 2006, n. 223, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 4 agst 2006 n. 248; 12) di nn aver subit la sspensine, la revca dell'attestazine SOA da parte dell'autrità per aver prdtt falsa dcumentazine dichiarazini mendaci, risultanti dal casellari infrmatic; 13) che, anche in assenza nei sui cnfrnti di un prcediment per l applicazine di una misura di prevenzine di una causa stativa previste dall art. 38, cmma 1, lett. b) d.lgs. 163/2006 (crrispndente al num. 2) del presente elenc), qualra sia stat vittima dei reati previsti e puniti dagli articli 317 e 629 del cdice penale aggravati ai sensi dell articl 7 del decret-legge 13 maggi 1991, n. 152, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 12 lugli 1991, n. 203, ha denunciat i fatti all autrità giudiziaria, salv che ricrran i casi previsti dall articl 4, prim cmma, della legge 24 nvembre 1981, n. 689.; 14) cntrassegnare cn una X la vce di prpri interesse di nn essersi avvals dei piani individuali di emersine di cui alla L. n. 383/2001; di essersi avvals dei piani individuali di emersine di cui alla L. n. 383/2001, ma il perid di emersine si è cnclus; 15) cntrassegnare cn una X la vce di prpri interesse di aver beneficiat della nn menzine per le seguenti cndanne:.. di nn di aver beneficiat della nn menzine per alcuna cndanna; 3
16) di nn trvarsi per la presente gara in una delle situazini di cntrll di cui all art. 2359 del Cdice civile né di presentare fferta che, per effett di altri cncrrenti, sia resa imputabile ad altr centr decisinale; 17) di nn trvarsi in nessuna delle situazini previste all articl 90, cmma 8 del D.lgs 12.04.2006, n. 163; 18) di aver adempiut all intern della prpria azienda, agli bblighi di sicurezza previsti dalla vigente nrmativa; DICHIARA ALTRESI a) b) ; c) in ttemperanza alla dispsizini previste nella L. n. 136/2010 sulla tracciabilità dei flussi finanziari, il/i cnt/i crrente/i dedicat/i al pagament delle cmmesse pubbliche è/sn: IBAN. IBAN. IBAN. IBAN. E che la/e persna/e autrizzata/e ad perare su tale/i cnt/i è/sn: NOME E COGNOME DATA E LUOGO DI NASCITA CODICE FISCALE.... D I C H I A R A INOLTRE i seguenti requisiti di idneità prfessinale e di capacità tecnica 3 : l iscrizine nel Registr delle imprese/alb delle imprese artigiane press la C.C.I.A.A./Cmmissine prvinciale per l artigianat di. cn i seguenti dati: numer di iscrizine :.. data di iscrizine : frma giuridica :.. tip/i di attività esercitata/e:... dati identificativi (nme e cgnme, lug e data di nascita, residenza e qualifica) del direttre tecnic, institre/direttre, sci, sci accmandatari, amministratre munit di ptere di 3 Il cncrrente in frma individuale assciata può sddisfare la richiesta relativa al pssess dei requisiti, ecnmic, finanziari, tecnic e rganizzativ, avvalendsi dei requisiti di un altr di altri sggetti, nei limiti e cn le mdalità previsti dall art. 49 del D.Lgs. 163/2006. 4
rappresentanza e dei sggetti cessati dalle medesime cariche e nel trienni antecedente la data di pubblicazine del presente band di gara:........ di pssedere i requisiti di qualificazine di cui all art. 7, cmma 1, del D.M. 294/2000 e ss.mm.ii.; cntrassegnare cn una X la vce di prpri interesse: (qualra il sggett sia in pssess della attestazine SOA): di pssedere i requisiti di qualificazine previsti dall'articl 40 del D.lgs.12.04.2006, n. 163, nnché dai Titli Il e III del Reglament per la qualificazine delle imprese di cstruzine e più specificatamente: che il nminativ della SOA reglarmente autrizzata che ha rilasciat l'attestazine è. che l'attestazine è stata rilasciata in data... che la/le categria/e di qualificazine è/sn.. per classifica/classifiche.... che direttre/i tecnic/i è/sn (indicare nminativ e lug e data di nascita).... che l'impresa è in pssess della certificazine..del sistema di qualità di cui all art. 40 cmma 3 lett. a del D.lgs.12.04.2006, n. 163, (bbligatria per classifiche III, IV, V, VI, VII, VIII) ppure che l'impresa è in pssess degli elementi significativi e crrelati del sistema di qualità di cui all'art. 4 del DPR 34/2000 (cnsentita, pur se nn bbligatria, per classifiche I e II); che i dati cntenuti nella certificazine SOA nn hann subit variazini che impediscan limitin la partecipazine a gare d'appalt; (ppure, nel cas di sggett nn in pssess della attestazine SOA): di essere in pssess dei requisiti di cui all art. 28 del D.P.R. 34/2000, in particlare: di avere eseguit in frma diretta lavri, nel quinquenni antecedente la data di pubblicazine del band, per un imprt nn inferire a quell del cntratt da stipulare; di avere sstenut, nell stess perid, un cst per il persnale dipendente nn inferire al 15% dell'imprt dei lavri eseguiti. Se il rapprt tra i lavri eseguiti e la percentuale del cst sstenut per il persnale è inferire a tale limite, l'imprt dei lavri è figurativamente e prprzinalmente ridtt in md da ristabilire la percentuale richiesta; In tal cas l'imprt csì ridtt sarà tenut in cnsiderazine per la dimstrazine del pssess dei requisiti dei lavri eseguiti; di pssedere adeguata attrezzatura tecnica; cntrassegnare cn una X la vce di prpri interesse: 5
di essere in pssess della certificazine di sistema di qualità cnfrme alle nrme eurpee della serie UNI EN ISO 9000, rilasciata da rganismi accreditati, ai sensi delle nrme eurpee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000 4 ; di nn essere in pssess della certificazine di sistema di qualità cnfrme alle nrme eurpee della serie UNI EN ISO 9000, rilasciata da rganismi accreditati, ai sensi delle nrme eurpee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000; D I C H I A R A INFINE di essere cnsapevle che, qualra fsse accertata la nn veridicità del cntenut delle presenti dichiarazini, sarà esclus dalla presente gara,, se risultat aggiudicatari, decadrà dalla aggiudicazine medesima la quale verrà revcata; inltre, qualra la nn veridicità del cntenut della presente dichiarazine fsse accertata dp la stipulazine del cntratt, l stess ptrà essere rislt di diritt dall Amministrazine ai sensi dell art. 1456 del Cdice civile; E DI ESSERE INFORMATO, ai sensi dell art. 13 del D.L.gs. n. 196/2003, che: i dati frniti dai sggetti partecipanti sarann trattati nel rispett delle dispsizini dettate dal D.Lgs. n. 196/2003, esclusivamente per le finalità di esperiment della gara, nnché, limitatamente al sl aggiudicatari, per la successiva stipulazine e gestine della cnvenzine; in particlare, il trattament dei dati persnali si prpne la finalità di cnsentire l accertament dell idneità dei cncrrenti in relazine alla cncessine di cui trattasi; il cnferiment dei dati ha natura bbligatria, nel sens che il cncrrente, se intende partecipare alla negziazine, deve rendere le prescritte dichiarazini a pena di esclusine; i dati pssn essere cmunicati, in applicazine delle vigenti dispsizini nrmative, ai cmpetenti uffici pubblici, nnché agli altri cncrrenti che esercitin il diritt di access ai dcumenti di gara ex artt. 22 e ss. della L. 241/1990; i diritti spettanti all interessat sn quelli di cui all art. 7 del citat D.Lgs. n. 196/2003, cui si rinvia; Titlare del trattament dei dati è il Sprintendente Speciale per il patrimni stric artistic ed etnantrplgic e per il Pl Museale della città di Venezia e Grnda Lagunare, Dtt.ssa Givanna Damiani. Respnsabile del prcediment è la l Arch. Annunziata Genchi. Allega: - Ftcpia nn autenticata di un dcument di identità del sttscritt; (lug) (data) Firma 4 Nel cas di pssess di certificazine del sistema di qualità cnfrme alle nrme eurpee della serie UNI EN ISO 9000, rilasciata da rganismi accreditati ai sensi delle nrme eurpee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI CEI EN ISO/IEC 17000, l imprt della cauzine è ridtt del 50%. 6
Schema di partecipazine in RTI ( ATI) (da cmpilare sl in cas di RTI ATI) Al MINISTERO PER I BENI E LE ATTIVITA' CULTURALI Sprintendenza Speciale per il patrimni stric artistic ed etnantrplgic e per il Pl Museale della città di Venezia e Grnda Lagunare Piazza San Marc n 63 30124 VENEZIA OGGETTO: PROCEDURA RISTRETTA, ai sensi dell art. 55 del D.Lgs. n. 163/2006 avviata cn determinazine dirigenziale n. 5 del 17 aprile 2013 Cdice identificativ gara n. 4892715C22 C.U.P. F76D12000130005 - Lavri di restaur, adeguament nrmativ e riqualificazine e valrizzazine del Muse di Palazz Grimani di Venezia- Categria prevalente pere:os30/og11. I sttscritti: 1)... nat a... prv.... e residente in... prv...., in qualità di... dell Impresa... cn sede legale in... prv.... 2)... nat a... prv.... e residente in... prv...., in qualità di... dell Impresa... cn sede legale in... prv.... 3)... nat a... prv.... e residente in... prv...., in qualità di... dell Impresa... cn sede legale in... prv.... 4)... stt la prpria respnsabilità, edtti delle sanzini previste dall art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e succ. md. e integr. per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, DICHIARANO Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e succ. md. e integr. di partecipare in Raggruppament ( Assciazine) temprane di impresa RTI ( ATI) alla Prcedura per l affidament del servizi per la frnitura di... Le parti dei lavri sarann eseguite cme di seguit indicat: Impresa Parte dei lavri che in cas di aggiudicazine dell appalt: le sttscritte imprese si cnfrmerann alla disciplina prevista dall art. 37 del D.Lgs. 163/2006; le sttscritte imprese si impegnan a cnferire, cn unic att, mandat speciale cn rappresentanza alla Spettabile..., che accetta, secnd le mdalità ed i termini di cui all art. 37 cmma 15 del D.Lgs. 163/2006. Lug e data Timbri e Firme dei titlari legali rappresentanti Prcuratri speciali (per estes e leggibile) 7
Dichiarazine sggetti di cui all art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006 (Avvaliment) Al MINISTERO PER I BENI E LE ATTIVITA' CULTURALI Sprintendenza Speciale per il patrimni stric artistic ed etnantrplgic e per il Pl Museale della città di Venezia e Grnda Lagunare Piazza San Marc n 63 30124 VENEZIA OGGETTO: PROCEDURA RISTRETTA, ai sensi dell art. 55 del D.Lgs. n. 163/2006 avviata cn determinazine dirigenziale n. 5 del 17 aprile 2013 Cdice identificativ gara n. 4892715C22 C.U.P. F76D12000130005 - Lavri di restaur, adeguament nrmativ e riqualificazine e valrizzazine del Muse di Palazz Grimani di Venezia- Categria prevalente pere:os30/og11. Il sttscritt... nat a... il..., cdice fiscale n...., in qualità di titlare/legale rappresentante della impresa... cn sede in..., partita IVA... in relazine al servizi in ggett, stt la prpria respnsabilità e cnsapevle delle cnseguenze amministrative e penali cnseguenti al rilasci di dichiarazini mendaci, quale impresa ausiliaria ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006 DICHIARA 1) di bbligarsi vers il cncrrente e vers la stazine appaltante a mettere a dispsizine per tutta la durata dell appalt le risrse necessarie di cui è carente il cncrrente; 2) di nn partecipare alla gara in prpri cme assciata in qualità di cnsrziata e di nn trvarsi in una situazine di cntrll cn una delle altre imprese che partecipan alla gara ai sensi dell articl 34 del D.Lgs. n. 163/2006; 3) di essere in regla cn gli bblighi previsti dalla nrmativa antimafia a caric del cncrrente in ragine dell imprt dell appalt pst a base di gara ai sensi dell articl 49, cmma 5, D.Lgs. n. 163/2006....,... (lug e data)... (firma) N.B. In alternativa all autenticazine della sttscrizine, deve essere allegata, a pena di esclusine dalla gara, cpia ftstatica (frnte retr) di un dcument di identità del sttscrittre in crs di validità. Nel cas di sttscrizine ad pera del prcuratre alla dichiarazine dvrà essere allegata, a pena di esclusine dalla gara, la relativa prcura in riginale resa per cpia cnfrme. 8