(Art..2, comma 3, del.c.n. 30 marzo 2004, n.1) Spazio Riservato All Ufficio n. Pratica CAT. 10 A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n.10) Da compilare obbligatoriamente a cura dell'utente DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA PRATICA PRESENTATA IL Il sottoscritto nato a il / / e residente a ( ) in via/piazza n. di cittadinanza In qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa, con sede in-, via, cod.fiscale/partita I.V.A. Il sottoscritto nato a il / / e residente a ( ) in via/piazza n. di cittadinanza In qualità di responsabile tecnico dell impresa consapevoli della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni cui possono andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n.10 DICHIARANO CHE LE SEGUENTI ATTREZZATURE: 1. ASPIRATORI CON FILTRI ASSOLUTI 1
2. DISPOSITIVI PROTEZIONE INDIVIDUALE DELLE VIE RESPIRATORIE (MASCHERE) 2
3
3. AIRLESS (POMPE PER SPRUZZARE INCAPSULANTI) 4
DICHIARANO INOLTRE CHE IL VALORE COMPLESSIVO DI TUTTE LE ATTREZZATURE IN DOTAZIONE DELL IMPRESA INSERITE NELLA PRESENTE DICHARAZIONE CORRISPONDE A EURO E CHE LE SUDDETTE ATTREZZATURE SONO CONFORMI ALLE NORME VIGENTI IN MATERIA DI SICUREZZA E PROTEZIONE DEI LAVORATORI Luogo e data IL LEGALE RAPPRESENTANTE IL RESPONSABILE TECNICO ------------------------------------------- ------------------------------------------- ESTREMI DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (LEGALE RAPPRESENTANTE) Documento n. rilasciato il / / da ESTREMI DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (RESPONSABILE TECNICO) Documento n. rilasciato il / / da NOTE (1) Sommare il valore di ogni singola attrezzatura valutato al costo storico (valore dell ultimo acquisto) risultante dalla contabilità dell impresa se l attrezzatura è di proprietà, dalla documentazione in possesso dell ultimo acquirente se tenuta in usufrutto o presa in leasing, dal tenore del patto se acquisita con patto di riservato dominio. (2) Riportare la media degli anni decorsi dalle date di acquisizione delle attrezzature. 5
(3) Indicazione della regolare attività di manutenzione delle attrezzature. (4) Giudizio sullo stato di conservazione complessivo delle attrezzature. (art. 2,c. 4 Del. C.N. n. 01 del 30.03.2004) Spazio Riservato All Ufficio n. Pratica 6
CAT. 10A CAT. 10B (art. 2 co. 4 Del. C.N. n. 01 del 30.03.2004) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n.10) Da compilare obbligatoriamente a cura dell'utente DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA PRATICA IL PRESENTATA Il sottoscritto nato a il / / e residente a ( ) in via/piazza n. di cittadinanza In qualità di Titolare Legale Rappresentante dell impresa con sede in Prov. Via codice fiscale/partita I.V.A. consapevoli della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni cui possono andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n. 10 D I C H I A R A che l impresa suddetta è in regola con tutte le norme dettate dal D. Lgs 15.08.1991 n. 277 in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti chimici, fisici e biologici durante il lavoro e dal D. Lgs. 81/08 in materia di sicurezza e salute dei lavoratori durante il lavoro, con particolare riferimento al Titolo IX, Capo III protezione dai rischi connessi all esposizione all amianto. Luogo e data IL LEGALE RAPPRESENTANTE ESTREMI DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (LEGALE RAPPRESENTANTE) Documento n. rilasciato il / / da
(Art..2, comma 3, del.c.n. 30 marzo 2004, n.1) CAT. 10 B Spazio Riservato All Ufficio n. Pratica DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n.10) Da compilare obbligatoriamente a cura dell'utente DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA PRATICA PRESENTATA IL Il sottoscritto nato a il / / e residente a ( ) in via/piazza n. di cittadinanza In qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa, con sede in-, via, cod.fiscale/partita I.V.A. Il sottoscritto nato a il / / e residente a ( ) in via/piazza n. di cittadinanza In qualità di responsabile tecnico dell impresa consapevoli della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni cui possono andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n.10 CHE LE SEGUENTI ATTREZZATURE: DICHIARANO 1. IMPIANTI DI ESTRAZIONE ED ESTRATTORI D'ARIA, DOTATI DI FILTRI ASSOLUTI 8
2. UNITÀ DECONTAMINAZIONE ANCHE MODULARI/PREFABBRICATE 9
10
3. UNITÀ FILTRAZIONE ACQUA 11
4. ASPIRATORI CON FILTRI ASSOLUTI 12
5. DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE DELLE VIE RESPIRATORIE (MASCHERE) 13
6. AIRLESS (POMPE PER SPRUZZARE INCAPSULANTI) 14
7. CAMPIONATORI D'ARIA PERSONALI E AMBIENTALI 15
8. MISURATORI DI DEPRESSIONE 16
9. GENERATORI DI FUMO 17
10. UNITÀ DI RISCALDAMENTO ACQUE 18
DICHIARANO INOLTRE CHE IL VALORE COMPLESSIVO DI TUTTE LE ATTREZZATURE IN DOTAZIONE DELL IMPRESA INSERITE NELLA PRESENTE DICHARAZIONE CORRISPONDE A EURO E CHE LE SUDDETTE ATTREZZATURE SONO CONFORMI ALLE NORME VIGENTI IN MATERIA DI SICUREZZA E PROTEZIONE DEI LAVORATORI Luogo e data IL LEGALE RAPPRESENTANTE IL RESPONSABILE TECNICO --------------------------------------------- --------------------------------------- ESTREMI DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (LEGALE RAPPRESENTANTE) Documento n. rilasciato il / / da ESTREMI DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (RESPONSABILE TECNICO) Documento n. rilasciato il / / da NOTE (1) Sommare il valore di ogni singola attrezzatura valutato al costo storico (valore dell ultimo acquisto) risultante dalla contabilità dell impresa se l attrezzatura è di proprietà, dalla documentazione in possesso dell ultimo acquirente se tenuta in usufrutto o presa in leasing, dal tenore del patto se acquisita con patto di riservato dominio. (2) Riportare la media degli anni decorsi dalle date di acquisizione delle attrezzature. (3) Indicazione della regolare attività di manutenzione delle attrezzature. (4) Giudizio sullo stato di conservazione complessivo delle attrezzature. 19
(art. 2,c. 4 Del. C.N. n. 01 del 30.03.2004) CAT. 10 A CAT. 10 B Spazio Riservato All Ufficio n. Pratica DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n.10) Da compilare obbligatoriamente a cura dell'utente DICHIARAZIONE RELATIVA ALLA PRATICA PRESENTATA IL Il sottoscritto nato a il / / e residente a ( ) in via/piazza n. di cittadinanza in qualità di titolare / legale rappresentante dell impresa, con sede in-, via, cod.fiscale/partita I.V.A. consapevole della responsabilità penale e delle conseguenti sanzioni cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. mod. apportate dal D. Lgs. 23 gennaio 2002, n.10 D I C H I A R A ai fini della dimostrazione della capacità finanziaria di cui all articolo 4 della deliberazione del Comitato Nazionale 30.03.2004, n. 01/CN/Albo che nel corso degli ultimi 5 esercizi sono state effettuati i seguenti lavori consistenti in interventi di bonifica di beni contenenti amianto: ESERCIZIO 1999 ESERCIZIO 2000 20
ESERCIZIO 2001 ESERCIZIO 2002 ESERCIZIO 2003 Lavoro eseguito : IMPORTO COMPLESSIVO DEI LAVORI ESEGUITI: Data Firma.. ESTREMI DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (LEGALE RAPPRESENTANTE) Documento n. rilasciato il / / da 21
Nota bene:gli importi dei lavori eseguiti devono essere riferiti esclusivamente agli interventi di bonifica dei beni contenenti amianto regolarmente fatturati. Sono ritenuti idonei gli interventi di bonifica dei beni contenenti amianto eseguiti regolarmente e con buon esito, iniziati e ultimati negli ultimi cinque anni che precedono la domanda d iscrizione. La Sezione Regionale/Provinciale dell Albo si riserva di verificare gli importi dei lavori eseguiti richiedendo all impresa di presentare idonea documentazione fiscale. 22