Spett.le C.A.D.F.. S.p.A. Via V. Alfieri n. 3 44021 Codigoro (FE) Oggetto: Domanda di iscrizione all elenco di imprese a cui affidare lavori mediante procedura negoziata e mediante cottimo fiduciario. Il/La sottoscritt.... nat.. a... il... residente a. Via in qualità di legale rappresentante della ditta... sede in... CAP Via... n.... c.f...., P.IVA... Tel.. Fax... PEC. (indirizzo coincidente con quello indicato al Registro Imprese) con la presente istanza richiede l iscrizione all elenco di cui all oggetto, in qualità di: impresa singola; capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE; mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE; consorzio: art. 34, comma 1, lett. b) D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. art. 34, comma 1, lett. c) D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. art. 34, comma 1, lett. e) D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. GEIE art. 34, comma 1, lett. f) D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti, dichiarazioni mendaci ed uso di atti falsi DICHIARA sotto la propria personale responsabilità quanto segue: 1) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di...i cui dati di iscrizione risultano dall allegato modello di autocertificazione (Allegato 2). 2) che nell anno antecedente la presente gara non vi sono stati soggetti cessati della tipologia di cui ai punti 1) e 2) (titolari, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari, direttori tecnici, soci unici (persona fisica), soci di maggioranza (persona fisica) in caso di società con meno di quattro soci, art. 38. c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006) oppure (barrare la voce che interessa) Pagina 1 di 5
che i soggetti cessati nell anno antecedente alla data della lettera d invito della tipologia di cui ai punti 1) e 2) (titolari, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari, direttori tecnici soci unici (persona fisica), soci di maggioranza (persona fisica) in caso di società con meno di quattro soci, art. 38. c. 1 lett. c) D.Lgs. 163/2006) sono i seguenti: Cognome e nome Luogo nascita Data di nascita Residenza Data cessazione Carica ricoperta e di essere a conoscenza che a carico dei medesimi: (barrare la voce che interessa) non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato e non sono stati emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che a proprio carico non sussistono condanne, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18; oppure (barrare le righe sottostanti nel caso in cui non vi siano pronunce definitive) di essere a conoscenza che nei confronti del Sig.... si sono verificate le seguenti situazioni:...... e che l azienda ha adottato le seguenti misure di dissociazione:......; 3) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall art. 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-quater) del D.Lgs. 12.04.2006, n. 163 e precisamente: a) che l Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, né sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; d) barrare uno dei seguenti casi: di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; che è trascorso un anno dall accertamento definitivo della violazione suddetta e che la stessa è stata rimossa; Pagina 2 di 5
e) l inesistenza di violazioni gravi, debitamente accertate, attinenti alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dall'amministrazione Appaltante e di non aver commesso alcun errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) l inesistenza, a carico dell impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l impresa è stabilita; h) che nei confronti dell Impresa, ai sensi del comma 1-ter dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006, non risulta alcuna iscrizione nel Casellario Informatico di cui all art. 7 comma 10 del D.Lgs. 163/2006, per aver prestato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l impresa è stabilita; l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: barrare uno dei seguenti casi: l Impresa ha alle dipendenze 15 o più lavoratori ed è in regola con le norme che disciplinano il collocamento obbligatorio dei disabili, ai sensi e per gli effetti di quanto richiesto dall art. 17 della legge 12/3/1999 n. 68 "Norme per il diritto al lavoro dei disabili". l Impresa non è tenuta al rispetto di tali norme, avendo alle dipendenze meno di 15 lavoratori l Impresa non è tenuta al rispetto di tali norme in quanto occupa da 15 a 35 dipendenti ma non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/1/00; l Impresa non è tenuta al rispetto di tali norme, in quanto (indicare altre cause di esenzione): ; m) che nei confronti dell impresa non è stata irrogata la sanzione amministrativa dell interdizione all esercizio dell attività o del divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, di cui all art. 9, c. 2, lett. c) del D. Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti di cui all art. 36-bis del D.L. 223/2006 convertito in L. 248/2006; n) ai sensi di quanto previsto dal comma 1, m-quater) dell'art.38 del Codice dei contratti barrare uno dei seguenti casi: di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato, ai sensi dell art. 2359 c.c. con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede):... (il sottoscritto dichiara che in caso di invito a partecipare ad una procedura di gara, ottempererà a quanto prescritto dall art. 38, comma 1, lett. m-quater); Pagina 3 di 5
4) che ai fini dell acquisizione del DURC: l impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS: sede di, matricola n. INAIL: PAT sede di, codice ditta CASSA EDILE sede di matricola n. che al personale dipendente viene applicato il seguente C.C.N.L. che la dimensione aziendale è la seguente: (numero dipendenti) 5) barrare uno dei seguenti casi: che l impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001; che l impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso. 6) di aver adempiuto all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; 7) di aver preso visione dell Avviso pubblico e di accettarne integralmente il contenuto; 8) di richiedere l iscrizione per le seguenti categorie di lavori: OG1 OG6 OS 22 OS35 9) Nel caso di avvalimento: che intende avvalersi dei seguenti requisiti:. posseduti dall impresa.. C.F.. con sede in.., via.; 10) di impegnarsi a comunicare immediatamente a C.A.D.F. S.p.A. qualunque variazione intervenuta in merito ai requisiti, agli stati ed alle notizie dichiarate, entro trenta giorni dal suo verificarsi; 11) che è a conoscenza dell adozione da parte di C.A.D.F. S.p.A. del Codice etico ai sensi del D.Lgs. 231/2001 e di impegnarsi a rispettarne i principi ed i criteri di condotta, nell ambito dei rapporti con la società stessa; 12) Liberatoria Privacy: il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30.6.2003, n. 196, i dati forniti, saranno raccolti presso l Ufficio indicato nell intestazione, per le finalità indicate in oggetto e saranno trattati anche successivamente. Il conferimento di tali dati è obbligatorio, pena il mancato accoglimento dell istanza. Le medesime informazioni potranno essere comunicate al personale interno dell Amministrazione implicato nel procedimento, ai soggetti destinatari delle comunicazioni e della pubblicità Pagina 4 di 5
previste dalla legge in materia di lavori pubblici e ad ogni altro soggetto che vi abbia interesse ai sensi della L. 241/90. Il sottoscritto gode dei diritti di cui all art. 23 della citata legge. Il sottoscritto acconsente espressamente l utilizzo dei dati forniti per le finalità sopraindicate. Allega: 1. N.... Allegato 1 di dichiarazione soggetti lett. b), c), m-ter) art. 38. c. 1 D. Lgs. 163/2006; 2. Allegato 2 relativo alla dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione al Registro Imprese della CCIAA. 3. Allegato 3 Dichiarazione applicazione normativa sicurezza 4. Copia attestazione SOA (per iscrizione superiore 150.000,00). 5. Allegato 4 Dichiarazione requisiti art. 28 D.P.R. 34/2000 (per iscrizione pari o inferiore 150.000,00) 6. Fotocopia documento/documenti di identità valido del/i sottoscrittore/i...., lì... Firma... N.B. - In caso di associazione temporanea di imprese e di consorzio di concorrenti di cui all art. 2602 del c.c., già costituita o non ancora costituita e di consorzio stabile, la presente dichiarazione deve essere presentata da tutti i legali rappresentanti o titolari della capacità di impegnare l impresa verso terzi delle imprese costituenti il raggruppamento o consorzio. - La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. Pagina 5 di 5