RICHIESTA DI OSPITALITÀ

Sede Legale Località San Bernardo, 70 16031 - Bogliasco (Ge) Sede Operativa Località San Bernardo, 72 16031 - Bogliasco (Ge) Codice Fiscale 91043590107 Tel. e Fax 010.347.20.10 E-Mail info@villacrovetto.it amministrazione@pec.villacrovetto.it robertobrisca@gmail.com Sito internet www.villacrovetto.it RICHIESTA DI OSPITALITÀ revisione del 23/05/2015 COGNOME NOME INDIRIZZO TELEFONO E-MAIL Data di presentazione

Al Sig. Direttore della Fondazione di Religione Villa Crovetto Io sottoscritt nat_ a il stato civile residente in Via Telefono Codice Fiscale CHIEDE di essere ammesso alla Casa per Anziani Fondazione di Religione Villa Crovetto. A tal fine, a conoscenza di quanto prescritto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, e sulla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA di essere nat_ a il ; di essere residente nel Comune di in Via ; di essere cittadin ; di essere: celibe; nubile; coniugat_; di stato libero; vedov_; 1

che la propria famiglia anagrafica è così composta: Cognome Nome Luogo Nascita Data Posizione Professionale (1) Relazione Parentale (2) (1) Indicare se: lavoratore dipendente, lavoratore autonomo, libero professionista, imprenditore, pensionato, non occupato, studente. (2) Indicare se: coniuge/convivente, figlio/a, figlio/a a carico, fratello/sorella, padre/madre, nonno/a, altro. Che la propria situazione reddituale o economica è la seguente: Pensione importo mensile ; Pensione importo mensile ; Indennità importo mensile ; Indennità importo mensile ; di impegnarsi a corrispondere la retta nella misura fissata dalla Fondazione di Religione Villa Crovetto per tutta la durata della propria permanenza presso la Casa per Anziani; di accettare in ogni caso la classificazione del livello di autosufficienza che sarà determinato dal Responsabile Sanitario della struttura entro dieci giorni dall ingresso, anche ai fini della determinazione della retta; 2

di accettare che, qualora il sottoscritto necessitasse di assistenza diretta o indiretta non erogata dal SSN e SSR al di fuori della struttura, i relativi oneri saranno a totale proprio carico, ed indica i seguenti nominativi da contattare per tale evenienza: Cognome Nome Via Indirizzo Città Telefono Relazione Parentale Firma di aver preso visione del Regolamento della Casa per Anziani e della relativa Carta dei Servizi e di accettare integralmente e senza condizioni le norme in essi contenute e di impegnarsi a rispettarle, con particolare riferimento agli artt. ; di impegnarsi a sostenere le eventuali spese mediche non coperte dal SSN ed ogni altro tipo di spesa non compresa nelle prestazioni erogate che si dovesse rendere necessaria per la tutela della propria integrità psicofisica, per tutta la durata della sua permanenza presso la suddetta struttura; che i parenti obbligati per legge (art. 433 del C.C.) sono: Cognome Nome Via Indirizzo Città Telefono Relazione Parentale Firma 3

Documentazione da allegare al momento dell eventuale ingresso: Tessera/libretto sanitari; Dichiarazione di idoneità alla vita di Comunità redatta dal medico curante; Terapia medica in corso; Cartella clinica con accertamenti diagnostici recenti; Prescrizione del medico curante dei seguenti esami (qualora non siano stati recentemente eseguiti*): o emocromo + formula; creatinina, urea, ac. urico, Na, K, Cl, Ca; AST, ALT, GGT, bilirubina totale e diretta; elettroforesi proteica; TSH; vit. B12, folati, sideremia, transferrina, ferritina; 25-OH vit.d; colesterolo tot. e HDL, trigliceridi; HbA1c, glicemia a digiuno; esame chimico-fisico delle urine (*eseguiti almeno negli ultimi 3 mesi); o HBsAg, HBeAg, HCV Ab, HIV Ab (*eseguiti almeno negli ultimi 2 anni) o ECG a riposo (*eseguito almeno nell ultimo anno); Copia certificato invalidità rilasciato dal Comm. Inv. Civili; Documento d Identità valido e Codice Fiscale; Visite specialistiche già richieste e relativo trasporto a mezzo P.P.A.A.; Piani terapeutici. Bogliasco, lì Nel caso di impedimento alla sottoscrizione del richiedente FIRMA DEL FAMILIARE FIRMA DEL RICHIEDENTE (Indicare la relazione di parentela) 4

Impedimento alla sottoscrizione e alla dichiarazione (art. 4, comma 2 D.P.R. 445/2000) La dichiarazione, nell interesse di chi si trovi in una situazione di Visto: Il Ricevente (*) impedimento temporaneo per ragioni connesse allo stato di salute, Timbro è sostituita dalla dichiarazione contenente espressa indicazione Ufficio dell esistenza di un impedimento, resa dal coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado, al pubblico ufficiale, previo accertamento dell identità del dichiarante. (*) Dipendente addetto a ricevere la documentazione, quando la dichiarazione gli sia sottoscritta dinanzi. N. B.: Se la dichiarazione non è firmata in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, bisogna allegare fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore. RISERVATO ALLE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI Nel caso in cui il rimborso delle spese di degenza/medico-infermieristiche sia a totale / parziale carico di Pubblica Amministrazione, la stessa si impegna a far pervenire, entro la data di ingresso dell Ospite in struttura, gli estremi della Determinazione relativa all impegno di spesa dell integrazione stessa. Il Funzionario Incaricato 5

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DEL DICHIARANTE (D. Lgs. 30.06.2003 n. 196, Codice sulla Privacy artt. 7 e 13) Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a. dell'origine dei dati personali; b. delle finalità e modalità del trattamento; c. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d. degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e. dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a. l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c. l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a. per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché' pertinenti allo scopo della raccolta; b. al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Art. 13 (Informativa) Titolare del trattamento dei dati personali contenuti nella presente è la Fondazione di Religione Villa Crovetto ; finalità del trattamento: i dati personali raccolti con la presente, ivi inclusi quelli sensibili, saranno utilizzati per le finalità della richiesta stessa e nell interesse dell anziano; il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria in quanto in mancanza di essi non sarà possibile proseguire nel perseguimento delle finalità della stessa istanza; i dati personali contenuti nella presente richiesta di ammissione e nella documentazione allegata, inclusi quelli sensibili, saranno trattati dalla Fondazione di Religione villa Crovetto per quanto di competenza, dagli operatori della Struttura (tra cui gli Operatori della Cooperativa Televita Agapé, aggiudicataria dell appalto dei servizi socio assistenziali), dal personale infermieristico e da altri operatori sanitari competenti per territorio coinvolti nella tutela del benessere dell ospite della Struttura stessa. 6

Si sottoscrive la presente in segno di accettazione di quanto in essa espresso, si acconsente specificatamente ed espressamente al trattamento dei dati personali, nonché alla loro comunicazione. Bogliasco, lì Nel caso di impedimento alla sottoscrizione del dichiarante FIRMA DEL FAMILIARE FIRMA DEL RICHIEDENTE (indicare la relazione di parentela) Impedimento alla sottoscrizione e alla dichiarazione (art. 4, comma 2 D.P.R. 445/2000) La dichiarazione, nell interesse di chi si trovi in una situazione di impedimento temporaneo, per ragioni connesse allo stato di salute, è sostituita dalla dichiarazione contenente espressa indicazione dell esistenza di un impedimento, resa dal coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado. FONDAZIONE DI RELIGIONE VILLA CROVETTO Casa per Anziani di San Bernardo Località San Bernardo 72 16031 Bogliasco (Ge) Codice Fiscale: 91043590107 Tel/Fax: 010 3472010 E-mail: info@villacrovetto.it amministrazione@pec.villacrovetto.it robertobrisca@gmail.com 7