ALLEGATO A Oggetto: Indagine di mercato mediante Avviso Pubblico Esplorativo di manifestazione di interesse, funzionale rispetto alla procedura negoziata ex art. 36 c. 2 lett. a) D. Lgs. 50/2016, avente ad oggetto il servizio finalizzato al trasporto di elettori disabili, dalle relative abitazioni alle sezioni di voto e viceversa, in occasione delle Consultazioni Referendarie dell 11 novembre 2018 attraverso l impiego di 15 automezzi attrezzati e personale nella misura di 2 ausiliari addetti all accompagnamento, oltre l autista. MANIFESTAZIONE D INTERESSE Istanza e dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 s.m.i. per l inesistenza delle cause di esclusione ed altro (esente bollo ai sensi art. 37 D.P.R. 445/2000). Il/La sottoscritto/a (nome) (cognome) nato/a a (prov.) il / / residente in (prov.) via n c.a.p. in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore) dell impresa (denominazione o ragione sociale) con sede in MANIFESTA INTERESSE ad essere invitato alla futura ed eventuale procedura di gara indicata in oggetto, come: concorrente singolo Raggruppamento Temporaneo di Imprese (specificare e indicare denominazione e ragione sociale della/e mandante/i) 1
consorzio (specificare e indicare denominazione e ragione sociale delle altre consorziate) altro (specificare e indicare denominazione e ragione sociale delle imprese consorziate esecutrici) COMUNICA che il domicilio eletto per tutte le comunicazioni ufficiali che saranno effettuate da Roma Capitale, l indirizzo di posta elettronica certificata ed il numero di fax, sempre al fine dell invio delle comunicazioni stesse, nonché altri recapiti, sono i seguenti (specificare): domicilio... posta elettronica (PEC). posta elettronica non certificata fax.. telefono fisso.. telefono mobile.... 2
referente dell impresa........ contestualmente, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata. DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA A) che l impresa è iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura- Ufficio Registro delle Imprese attestante i seguenti dati: denominazione e natura giuridica: ; numero e data di iscrizione presso il Registro stesso codice attività: ; codice fiscale e partita I.V.A.: ; sede legale/sede operativa/indirizzo attività: ; data inizio attività e durata: ; oggetto sociale/oggetto dell attività esercitata: ; l indicazione del titolare e/o legale/i rappresentante/i dell impresa: 3
che nel registro delle imprese non risulti iscritta, per la relativa posizione anagrafica, alcuna dichiarazione di procedura concorsuale ai sensi della normativa vigente in materia; l attività economica svolta che dovrà essere inerente all oggetto della gara; B) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all art.80 del D. Lgs. 50/2016, nonché l insussistenza di ogni situazione che determini l esclusione dalle gare di appalto e/o l incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione; C) di avere la disponibilità di 15 automezzi idonei al trasporto di persone con disabilità, attrezzati di pedana sollevatore e di una carrozzina per disabili a bordo di ciascun veicolo, nonché del personale nella misura di 2 ausiliari addetti all accompagnamento per automezzo, oltre l autista; D ) di fornire elenco dei principali servizi prestati negli anni 2015 2016 2017 nel settore oggetto della gara, con l indicazione degli importi, delle date e dei destinatari pubblici o privati degli stessi servizi; (allegare elenco) E) di aver realizzato negli anni 2015-2016-2017 un fatturato, nel settore di attività oggetto dell'appalto, non Inferiore ad 40.000,00 al netto dell IVA (complessive); F) che non sussistono le cause interdittive di cui all art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165; G) che per l impresa non sussiste la causa di esclusione di cui all art.36 L. 20/05/1970 n.300 e s.m.i. (rispetto contrattazione collettiva) e che l impresa, con riferimento agli obblighi di cui al D.Lgs.81/2008 e s.m.i. tiene conto delle norme in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori; H) di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l INPS, l INAIL e di essere in regola con i relativi versamenti; 4
I) di conoscere ed accettare integralmente tutte le condizioni previste nell avviso, ivi compresa la facoltà dell Amministrazione di non dar seguito all indizione della successiva gara a procedura negoziata per l affidamento del servizio di cui trattasi., li / / Firma L'istanza sottoscritta dovrà essere accompagnata da copia del documento di riconoscimento del/i sottoscrittore/i in corso di validità (Art. 38, comma 3, D.P.R. 445/2000) ovvero, solo in caso di invio telematico, la/e firma/e in calce potrà essere apposta dall'interessato mediante l apposizione di firma digitale. Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 la informiamo che: i dati personali forniti saranno trattati e raccolti esclusivamente per gli adempimenti funzionali allo svolgimento del procedimento per il quale ha presentato la manifestazione d interesse; il trattamento dei dati sarà effettuato da dipendenti e/o collaboratori all uopo incaricati mediante l utilizzo di supporti informatici o cartacei., li / / Il dichiarante 5