L arco di utilità A CHE COSA SERVE

5 L arco di utilità A CHE COSA SERVE Tip-back Il torque del molare Espansione Fig. 5.1 L arco di utilità inferiore è formato da una piega molare di circa 45 (tip-back) che intrude gli incisivi. Ideato da Ricketts nel 1960, l arco di utilità continua a rivelarsi indispensabile nei casi di morso profondo, quando è necessario intrudere gli incisivi. Nella sua realizzazione classica, l arco di utilità inferiore è formato da una piega molare di circa 45 (tip-back) che intrude gli incisivi (Fig. 5.1). Il tip-back di 45, di solito, genera una forza intrusiva di circa 60 g: sufficiente per l intrusione degli incisivi. È consigliabile misurare sempre questa forza con un dinamometro (Fig. 5.2). Il tip-back ha l inconveniente di originare una bascula molare corono-distale (Fig. 5.3). Per ovviare a quest effetto iatrogeno, si ricorre all ancoraggio corticale: dando al segmento molare dell arco di utilità un torque radicolo-vestibolare di 45. Questo stratagemma fissa i molari nella corticale, ma lingualizza le corone rischiando di originare un brodie. Per impedire la lingualizzazione coronale, viene espanso di 1 cm per lato il segmento posteriore dell UA, ottenendo così un corretto diametro trasversale (Fig. 5.4). La svasatura dei settori laterali dell UA (Fig. 5.5) serve a evitare che l arco, durante l intrusione incisiva, vada a conficcarsi con il gradino intero-incisivo nella bozza canina. Dando il flaring (svasatura), l arco assume anche il torque nella zona molare e si allarga posteriormente. È quindi opportuno inserire la svasatura prima di espandere e torcare il segmento posteriore. Per evitare una bascula degli incisivi (dovuta al fatto che il punto di applicazione della forza non passa per il centro di resistenza del dente), si può utilizzare la torretta da torque La Luce viola in corrispondenza della

54 Capitolo 5 Fig. 5.3 Il tip-back ha l inconveniente di originare una bascula molare corono-distale. Fig. 5.2 Dinamometro per misurare la forza intrusiva dell arco di utilità inferiore: mai superare i 70 g. Fig. 5.4 L espansione del segmento posteriore dell UA. Toe-in scanalatura che sviluppa un torque radicolo-vestibolare di 16. È una preattivazione che si oppone alla bascula. Infine, nella tipologia classica dell UA, viene inserito un toe-in del segmento molare (Fig. 5.6) per collocare il sesto inferiore nella posizione più adatta a ricevere un molare superiore ben ruotato. La rotazione disto-linguale del primo molare inferiore indotta dal toe-in è anche un fattore indispensabile nella finitura dell occlusione laterale. Fig. 5.5 Svasatura dei settori laterali (flaring). Fig. 5.6 Toe-in del segmento molare dell UA.

L arco di utilità COME SI COSTRUISCE E SI CONTROLLA 55 La svasatura Dopo aver preso le misure direttamente in bocca, si inizia a modellare l arco di utilità partendo dal settore incisivo, con l introduzione del torque voluto. E qui, mi sia concesso di ricordare che la torretta da torque La Luce viola (Fig. 5.7) ideata per i fili di cromo cobalto del diametro.016 X.016, offre le maggiori garanzie di precisione. Si prosegue modellando il settore laterale, fino a dare all arco (con la pinza De La Rosa) la forma per il paziente (Fig. 5.8), stabilita prima con l ausilio del selettore per gli archi pentamorfi. A questo punto si introduce nell arco una caratteristica importante: la svasatura (Fig. 5.9). La svasatura (flaring) determina nella zona molare dell arco di utilità l espansione e il torque radicolo-vestibolare, che va subito controllato (Fig. 5.10) e perfezionato nel caso in cui non risulti suffi- Fig. 5.7 La torretta da torque La Luce viola. Fig. 5.8 La mano destra impugna la pinza De La Rosa per modellare i settori laterali dell arco di utilità. Fig. 5.9 La svasatura. Fig. 5.10 Il controllo del torque radicolo-vestibolare.

56 Capitolo 5 ciente, o sia eccessivo (Fig. 5.11). Il torque radicolo-vestibolare del molare dev essere di circa 45 e l espansione del segmento molare di 10 mm per lato. Per controllare l espansione, l arco di utilità va adagiato sul selettore di archi pentamorfi, ovviamente sulla forma corrispondente a quella del paziente (Fig. 5.12). Poi si inseriscono nell arco le pieghe molari di tip-back di 45 (Fig. 5.13) e di toe-in di 30 (Fig. 5.14). L ortodontista esegue quindi il controllo della verticalità, ponendo il settore incisivo dell arco di utilità capovolto sulla piastra di cristallo (Fig. 5.15). Dopo aver reso simmetrico l arco in senso verticale, occorre controllare il torque incisivo tenendo l arco parallelo al terreno con la pinza a becchi piatti (Fig. 5.16). La verifica successiva è quella del tip-back molare: va fatta restando nella stessa posizione descritta per il precedente controllo (Fig. 5.17). Fig. 5.11 Come aumentare il torque radicolo-vestibolare dei molari. Fig. 5.12 Per verificare l espansione del segmento molare, l UA va adagiato sul selettore di archi pentaformi. Fig. 5.13 L inserimento del tip-back nel segmento molare dell arco di utilità. Fig. 5.14 L aggiunta di toe-in (30 ) nel segmento molare.

L arco di utilità La cannula gengivale 57 Infine, occorre analizzare le pieghe di toe-in, posando l arco di utilità sul selettore degli archi pentamorfi (Fig. 5.18). Soltanto a questo punto bruniamo le pieghe di tipback molare con la lampada di Hanau, fino a dare all elgiloy blu un colore giallo paglierino (Fig. 5.19). L UA va collocato nella cannula molare più gengivale, avendo l avvertenza di pinzarlo in corrispondenza dell angolo supero-molare. Per questa operazione è preferibile usare un gel che faciliti lo scorrimento del segmento molare dell arco nella cannula, che altrimenti rischierebbe di deformarsi. Controlliamo, infine, che gli angoli e i settori laterali non siano troppo vestibolari, o al contrario, comprimano la gengiva. In caso di inesattezze l arco dev essere rimodellato sempre al di fuori della bocca. L ultima verifica è quella della forza intrusiva. Va eseguita con l arco infilato nelle cannule molari ma slegato sul set- Fig. 5.15 Il controllo della verticalità. Fig. 5.16 Il controllo del torque incisivo. Fig. 5.17 Verifica del tip-back molare. Fig. 5.18 L arco di utilità sul selettore pentamorfo per il controllo del toe-in.

58 Capitolo 5 Fig. 5.19 La brunitura delle pieghe di tip-back molare con la lampada di Hanau perché il segmento molare non si deformi. Fig. 5.20 Il dinamometro misura la forza intrusiva. tore incisivo. L ago del dinamometro a quadrante è posto al di sotto del settore incisivo dell UA sollevando quest ultimo fino a giungere all altezza degli slot incisivi (Fig. 5.20). La forza intrusiva ottimale è di 60-70 g per l arcata inferiore e 110-130 g per l arco di utilità superiore. LE POSSIBILI VARIABILI La biomeccanica Il cinch-back L arco di utilità non è un apparecchio standard che si può utilizzare uguale per ogni paziente. Sembra un affermazione ovvia, eppure è un concetto che va bene impresso nella mente ogni volta che ci accingiamo a costruirne uno. Intanto, bisogna accertare subito se l arco deve sviluppare una meccanica che consenta lo slittamento nei due sensi, oppure soltanto in avanti o dietro, o addirittura una meccanica non slittante. Chiarito l obiettivo del trattamento, dobbiamo tener presente un concetto fondamentale in ortodonzia: l apparecchio che dà effetti contrari rispetto agli obiettivi terapeutici è sempre pericoloso. Il francese Pierre Vion è lo studioso che più di ogni altro si è occupato dei differenti aspetti biomeccanici dell arco di utilità. Ha osservato, per esempio, che se il gradino molare dell arco è appoggiato all estremità mesiale della cannula del sesto, gli incisivi non possono arretrare. Quando, invece, l arco è bloccato sull estremità distale della cannula molare (in inglese cinch-back) gli incisivi non possono avanzare.

L arco di utilità Quattro possibilità 59 Abbiamo, quindi, due modi per stabilizzare l attacco nello spazio: se sono nella situazione in appoggio, gli incisivi non possono arretrare perché il molare resiste; se, invece, l arco è bloccato e il molare resiste, gli incisivi non possono avanzare. L arco di utilità, con la sua porzione molare nella cannula vestibolare, può quindi sviluppare una meccanica che slitta su una guida oppure una meccanica fissa. Gli effetti che si producono, ovviamente, sono diversi: un sistema che non indietreggia a causa dell appoggio, oppure un sistema che non avanza a causa del blocco. Sono possibili, quindi, diverse specie di meccaniche, a seconda che l arco di utilità, a livello del segmento molare, sia: appoggiato; non appoggiato; bloccato; non bloccato. Per riassumere, possiamo dire che occorre rispondere a questa domanda: in una situazione di appoggio, il mio sistema è slittante, oppure no? Se lo è, può slittare solo in avanti. Esistono pertanto quattro possibilità: 1. Il gradino molare dell arco è appoggiato all estremità mesiale della cannula vestibolare del molare. In questo caso gli incisivi non possono arretrare (Fig. 5.21). 2. Il gradino molare è appoggiato all estremità mesiale della cannula vestibolare del sesto, e vi è anche un blocco posteriore del filo (Fig. 5.22). Allora la meccanica è ferma, non può slittare né avanti né dietro. 3. Il gradino molare è in avanti rispetto all estremità mesiale della cannula vestibolare del molare (Fig. 5.23). L arco è slittante sia davanti, sia dietro. Lo slittamento verso il retro però è limitato: gli incisivi possono arretrare Fig. 5.21 Il gradino molare dell arco è appoggiato all estremità mesiale della cannula vestibolare del molare. Fig. 5.22 Qui il gradino molare è appoggiato all estremità mesiale della cannula vestibolare del sesto. Vi è anche un blocco posteriore del filo.

60 Capitolo 5 Fig. 5.23 Il gradino molare è in avanti rispetto all estremità mesiale della cannula vestibolare del molare. Fig. 5.24 Il gradino molare è ancora in avanti rispetto all estremità mesiale della cannula vestibolare del molare, ma l arco è bloccato posteriormente. della stessa distanza che separa il gradino molare dell arco di utilità dall estremità mesiale della cannula molare. 4. L ultima possibilità è quella in cui l ortodontista costruisce il gradino molare in avanti rispetto all estremità mesiale della cannula vestibolare del molare, bloccando il filo posteriormente (Fig. 5.24). Lo slittamento, in questo caso, può avvenire solo dietro.