Applicazione diretta o indiretta dei brackets linguali

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1 Mondo Ortodontico 4 63 Applicazione diretta o indiretta dei brackets linguali A. Macchi - G. Nidoli - M. Lazzati Ospedale di Circolo e Fondazione «E. e S. Macchi» di Varese Servizio di odontostomatologia Primario: Prof. G. Nidoli 1. Introduzione A nostro avviso il problema maggiore che si incontra nell uso di apparecchiature multibrackets linguali è senz altro costituito dal corretto posizionamento dei brackets stessi sulla superficie linguale dei denti. Le superfici linguali, soprattutto degli incisivi e dei canini superiori, come degli incisivi e canini inferiori, presentano una notevole variabilità da soggetto a soggetto che dipende dalla larghezza in senso linguo-buccale del dente stesso, dalla presenza di cingoli più o meno rilevati, dalla presenza di creste più o meno larghe che conferiscono alla superficie linguale, soprattutto nell area sulla quale viene applicato il bracket, una curvatura più o meno accentuata che crea difficoltà nell adattare la base del bracket alla superficie di adesione. La tecnica da noi adottata per i casi scelti per l applicazione linguale è quella dell arco diritto per la sua grande semplicità. Ma anche usando altre tecniche è necessario che l applicazione del bracket posizioni lo slot in un preciso rapporto con la superficie vestibolare del dente e conseguentemente con le radici del dente stesso. Tale rapporto deve tenere conto di quattro parametri fondamentali: la distanza dello slot dal margine occlusale del dente o altezza; la distanza tra lo slot e la superficie vestibolare del dente; l inclinazione dello slot rispetto alla corona del dente stesso e l angolazione di torque dello slot atta a conferire ad ogni dente la giusta inclinazione di torque delle radici. Il raggiungimento di questi quattro obiettivi durante l applicazione del bracket rende necessario, a causa dell enorme variabilità individuale delle superfici linguali dei denti, un accurato posizionamento del bracket spesso indipendente dalla forma, dalla curvatura, dalle inclinazioni della superficie dei denti. Il posizionamento diretto del bracket diventa a nostro avviso irrealizzabile in quanto non permette il raggiungimento dei quattro obiettivi citati. Ad esempio il posizionamento di due brackets sugli incisivi superiori spostati tra di loro di appena mezzo millimetro in altezza, determina variazioni dell angolo di Torque fino a 20 di differenza. (Fig. 1). La nostra ricerca ci ha

2 64 Mondo Ortodontico portato a studiare ed a creare metodi che permettessero un applicazione razionale in maniera indiretta delle apparecchiature linguali. 2. Applicazione razionale dei brackets Il nostro primo punto di riferimento è stata la superficie vestibolare dei denti. Applicando un bracket vestibolare è possibile trasferire da questo tutti i dati di altezza, torque, angolazione e spessore a un bracket linguale. Questo lavoro viene eseguito sui modelli in laboratorio, segnando dapprima con un apposito strumento (Fig. 2) una linea sulla superficie vestibolare dei denti ad una determinata altezza. L altezza delle linee segnate sulle superfici vestibolari dei denti serve per posizionare i brackets vestibolari (Fig. 3); in particolare il margine della base di tali brackets viene appoggiato sulla linea prima tracciata. Si passa successivamente a segnare l altezza dei brackets sulla superficie linguale dei denti. La nostra esperienza ci induce a scegliere come dente guida per il posizionamento in altezza dei brackets linguali il primo premolare inferiore. Questo dente è quello che statisticamente presenta una superficie linguale più ridotta Fig. 1: Uno spostamento anche minimo nel posizionamento di un bracket determina variazioni di angolo di torque fino a 20 Fig. 3: Linea vestibolare tracciata dallo strumento Fig. 2: Strumento calibrato per segnare la linea vestibolare Fig. 4: Lo sul dente applicato Fig. 5: Cavallotto con le due pieghe a 90 e lo spessore del dente piu le basi dei brackets

3 Mondo Ortodontico 65 Fig. 6: Incongruenza fra superficie linguale e base del bracket che verrà riempita da composito in altezza; ciò determina innumerevoli problemi: spesso l altezza della superficie linguale del primo premolare inferiore è addirittura inferiore all altezza della base del bracket; in altri casi tale altezza è appena superiore all altezza della base del bracket. Noi preferiamo quindi posizionare sul modello dapprima questo bracket ad un millimetro dalla gengiva marginale del dente, successivamente ne misuriamo l altezza rispetto alla cuspide vestibolare. Segnamo quindi l altezza dei brackets su tutti gli altri denti correlandola armonicamente all altezza prima misurata. A questo punto abbiamo segnato sul modello, per ogni dente due linee che corrispondono all altezza dei brackets vestibolari e all altezza alla quale va posizionato il bracket linguale. (Fig. 4). Applichiamo su ogni dente il rispettivo bracket vestibolare. I brackets hanno una sezione dello slot di 0,018 per 0,022 inch. Usando un filo con sezione 0,018 per 0,022 costruiamo il cosiddetto «cavallotto di trasferimento». Esso è composto da una parte di filo orizzontale, quella che entrerà nello slot del bracket vestibolare, da una piega di 90 verso occlusale, da una piega di 90 verso linguale, da una piega di 90 che riporta il filo verticale verso la gengiva linguale e da una quarta piega di 90 che riporta il filo parallelo al primo tratto orizzontale. II tratto orizzontale del cavallotto tra la seconda e la terza piega ha una lunghezza che deve essere misurata sul modello e che corrisponde allo spessore del dente a livello di dove viene applicato il bracket linguale più lo spessore del bracket vestibolare, più 10 spessore del bracket linguale. (Fig. 5). 11 tratto verticale dalla terza alla quarta piega è di lunghezza tale da portare l arco orizzontale successivo alla stessa altezza segnata sul modello. Inserendo un bracket vestibolare e un bracket linguale nei due estremi del cavallotto e posizionando il bracket vestibolare sulla linea segnata, il bracket linguale viene posizionato a un altezza pari a quella segnata; inoltre automaticamente si dispone di uno slot con un angolo d inclinazione ed un angolo di Torque uguale al bracket vestibolare. 3. Tecnica Forestadent Nel caso del posizionamento di un bracket della tecnica linguale Forestadent, che non ha inserito nello slot nessuna angolazione di torque, ma che si avvale di archi preformati, pretorchiati, con pieghe di torque diverse da dente a dente, dobbiamo inserire nel tratto orizzontale finale del cavallotto anche una piega da torque della stessa angolazione inserita nell arco per quel dente. Il cavallotto permette di cementare il bracket linguale tramite collanti idrosolubili sul modello. Le incongruenze esistenti tra la base del bracket e la superficie linguale del dente vengono assorbite dal composito durante la cementazione in bocca del bracket stesso. (Fig. 6). La cementazione del bracket in bocca viene eseguita attraverso il metodo indiretto, previa costruzione sui modelli di un posizionatore per il trasferimento dei brackets dal modello alla bocca. I vantaggi di questa tecnica permettono un corretto posizionamento dei brackets lin-

4 66 Mondo Ortodontico ' ^ B b j I '- Fig. 7: Modello iniziale Fig. 8: Modello con set up guali avendo come punto di riferimento i dati forniti dalla superficie vestibolare del dente, indipendentemente da quelle che sono le variazioni morfologiche e d inclinazione della superficie linguale. Gli svantaggi sono: la necessità di costruire un cavallotto per ogni dente e di non poterli riutilizzare, date le variazioni individuali di dimensione delle corone. 4. Posizionamento direttamente sul modello Un altra possibilità per l applicazione dei brackets linguali, che dovrebbe garantire un ottimo risultato finale è rappresentata dal posizionamento dei brackets stessi direttamente su un modello i cui denti sono stati correttamente posizionati mediante un set up. I modelli in gesso del paziente vengono montati in occlusione su un articolatore. A questo punto si separano tutti i denti con un seghetto da gesso operando dapprima su un piano orizzontale attraverso un taglio all incirca a 5 mm apicalmente rispetto alla gengiva; successivamente con tagli verticali che risalgano in ogni spazio interdentale, avendo cura di separare tutti i denti senza eliminare gesso a livello dei punti di contatto. È bene compiere questa operazione alternativamente, prima sull arcata inferiore e successivamente sull arcata superiore, separando ogni volta gruppi di tre o quattro denti, mai tutti contemporaneamente. I denti separati vengono poi rimontati secondo il piano terapeutico posizionandoli nel corretto rapporto che dovrebbero assumere alla fine del trattamento. Naturalmente questo posizionamento deve tener conto di eventuali estrazioni, stripping ecc., così come contemplato dal piano terapeutico. Per mantenere i denti nella corretta posizione, questi vengono fissati alla base dei modelli con cera. Dei modelli così allestiti si fanno duplicati (Figg ). Si posizionano su questi modelli i brackets usando un arco linguale, della misura massima rispetto allo slot. L arco deve essere modellato sommariamente con la curvatura e il caratteristico «in» tra canino e premolare tale da adattarsi alla superficie linguale da molare a molare. Viene quindi stemperato sulla fiamma in maniera da renderlo notevoìmente malleabile; si applicano allora i brackets linguali sull'arco controllandone continuamente sul modello la posizione rispetto ai denti sui quali andranno applicati. Quando tutti i brackets linguali sono posizionati sull arco alla giusta distanza tra di lo-

5 Mondo Ortodontico 67 Fig. 9: Modello con set up duplicato Fig. 10: Arco ricotto e modellato con semplice pressione delle dita sul modello duplicato ro, questo viene sistemato sulla superficie linguale delle arcate e, sfruttando l enorme malleabilità conferitagli dalla ricottura, si avvicinano le basi del bracket ai denti con semplici pressioni delle dita sui brackets stessi. In questo modo i brackets vengono posizionati dall arco e l arco ha incorporato tutte le pieghe necessarie a portare i denti alla collocazione prestabilita dal set up. Le pieghe impresse all arco con le dita dovranno essere dirette unicamente sul piano orizzontale, fermandosi nell avvicinare il bracket al dente non appena una parte della base del bracket viene a contatto con la superficie linguale del dente. In questo modo nell arco si creano soltanto pieghe di secondo ordine, (Fig ) mentre le differenze di inclinazione e di Torque tra lo slot del bracket e il dente vengono annullate dal composito tra la base del bracket ed il dente stesso durante la cementazione in bocca. Si prende a questo punto l arco con tutti i brackets applicati e si applica sulla reticella dei brackets un collante idrosolubile; si posiziona l arco sul modello e si lascia indurire. Dopo l indurimento del collante si rimuove l arco dei brackets avendo cura di non deformarlo neanche minimamente. Avremo in questo modo raggiunto due obiettivi fondamentali: l applicazione sul Fig. Il: Serie di brackets fissati al modello posizionati dall arco Fig. 12: Posizionatore stampato in etilvinil acetato

6 68 Mondo Ortodontico Fig. 13: Particolare del posizionatore da cui è stata eliminata la parte della zona di contatto Fig. 14: Strumento di Diamond modello con set up dei brackets in posizione corretta e la costruzione dell arco finale ideale con tutte le pieghe di secondo ordine atte a collocare i denti nella posizione voluta. L arco appena costruito viene conservato per servire come guida alla costruzione di tutte la serie di archi del paziente. I modelli con applicati i brackets verranno usati per lo stampaggio sotto-vuoto di un posizionatore in materiale elastico e trasparente. Trattandosi di un posizionatore per brackets, stampato su set up, il trasferimento in bocca non può essere eseguito contemporaneamente per tutti i brackets, ma deve essere tagliato per separare ogni singola parte relativa ad un dente. (Fig. 12). Si ha così un miniposizionatore per ogni dente formato dalla superficie linguale comprendente il bracket e da un appoggio occlusale. Per quanto riguarda i denti che in bocca risultano affollati, si deve avere cura di eliminare dai miniposizionatori quella parte che ricopre la zona del dente a contatto con i denti vicini. (Fig. 13). L applicazione dei brackets in bocca avviene con il sistema del trasferimento indiretto dente per dente. 5. Tecnica Diamond In un recente incontro svoltosi a Milano, il dr. Diamond che si interessa da alcuni anni di apparecchiature linguali negli Stati Uniti, ha proposto un interessante metodo per l applicazione diretta dei brackets linguali. Lo strumento proposto dal dr. Diamond (Fig. 14) è caratterizzato da una pinzetta per il posizionamento del bracket con possibilità di scelta dell altezza di posizionamento. La pinzetta è orientata con un angolo di 120 rispetto all asse dello strumento che permette di posizionare il bracket con la base angolata di 60 rispetto al piano occlusale. Sulla parte superiore dello strumento è sistemata un asta regolabile nel suo scorrimento mediante una vite. L'asta che scorre parallelamente all'impugnatura dello strumento termina con un appoggio per la faccia vestibolare del dente e un asta verticale di riferimento. All estremità opposta dello

7 Mondo Ortodontico 69 65*>11 BO"* >41 Figg : Tracciati cefalometrici dai quali si ricavano gli angoli dei canini degli incisivi sul piano occlusale strumento è fissata una livella con un indice goniometrico che permette di rilevare automaticamente l inclinazione che lo strumento assume rispetto al suolo. Inserendo un bracket nell apposita pinzetta, spostando l asta scorrevole fino ad avvicinarla alla superficie vestibolare del dente, indirizzando l asta verticale secondo l asse lungo del dente, è possibile misurare tramite la livella, l inclinazione rispetto al suolo col quale si posiziona il bracket. Naturalmente durante questa operazione il paziente deve essere posto con un inclinazione prefissata della testa; ad esempio, per l arcata superiore, a 60 di inclinazione del piano occlusale superiore rispetto al pavimento. Questo sistema permette di posizionare i brackets con un inclinazione conosciuta e ripetibile per ogni singolo dente e inoltre una volta che i denti sono livellati permette di applicare i brackets sui denti omologhi con la stessa inclinazione. Il dr. Diamond si serve di questo strumento per l applicazione dei brackets direttamente in bocca. 6. Un particolare tipo di posizionamento indiretto Noi abbiamo pensato che questo potesse essere più preciso ed utile in un particolare tipo di posizionamento indiretto. Il primo metodo di posizionamento di brackets linguali che abbiamo illustrato permetteva di posizionare il bracket linguale avendo come punto di riferimento la superficie vestibolare del dente. Il secondo metodo permetteva di applicare i brackets riferendoli a una precisa situazione occlusale dettata dal set up ed aveva il vantaggio di ottenere anche automaticamente la costruzione dell arco ideale guida per tutti gli archi da costruire durante la terapia. Esponiamo ora un terzo sistema di applicazione dei brackets che permette di determinare la posizione di questi, riferendola, almeno per quanto riguarda i sei denti anteriori, sia superiori che inferiori, direttamente all inclinazione delle radici rispetto al piano occlusale. Per far questo sono necessari i modelli della paziente, una

8 70 Mondo Ortodontico teleradiografia latero-laterale ed una postero-anteriore e i relativi tracciati (Figg ). Sul tracciato teleradiografico vengono disegnati gli assi degli incisivi superiori centrali e laterali e qualora questi hanno un inclinazione diversa fra di loro gli assi vanno distinti con l aiuto dei modelli. Sull antero-posteriore vengono rilevati gli assi dei quattro canini. Sul tracciato teleradiografico viene tracciato un piano occlusale secondo Ricketts, passante per le superfici occlusali dei molari e dei premolari superiori ed inferiori, Ove questi non coincidano, vengono tracciati anche il piano occlusale passante dalla superficie occlusale del molare superiore al bordo incisale dell incisivo superiore più estruso e il piano occlusale passante dalla superficie occlusale del molare inferiore e il bordo incisale dell incisivo inferiore più estruso. Questi due piani corrispondono ai piani occlusali dei modelli. Sulla postero-anteriore viene disegnato il piano occlusale passante per i canini. Si calcola su questo piano l inclinazione tra l asse dei canini superiori e inferiori, sia di destra che di sinistra. Secondo Ricketts, l angolo intercanino deve essere di 154 dove 77 sono l inclinazione del canino superiore rispetto al piano occlusale e 77 sono l inclinazione del canino inferiore rispetto al piano occlusale. Sulla postero-anteriore del paziente misuriamo l inclinazione di ognuno dei quattro canini rispetto al piano occlusale e la correliamo alla normalità registrandone le differenze in più o in meno rispetto ai valori normali prima citati. Si procede nello stesso modo per gli incisivi superiori e inferiori, rispetto al piano occlusale del dente, per il quale dei valori normali dell angolo interincisivo sono di 125 divisi in 51 per gli incisivi superiori e 74 per gli incisivi inferiori. Misuriamo ora l inclinazione per gli incisivi superiori e indori rispetto ai due piani occlusali passanti per il loro margine incisale, prima illustrati e l indichiamo come «piano occlusale modello superiore» e «piano occlusale modello inferiore». Servendoci di una livella appoggiata sul piano occlusale passante per la superficie occlusale del molare superiore e per il bordo incisale dell incisivo più estruso, squadriamo i modelli in modo che la base sia parallela a questo piano e questo parallelo al suolo. Facciamo la stessa cosa per il modello inferiore. Il «piano occlusale modello superiore» e il «piano occlusale modello inferiore» risultano così paralleli al suolo. Questi due piani sono rappresentati in teleradiografia dagli omonimi prima citati. Per l applicazione dei brackets si usa lo «standard linguai quick-lock» della Forestadent. Tali brackets presentano uno slot a inserimento verticale con inclinazione prestabilita ma con angolo di Torque di 0. L angolo di Torque è preinserito negli archi quadrati preformati con queste angolazioni rispetto al piano occlusale: 68 per gli incisivi centrali superiori, 58 per gli incisivi laterali superiori, 55 per i canini superiori, 17 per il primo e secondo premolare superiore, 8 per il primo molare superiore, 46 per gli incisivi inferiori, 46 per i canini inferiori; 9 per il primo premolare inferiore, 4 per il secondo premolare inferiore e 8 per il primo molare inferiore. Inserendo tali archi nei brackets prima citati, questi assumono rispettivamente i valori di Torque prima descritti. Di questo fenomeno si deve tenere conto durante l applicazione dei brackets posizionandoli prima di tutto con questa inclinazione. È necessario inoltre che durante il trattamento clinico con l'applicazione di questi archi preformati con torque preinserito. l'inclinazione delle radici dei sei denti anteriori e superiori raggiunga i valori normali stabiliti ca Ricketts. A questo scopo si devono apportare delle modifiche all inclinazione del bracket ri-

9 Mondo Ortodontico 71 spetto alla superficie linguale del dente, affinché si abbia una giusta relazione fra questi e la radice dei denti stessi. Si segna quindi sulla superficie linguale dei modelli l altezza alla quale devono essere posizionati i brackets secondo le modalità già esposte in questa trattazione. Ponendo la base dei modelli superiori e inferiori, appoggiati su un piano parallelo al suolo grazie alla squadratura prima realizzata, risultano paralleli al suolo anche il «piano occlusale modello superiore» e «piano occlusale modello inferiore». Ponendo lo strumento di Diamond sul modello con indice della livella sullo 0, detto strumento risulta parallelo al «piano occlusale modelli», mentre la pinzetta di posizionamento risulta inclinata e inclina lo slot del bracket di 60 rispetto al piano occlusale. Questo è il nostro punto di partenza per il posizionamento dei brackets. dell incisivo deve compiere un angolo di 22. Se ci riferiamo al «piano occlusale modello superiore» l inclinazione deve passare da 65 a 43 compiendo anche in questo caso un angolo di 22. Ritorniamo allo strumento di Diamond posizionato parallelo al «piano occlusale modello superiore» con la pinzetta portabrackets inclinata di 60 rispetto a questo piano occlusale. L arco quadrato preformato presenta un Torque per l incisivo superiore di 68, quindi se volessimo mantenere uguale l incisivo superiore nella posizione nella quale si trova ora, dovremmo spostare Pinclinazione della livella di 8, e quindi dello strumento, ma se vogliamo portare la radice all inclinazione di 51 rispetto al piano occlusale Ricketts, dobbiamo inclinare la livella e corrispondentemente il bracket di altri 22 per un totale di 30. Lo stesso discorso può essere ripetuto per tutti i sei denti superiori e inferiori. (Fig. 17). Questo sistema permette un corretto posizionamento del bracket linguale tale da realizzare un rapporto noto e controllabile tra l angolazione di Torque del bracket, l arco e l inclinazione dell asse del dente. Lo strumento posizionatore di Diamond va tenuto in sito con l inclinazione voluta all altezza voluta finché il collante idrosolubile è indurito, dopodiché con una pressione sulla molla laterale, il bracket viene abbandonato. Una volta posizionati tutti i brackets "si attua anche in questo caso lo stampaggio di un posizionatore per il trasferimento dei brackets in bocca secondo il metodo indiretto. 7. Esemplificazione Facciamo ora un esempio relativo all incisivo superiore del paziente in esame. Tale incisivo presenta un inclinazione di 73 sul piano occlusale Ricketts che deve essere nella norma di 51 e presenta un inclinazione di 65 rispetto al «piano occlusale modello superiore». Passando da 73 a 51 l asse

10 72 Mondo Ortodontico Riassunto Gli autori passano in rassegna tutte le tecniche di incollaggio dei brackets con particolare riferimento alla tecnica linguale, mettendo in particolare risalto i pregi ed i difetti delle tecniche dirette ed indirette, precisando quali sono suscettibili di miglioramento. Summary The authors are analysing alla thè techniques o f bonding brackets, with particular reference to thè linguai techniques, emphasising values and defaults o f direct and indirect techniques. They are also stating which techniques are susceptible o f imprevement. Bibliografìa 1. - A direct linguai instrument and method Or. MICHAEL D IA MOND An orthodontic Phisolophy CARL. F. GUGINO D.D.S.