Doppia placca di Sander salta-morso

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1 La caratteristica degli apparecchi funzionali è quella di determinare una posizione della mandibola diversa da quella di riposo. E evidente quindi che, tali apparecchi, trovano un grande utilizzo per i pazienti con malocclusione di II Classe dove la terapia è indirizzata ad un riposizionamento anteriore della mandibola ed al contemporaneo controllo della crescita del mascellare superiore. Gli apparecchi funzionali devono essere in grado di modificare il modello scheletrico di crescita del paziente, stimolando cambiamenti, non più ortodontici, ma bensì di natura ortopedica. Tali concetti sono confortati dalla teoria di Moss (1968), il quale sostiene che, la forma della faccia possa essere modificata dalla funzione, quindi, con una diversa postura della mandibola, è possibile influenzare la crescita e determinare un riequilibrio tra i due mascellari. Va anche menzionato, per dovere di cronaca, che in controtendenza altri autori sostengono invece che forma e modello di crescita sono geneticamente determinati, quindi i cambiamenti ottenuti sono di natura dento-alveolare. Tanti sono gli autori che si sono occupati con successo, di terapia funzionale, e tanta è la ricerca e la letteratura a supporto delle più svariate apparecchiature, in grado di determinare un riposizionamento anteriore della mandibola nelle classi II. In queste pagine focalizzeremo la nostra attenzione sulla doppia placca del Prof. F.G. Sander Salta morso, o Byte-Jumping. La Doppia placca nasce dalla filosofia funzionale dei piani inclinati: il contatto tra due piani che consente un determinato movimento, per come l appa- todonzia Doppia placca di Sander salta-morso Massimo Cicatiello Tecnico ortodontista - Socio Ortec recchio è strutturato, può essere inserito sia tra i dispositivi funzionali che tra le placche ad espansione. Il professor Sander con il suo Salta-morso ha contribuito molto alla diffusione della terapia con doppia placca, ma è giusto ricordare che, questa, non è altro che l evoluzione che si è avuta negli anni grazie allo studio e alla ricerca di tanti autori. Quindi prima di addentrarci nello specifico del Salta-morso, è opportuno fare un po di storia della Doppia placca. Sicuramente si può attribuire ad Andresen e Hapul (1939), grazie al monoblocco, il concetto di trattamento funzionale. Analizzando l azione che ne determina, si può parlare di piani che si incontrano: la superficie linguale degli incisivi inferiori e il piano guida inferiore-anteriore del monoblocco, questo contatto permette alla mandibola di avanzare (fig. 1). Fig. 1 Monoblocco di Andresen. 13

2 Negli anni seguenti A.M. Schwarz riscontra alcune valutazioni negative sul monoblocco; Scarsa collaborazione del paziente Proinclinazione degli incisivi inferiori, dovuta al contatto con il piano inclinato che falsa il corretto riposizionamento della mandibola. Impossibilità di un intervento differenziato sulla mascella e sulla mandibola in fase di espansione l Nel trattamento, in dentatura permanente, l uso del monoblocco richiede tempi lunghi e spesso non porta a risultati soddisfacenti. Di fronte a queste problematiche, Schwarz ha l intuizione di separare idealmente il monoblocco: ne viene fuori una doppia placca con due piani di scivolamento (fig. 2). Questo nuovo sistema, grazie alla placca inferiore, distribuisce su tutta l arcata, la spinta protusiva, e aumenta la forza che tende a neutralizzare la crescita del mascellare superiore. Il dispositivo di Schwarz trova il consenso dei clinici e, nel corso degli anni, viene modificato. Fu lo stesso Schwarz che, al fine di renderlo più leggero e comodo, modifica la placca superiore e utilizza, come piano di scivolo una guida in filo d acciaio a forma di W, che costruita in filo 1.1, permette una facile attivazione per un ulteriore avanzamento (fig. 3). La placca superiore viene poi modificata anche da Hinz, che usa sempre un filo d acciaio modellato a forma di U per creare il piano inclinato (fig. 4,). Abbiamo, fino ad ora, parlato di piani inclinati posti nella zona anteriore della bocca. Nel 1950 Muller, propone una modifica sostanziale alla doppia placca; le superfici di scivolamento vengono localizzate nella zona dei molari, grazie a due zanche laterali incorporate nella placca superiore, che scivolano su due guide in resina, modellate sulla placca inferiore (fig. 5). Questo dispositivo ha il vantaggio di lasciare maggiore mobilità alla lingua, ma presenta alcuni svantaggi: Costo eccessivo, dovuto ad una costruzione più laboriosa; Impossibilità di un espansione indipendente Impossibilità di movimenti di lateralità Per molti anni la doppia placca non ha avuto gran- Fig. 2 Doppia Placca di A.M. Schwarz. Fig. 3 Doppia Placca di Schwarz Fig. 4 Doppia Placca di Hinz. Fig. 5 Doppia Placca di Muller 14

3 de applicazione, forse a causa di una costruzione un po complessa rispetto ad altri apparecchi. È stato poi il Prof. F.G. Sander che ne ha rilanciato la diffusione grazie al sistema da egli ideato, prodotto dalla Forestadent: una vite superiore alla quale sono saldate due zanche di guida e una inferiore con una piastrina in plastica (per determinare il piano di guida della placca mandibolare) (fig. 6, 7). COSTRUZIONE Grazie a queste nuove viti, la costruzione risulta essere semplificata; del resto si tratta di due placche ad espansione, costruite però montando i modelli sul vertocclussore. Risulta pertanto necessario un morso di costruzione che, secondo le indicazioni del Prof. Sander, deve produrre una protusione mandibolare di circa 5-7 mm ed una dimensione verticale di 3 mm. Queste due placche devono avere una peculiarità fondamentale: una ottima ritenzione e stabilità, poiché il contatto tra i due piani genera delle forze che tendono a scalzarle dalla loro sede, questo renderebbe inefficace e scomodo l apparecchio. Quindi è consigliabile realizzare ganci di Adams (modellati in filo 0,8) oltre che sui primi molari superiori anche sui primi premolari superiori, questo oltre che per maggiore ancoraggio, permette nel corso della terapia, laddove necessita l estrusione dei posteriori, di eliminare i ganci sui molari senza perdere in ancoraggio (fig. 8). Oltre ai ganci vengono modellati gli archi vestibolari (filo 0,8), ed eventuali molle, quindi dopo la ceratura delle rughe palatine per evitarne la compressione, si fissano sui modelli tutti gli elementi in filo, e si prepara la fase di resinatura (fig. 9). Viene realizzata inizialmente la placca inferiore, quindi bisogna posizionare la vite, orientare la piastrina con angolazione che deve essere di circa 60 ± 5 rispetto al piano Fig. 7 Vite inferiore Fig. 6 Vite superiore Fig. 8 Ganci Adams. Fig. 9 Elementi in filo. 15

4 occlusale, per maggiore precisione utilizziamo un goniometro (fig. 10, 11). Dopo la polimerizzazione della resina, si passa alla rifinitura della placca, facendo ben attenzione a non alterare la superficie del piano inclinato che grazie alla piastrina risulta liscia e uniforme, quindi non necessita di passaggio di frese. Ultimata la placca inferiore, si posiziona la vite superiore attraverso le due zanche, sul piano inclinato, è indispensabile che questo contatto sia molto stretto, poiché è proprio l incontro di questi piani che determina la protusione mandibolare (fig. 12). Seguendo le consuete fasi di rifinitura e lucidatura, le due placche vengono ultimate (fig. 13, 14). Particolare attenzione va rivolta alle zanche della vite, queste non vanno mai accorciate, eventualmente arrotondate per evitare decubito. Le zanche del resto funzionano come il piano inclinato dell attivatore, la loro lunghezza permette di influenzare la mandibola anche in posizione di riposo (fig. 15). Abbiamo fin qui visto la Doppia Placca nella sua Fig. 10 Posizionamento vite Fig. 11 Posizionamento vite. Fig. 13 Lavoro ultimato. Fig. 12 Posizionamento vite superiore. Fig. 14 Lavoro ultimato. Fig. 15 Foto regalata dal Prof. Sander all autore. 16

5 versione standard, ma vi è la possibilità di costruirla con modalità e accessori differenti. Una delle varianti più frequenti e realizzare la placca inferiore con una ricopertura del gruppo frontale, questa soluzione permette di aumentare l ancoraggio soprattutto nei casi di dentatura decidua, quando anche i molari permanenti non erotti del tutto non permettono una buona ritenzione, ed inoltre quando il clinico richiede un maggior controllo dei frontali (fig. 16). È possibile inoltre aggiungere tubi per TEO, per neutralizzare la crescita del mascellare superiore, i tubi possono essere saldati o ai ganci Adams sui molari oppure ad altezza dei premolari, ciò dipende da che tipo di azione si vuole ottenere sul mascellare superiore (fig. 17, 18). Come per altri tipi di attivatori, il Prof. Sander ha previsto l utilizzo di molle di torque sugli incisivi, che vengono realizzate in filo 0,7 (fig. 19). È possibile inoltre inserire nella placca inferiore dei tubi per trazione, dove poter applicare uno scudo Fig. 16 Ricopertura frontali. vestibolare, nei casi di rieducazione del sigillo labiale (fig. 20). Fin qui abbiamo esaminato tutti gli aspetti relativi alla costruzione della doppia placca secondo il Prof. Sander, vogliamo ora proporvi brevemente soluzioni alternative. Fig. 17 Tubi per trazione extra-orale. Fig. 18 Tubi per trazione extra-orale. Fig. 19 Molle di Torque. Fig. 20 Scudi vestibolari. 17

6 La prima realizzata dalla Dentaurum: Sistema Schaneng si compone di una guida metallica a molla montata su di una vite ad espansione (fig. 21). La seconda soluzione è stata pensata a seguito delle sollecitazioni avute da alcuni clinici con il quale collaboro che considerano eccessivo il costo della vite, in rapporto alle attivazioni, minime o addirittura nulle della placca superiore. Grazie alla collaborazione con la Leone, sono state realizzate zanche di avanzamento in filo 1.1 (fig. 22, 23). Ultima idea da proporre, è che la placca inferiore vestibolare, che tende a rendere più comodo e meno ingombrante l apparecchio (fig. 24, 25). CONCLUSIONI La Doppia placca di Sander rappresenta sicuramente un valido strumento per la correzione delle classi I e II con retrusione mandibolare, sia in pazienti in crescita che in pazienti con dentatura permanente. Riduce i tempi di terapia rispetto ad altri attivatori perché ha la possibilità di ottenere allineamento e protusione mandibolare simultaneamente, e facilmente tollerato dal paziente con limitati disturbi alla fonazione. BIBLIOGRAFIA 1. Sander F.G. Il Saltamorso ed Forestadent. 2. Iaacson Reed Stephens Apparecchi in Ortognatodonzia Ed. Masson 3. AA.VV. Bollettino d informazione ortodontica Ed. ISO 4. M. Cicatiello Dental Press 6/94 Ed. Masson 5. Or-tec Manuale di tec Ortodontica Ed. Martina Indirizzo autore: info@napoliortodonzia.com Fig. 21 Sistema Schaneng. Fig. 22 Soluzione più economica. Fig. 23 Soluzione più economica. Fig. 24 Placca vestibolare inferiore. Fig. 25 Placca vestibolare inferiore. 18