PROVVEDIMENTO FINALE UNICO AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA

CODICE PRATICA TIMBRO DEL PROTOCOLLO Responsabile del procedimento marca da bollo 16,00 (1) Istruttore Richiesta di: PERMESSO DI COSTRUIRE (art. 10 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 e s.m.i.) PROVVEDIMENTO FINALE UNICO AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA Sezione A Identificazione dell intervento 1. interventi di nuova costruzione; (art. 10 comma 1 lettera a) del D.P.R. 380/2001 e s.m.i.) 2. interventi di ristrutturazione urbanistica; (art. 10 comma 1 lettera b) del D.P.R. 380/2001 e s.m.i.) 3. interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino aumento di unità immobiliari, modifiche del volume, della sagoma, dei prospetti o delle superfici, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d uso; (art. 10 comma 1 lettera c) del D.P.R. 380/2001 e s.m.i.) 4. opere di completamento / ultimazione lavori relative al permesso di costruire n. del ai sensi dell art. 15 comma 3 del D.P.R. 380/2001 5. variante in corso d opera al permesso di costruire n. del (i cui lavori sono iniziati in data ) 6. Permesso di costruire in sanatoria ai sensi dell art. 36 del D.P.R. 380/2001 7. Permesso di costruire in sanatoria ai sensi dell art. 37 del D.P.R. 380/2001 (in alternativa alla denuncia di inizio attività è comunque salva la facoltà dell interessato di chiedere il rilascio del permesso di costruire per la realizzazione degli interventi di cui ai commi 1 e 2 dell art. 22 del D.P.R. 380/2001) 8. interventi non riconducibili all elenco di cui all art. 10 del D.P.R. 380/2001 (permesso di costruire) e all art. 6 del D.P.R. 380/2001 (attività edilizia libera), che siano conformi alle previsioni degli strumenti urbanistici, del regolamento edilizio e della disciplina urbanistico-edilizia vigente (art. 22 comma 1 del D.P.R. 380/2001) 9. varianti al permesso di costruire n. del (i cui lavori sono iniziati in data ) che non incidono sui parametri urbanistici e sulle volumetrie, che non modificano la destinazione d'uso e la categoria edilizia, non alterano la sagoma dell'edificio e non violano le eventuali prescrizioni contenute nel permesso di costruire (art. 22 comma 2 del D.P.R. 380/2001 e s.m.i.) 10. installazione/modifica di mezzi pubblicitari (ai sensi del vigente Regolamento sulla Pubblicità e sulle pubbliche affissioni, si fa presente che la presente istanza non è rivolta al rilascio del Permesso di Costruire, bensì ad un Autorizzazione Amministrativa)

DESCRIZIONE SINTETICA DELL INTERVENTO (dettagliata relazione tecnica da allegare al progetto): Pagina 2 di 12

Sezione B Soggetti legittimati, attestazione del titolo, dichiarazioni ll/i Sottoscritto/i richiedente/i: PERSONE FISICHE (eventualmente aggiungere un elenco in allegato) 1. cognome e nome nato/a a prov. Il residente a prov. CAP 2. cognome e nome nato/a a prov. Il residente a prov. CAP 3. cognome e nome nato/a a prov. Il residente a prov. CAP 4. cognome e nome nato/a a prov. Il residente a prov. CAP 5. cognome e nome residente a prov. CAP 6. cognome e nome residente a prov. CAP Pagina 3 di 12

PERSONE GIURIDICHE (eventualmente aggiungere un elenco in allegato) 7. cognome e nome nella sua veste di (3) della ditta (ragione sociale) / partita iva con sede a prov. CAP 8. cognome e nome nella sua veste di (3) della ditta (ragione sociale) / partita iva con sede a prov. CAP ATTESTAZIONE DI LEGITTIMAZIONE ALL INTERVENTO In applicazione dell art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 (autocertificazione) e consapevole/i della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, ai sensi degli articoli 48 e 76 del D.P.R. medesimo, DICHIARA / DICHIARANO di essere legittimato/i all esecuzione degli interventi di cui alla presente richiesta sulla base dei titoli indicati nella sezione B relativi agli immobili oggetto d intervento e allegati in copia alle presente. IL/I RICHIEDENTE/I 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. N.B. La sottoscrizione della presente dichiarazione non va autenticata, se è sottoscritta davanti al dipendente addetto o se accompagnata dalla fotocopia, anche non autenticata, di un documento d identità del/i dichiarante/i. Nei casi sopra indicati, la dichiarazione è esente dall imposta di bollo. Pagina 4 di 12

Il/I Richiedente/i comunica / comunicano di aver incaricato : della progettazione delle opere : cognome e nome / partita iva con studio in prov. CAP iscritto all albo dei/gli prov.di al n. della direzione dei lavori : cognome e nome / partita iva con studio in prov. CAP iscritto all albo dei/gli prov.di al n. dell esecuzione dei lavori: cognome e nome nella sua veste di (3) della ditta (ragione sociale) / partita iva con sede a prov. CAP Pagina 5 di 12

Sezione C Dati catastali e urbanistici LOCALIZZAZIONE Indirizzo DATI CATASTALI Foglio Mappale Sub Foglio Mappale Sub Foglio Mappale Sub Foglio Mappale Sub Foglio Mappale Sub PRECEDENTI TITOLI EDILIZI: Licenza Edilizia N. data Concessione Edilizia N. data Concessione Edilizia in sanatoria (L. 47/85) N. data Concessione Edilizia in sanatoria (L. 724/94) N. data Permesso di Costruire in sanatoria (L. 326/03) N. data Permesso di Costruire N. data Certificato di Agibilità N./prot. data DATI URBANISTICI: ZTO: Grado di protezione del fabbricato: Strumento urbanistico attuativo: Destinazione d uso: Residenziale Commerciale Direzionale Industriale Artigianale Agricola/Rurale Turistico Servizi Vincoli: l intervento è sottoposto alle disposizioni di tutela ambientale-paesaggistica ai sensi del D.Lgs. 42/2004: SI NO l intervento ricade o interessa aree sottoposte a vincolo monumentale: SI NO l intervento ricade in fascia di rispetto idraulico: SI NO l intervento ricade in fascia di rispetto elettrodotto: SI NO l intervento ricade in fascia di rispetto stazione radio base per telefonia: SI NO l intervento ricade in aree agricole di interesse ambientale (Tav. 13.1.1 del P.R.G.) SI NO l intervento ricade in fascia di rispetto metanodotto/oleodotto/gasdotto: SI NO altro: SI NO ATTIVITA ISCRITTA NELL ELENCO DI INDUSTRIE INSALUBRI DI CUI ART. 216 DEL T.U.LL.SS. D.M. 12.7.1912 E D.M. 5.9.1994 e/o successive modificazioni o integrazioni: Prima classe Seconda classe NO Pagina 6 di 12

Sezione D Dati tecnici di P.R.G. e progetto DATI TECNICI P.R.G. Esistente Ampliamento Stato Finale Ver.uff superficie del lotto mq superficie coperta del fabbricato mq mq mq mq volume del fabbricato fuori terra mc mc mc mc volume del fabbricato interrato mc mc mc mc volume da demolire mc mc mc mc indice fondiario mc/mq mc/mq mc/mq mc/mq indice di copertura % % % % altezza dell edificio (da quota 0.00 a intradosso ultimo solaio) numero dei piani fuori terra m m m m numero dei piani interrati o seminterrati DISTANZA MINIMA DA : - confini del lotto m m m m - altri edifici m m m m - strade m m m m - allevamenti intensivi m m m m - stalle m m m m - concimaie m m m m - corsi d acqua (unghia argine) m m m m AREE A PARCHEGGIO superficie parcheggi privati mq mq mq mq superficie parcheggi da vincolare ad uso pubblico superficie parcheggi pubblici da monetizzare (da depositare apposita richiesta) mq mq mq mq mq mq mq mq I dati sopra riportati derivano dal raffronto tra i parametri di zona del P.R.G. con i conteggi desunti dagli elaborati grafici di progetto e relativa quotatura. I conteggi dei volumi e delle superfici utili al fine del calcolo degli indici sono esposti in modo analitico, con indicati i fattori di calcolo nella relazione tecnica allegata. La relazione indicherà altresì i punti fissi di livello proposti (quota zero), cui le quote altimetriche del progetto sono riferite. Pagina 7 di 12

Sezione E Asseverazioni RISPETTO DELLE NORME IGIENICO SANITARIE Il sottoscritto progettista, in applicazione dell art.47 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 (autocertificazione) e consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per effetti dell art.46 del D.P.R. 12.12.2000, n.445, (indicare uno solo dei seguenti punti) D I C H I A R A ai sensi dell art. 20, comma 1, del D.P.R. 380/2001, che l intervento di cui trattasi, come sopra descritto e come risulta dalla relazione tecnica e dagli elaborati progettuali allegati che formano parte integrante della presente domanda è conforme alle norme igienico sanitarie e al vigente Regolamento Edilizio del Comune di Rossano Veneto. che tutti i pareri acquisiti autonomamente ed allegati alla presente domanda, sono stati rilasciati sulla scorta di elaborati progettuali conformi a quelli qui allegati. * chiede l acquisizione del parere della A.S.L. a cura dello Sportello Unico per l Edilizia in quanto la verifica in ordine a tale conformità comporta valutazioni tecnico-discrezionali, ed allega a tal fine la documentazione necessaria. ** * Dichiarazione obbligatoria solo se vengono allegati alla presente domanda pareri acquisiti autonomamente. ** Ipotesi alternativa al primo punto precedente; N.B. La sottoscrizione della presente dichiarazione non va autenticata, se è sottoscritta davanti al dipendente addetto o se accompagnata dalla fotocopia, anche non autenticata, di un documento d identità del progettista. Nei casi sopra indicati, la dichiarazione è esente dall imposta di bollo. Timbro con numero di iscrizione IL PROGETTISTA (tecnico abilitato).. Pagina 8 di 12

Sezione E Asseverazioni ELIMINAZIONE DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE NEGLI EDIFICI PRIVATI, PUBBLICI E PRIVATI APERTI AL PUBBLICO Il sottoscritto progettista, in applicazione dell art.47 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 (autocertificazione) e consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per effetti dell art.46 del D.P.R. 12.12.2000, n.445, D I C H I A R A ai sensi dell art. 77, comma 4, del D.P.R. 380/2001, che l intervento di cui trattasi è stato redatto in conformità alle disposizioni di cui al comma 3, ovvero il progetto prevede (2): - accorgimenti tecnici idonei alla installazione di meccanismi per l'accesso ai piani superiori, ivi compresi i servoscala; - idonei accessi alle parti comuni degli edifici e alle singole unità immobiliari; - almeno un accesso in piano, rampe prive di gradini o idonei mezzi di sollevamento; - l'installazione, nel caso di immobili con più di tre livelli fuori terra, di un ascensore per ogni scala principale raggiungibile mediante rampe prive di gradini. N.B. La sottoscrizione della presente dichiarazione non va autenticata, se è sottoscritta davanti al dipendente addetto o se accompagnata dalla fotocopia, anche non autenticata, di un documento d identità del progettista. Nei casi sopra indicati, la dichiarazione è esente dall imposta di bollo. Timbro con numero di iscrizione IL PROGETTISTA (tecnico abilitato).. Pagina 9 di 12

Sezione F Pareri / Nulla Osta Il rilascio del Permesso di Costruire è subordinato all acquisizione dei seguenti pareri / nulla osta rilasciati dagli Enti di competenza: A.S.L. Dipartimento di Prevenzione di Bassano del Grappa Soprintendenza BB.AA. (Vincolo Monumentale / Archeologico) di Verona Vigili del Fuoco di Vicenza A.R.P.A.V. Amministrazione Provinciale di Vicenza Genio Civile di Vicenza Consorzio di Bonifica pedemontano Brenta di Cittadella Società Vi.Abilità Spa Società Veneto Strade Spa Altro: Sezione G Documentazione generale N. Copie Verifica ufficio Titolo legittimante la richiesta 1 Relazione tecnica descrittiva riguardante le opere che si intendono eseguire comprendente la scelta e l uso dei materiali impiegati 3 Documentazione fotografica con coni visuali 3 Elaborati grafici contenenti (art. 17 del R.E.): - estratto del Piano Regolatore Generale - estratto catastale aggiornato - elaborato con indicazioni plano-altimetriche (quote di riferimento per calcolo dei 3 volumi, distanze dai confini, strade, edifici, etc.) - planimetrie con indicazione degli standards urbanistici/edilizi - piante, prospetti e sezioni (distinti tra stato di fatto, di progetto e sovrapposizione) Rilievo/progetto sistema smaltimento reflui 3 Modello ISTAT (solo nei casi di nuovi volumi) 1 Indagine geologica/geotecnica nelle ipotesi previste dal D.M. 11.03.1988 e Circolare della G.R.V. n. 9/2002 2 Fotocopie documenti d identità dei soggetti che sottoscrivono le autocertificazioni 1 Documentazione prevista dalle norme per il contenimento del consumo energetico degli edifici Decreto Legislativo 19.08.2005 n. 192 e successive disposizioni correttive ed integrative Decreto Legislativo 29.12.2006 n. 311 2 (da presentare con la domanda oppure, in caso di rilascio del permesso di costruire, prima che vengano iniziati i lavori) Documentazione prevista dalle norme per gli impianti D.M. 37/2008 (da presentare con la domanda) 2 Attestazione versamento diritti di segreteria sul C/C bancario della Tesoreria Comunale c/o BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA S.P.A. - Via Salute, 67 36028 ROSSANO VENETO - Codice IBAN numero: IT 12 D 01030 60700 1 000001874354 per fini istruttori (per gli importi si demanda alla tabella allegata alla deliberazione di G.C. n. 64 del 20/10/2008) Documentazione/Dichiarazioni rese ai sensi dell art. 186 del D.Lgs. 152/2006 e delle disposizioni di cui all Allegato A alla D.G.R.V. n. 2424 del 08/08/2008 in merito al riutilizzo delle terre e rocce da scavo: - Indagine ambientale per qualsiasi tipologia di sito in cui si debba realizzare un intervento che comporti l effettuazione di scavi con la 2 conseguente produzione di terre e rocce, redatta ai sensi dell allegato A alla D.G.R.V. n. 2424 del 08/08/2008; - Dichiarazione del tecnico incaricato (mod. 1 della del. Reg.); per interventi in area sottoposta a vincolo ambientale/paesaggistico: Domanda di autorizzazione paesaggistico/ambientale ai sensi del D.lgs. 42/2004 (per la 1 documentazione da allegare alla stessa vedasi stampato predisposto) Documentazione tecnica ed elaborati grafici giustificativi l intervento ai sensi del Titolo V della L.R. 11/2004 per interventi in zona agricola 3 Altro: Pagina 10 di 12

Sezione H Sottoscrizione domanda e tutela della privacy TUTELA DELLA PRIVACY Il/i sottoscritto/i autorizzano, ai sensi della legge n. 675/96, D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., ad utilizzare i dati personali riportati nella presente domanda e negli eventuali allegati solo ed esclusivamente per fini istituzionali legati alla presente pratica e ai futuri procedimenti inerenti e conseguenti. IL/I RICHIEDENTE/I 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Timbro con numero di iscrizione IL PROGETTISTA (tecnico abilitato).. Timbro con numero di iscrizione IL DIRETTORE DEI LAVORI (tecnico abilitato).. Timbro della ditta L ESECUTORE DEI LAVORI (ditta esecutrice).. NOTE: (1) L istanza va presentata in bollo qualora si tratti di permesso di costruire. (2) Indicare il titolo che, in relazione agli immobili oggetto di intervento legittima alla presentazione del progetto edilizio: PROPRIETARIO, se unico proprietario, COMPROPRIETARIO indicando la relativa quota nel caso di più proprietari ( in questo caso la richiesta deve essere sottoscritta da tutti i comproprietari; SUPERFICIARIO, nei limiti della costituzione del suo diritto ( artt. 952 e 955 del Codice Civile ); USUFRUTTUARIO, solo per interventi di manutenzione, nonché di Restauro e Risanamento assimilabili; LOCATARIO, solo per interventi di manutenzione, nonché di Restauro e Risanamento assimilabili, che abbiano carattere di urgenza, ai sensi dell art. 1577 c.c., espressamente autorizzato per iscritto dal proprietario, con clausola all interno del contratto di locazione, o autorizzazione a parte, di cui occorre produrre fotocopia; CONCESSIONARIO DI BENI DEMANIALI, per quanto stabilito nella concessione, in virtù della quale si acquisisce un titolo sul bene demaniale; TITOLARE DI UN DIRITTO DERIVANTE DA PROVVEDIMENTO DELL AUTORITA GIUDIZIARIA O AMMINISTRATIVA, di cui occorre produrre fotocopia ( es: il tutore, il curatore, il curatore fallimentare, il commissario giudiziale, l aggiudicatario di vendita fallimentare,.); ASSEGNATARIO DI AREE P.E.E.P. O P.I.P., in base a deliberazione comunale, esecutiva ai sensi di legge; IL DELEGATO, MANDATARIO, PROCURATORE, O ALTRO SOGGETTO, IN BASE A NEGOZIO GIURIDICO DI DIRITTO PRIVATO, che attribuisca la disponibilità giuridica e materiale sull immobile oggetto di intervento (di cui occorre produrre fotocopia) AMMINISTRATORE DI CONDOMINIO, giuridicamente costituito, munito di copia del verbale dell assemblea condominiale, da cui risulti la volontà dei condomini di realizzare l intervento; RESPONSABILE DI ABUSO EDILIZIO. (3) Nel caso di Società/Persone giuridiche indicare il titolo del firmatario: carica sociale, procuratore, delega, ecc. Pagina 11 di 12

Delega Ritiro Documentazione Il/la sottoscritto/a...... nato/a a.... il.... residente a C.F..., D E L E G A il Sig./Sig.ra.... nato/a a.... il. C.F.. al ritiro della documentazione o degli atti inerente la presente istanza. Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. A T T E N Z I O N E Allegare fotocopia di un documento d identità valido del delegante (cioè di colui che firma la delega). Colui che ritira la documentazione (il delegato ) deve essere persona maggiorenne e deve esibire un proprio documento di identità. SENZA QUESTE CONDIZIONI LA DOCUMENTAZIONE NON VERRA RILASCIATA!!! Rossano Veneto,.... (firma per esteso del delegante) Pagina 12 di 12