spazio riservato all Ufficio Protocollo RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA (art. 24 e seguenti del DPR 380/2001 e s.m.i.)

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1 .bollo. Comune di MUSILE DI PIAVE UFFICIO Edilizia Privata / Urbanistica spazio riservato all Ufficio Protocollo PRATICA EDILIZIA N. AL COMUNE DI MUSILE DI PIAVE UFFICIO EDILIZIA PRIVATA - URBANISTICA P.zza XXVIII Giugno, Musile di Piave (VE) RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA (art. 24 e seguenti del DPR 380/2001 e s.m.i.) Il/la sottoscritto/a nato/a a il e residente a _ in via/piazza n tel. avente titolo in qualità di Il/la sottoscritto/a nato/a a il e residente a _ in via/piazza n tel. avente titolo in qualità di Il/la sottoscritto/a nato/a a il e residente a _ in via/piazza n tel. avente titolo in qualità di titolare del permesso di costruire/denuncia inizio attività, ovvero di successione o avente causa in base al seguente atto. Specificare: Permesso di costruire N.ro del_ DIA Protocollo del_ Protocollo del_ Protocollo del_ 1

2 CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA Totale (intero edificio) Parziale (parte di edificio) (indicare il numero di unità immobiliari, il piano e la destinazione d uso nel caso di agibilità parziale): In relazione all intervento di: Nuova edificazione, ampliamento, sopraelevazione Ristrutturazione edilizia realizzato nell immobile sito in Via Foglio Mappale/i A tal fine Il/i sottoscritto/i, richiedente/i il certificato di agibilità, con la presente domanda: consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell art.76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all istanza; consapevole/i altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall art. 75 del D.P.R. 445/2000; ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del D.P.R. 445/2000 DICHIARA 1) che i lavori sono iniziati il come da comunicazione prot. in data ; 2) che i lavori sono ultimati il come da comunicazione prot. in data ; 3) che le opere eseguite e gli spazi ricavati sono conformi a_ progett_ approvat_ con i_ permess_ di costruire elencat_ nella presente richiesta; 4) che si è provveduto al saldo finale dei versamenti inerenti il contributo di costruzione dovuto ai sensi dell art.16 del DPR n. 380/2001; oppure trattasi di intervento gratuito; 5) che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità; 6) che in materia di prevenzione incendi ai sensi della legge n. 818 del 1984 e smi ; non sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi di cui al d.m. 16 febbraio 1982; sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi indicate dal d.m. 16 febbraio 1982 e, a tale scopo è stato rilasciato il certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di Venezia e dichiarazione ai sensi dell articolo 3, comma 5, del 2

3 D.P.R. n. 37 del 1988, come da ricevuta di avvenuta presentazione numero in data, che costituisce autorizzazione provvisoria ai soli fini antincendio; 7) che, in materia di strutture, sensi degli articoli 25, comma 3, lettera a), e 67, del D.P.R. n. 380 del 2001: non sono state realizzate strutture in cemento armato o metallo ovvero non sono state modificate le strutture esistenti dell edificio che restano adeguate alla destinazione d uso autorizzata dai titoli abitativi come da dichiarazioni riportate; che il collaudo statico delle strutture è stato depositato presso lo Sportello Unico per l edilizia al n. in data ; 8) che in materia di impianti di cui al D.M. 37/2008: l opera non è soggetta agli obblighi del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37; non sono stati installati o modificati impianti (oppure sono stati installati prima dell entrata in vigore della legge 46/90); gli impianti installati, trasformati o ampliati nell opera oggetto di permesso di costruire/d.i.a. sono stati eseguiti ai sensi degli artt. 5 e 7 del D.M. del 22 gennaio 2008 n. 37, in conformità al progetto depositato e, a comprova, ALLEGA dichiarazione/i di conformità: a) dell impresa/e installatrice/i, modello di cui all allegato I (di cui al art. 7 del D.M. 37/2008); b) relativi allegati obbligatori (Schema degli impianti realizzati e relazione con indicata la tipologia) relativa a: impianto elettrico radiotelevisivo di sollevamento termoidraulico gas ; 9) che per il contenimento dei consumi energetici, di cui agli artt. da 122 a 135 del D.P.R. n. 380 del 2001 e del D.Lgs. 192/2005: l opera è soggetta agli obblighi di cui all art. 6 comma terzo del D.Lgs 192/2005, così come modificato dal D.Lgs 311/2006 e contestualmente ALLEGA: o Attestato di CERTIFICAZIONE Energetica secondo l art. 8 del D.Lgs 192/2005, così come modificato dal D.Lgs 311/2006, articolo 3, comma 1, e secondo i criteri fissati dal D.P.R. 59/2009 e D.M ; l opera non è soggetta agli obblighi di cui all art. 6 comma terzo del D.Lgs 192/2005, così come modificato dal D.Lgs 311/2006; 10) che, ai sensi dell art. 25, comma 3, lettera d), D.P.R. n. 380 del 2001, le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche di cui agli artt. 77 e 82 del medesimo D.P.R. precisando che: I locali non sono sono, pubblici o privati aperti al pubblico e non si/ si allega perizia giurata resa ai sensi dell art. 82 c. 4 D.P.R. 380/01, da tecnico abilitato attestante il rispetto delle disposizioni vigenti in materia di abbattimento delle barriere architettoniche; 11) che, ai sensi dell art. 25, comma 1, lettera a), e dell articolo 23, comma 7, del D.P.R. n. 380 del 2001: La richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è stata presentata all Agenzia del Territorio, come da ricevuta n. in data, come da fotocopia allegata; in base alla dichiarazione del progettista (allegata alla presente) le opere in oggetto non hanno comportato modificazioni del classamento delle unità o dell unità immobiliare (art. 1 comma 558 L. 311/2004); 12) che in materia di scarico dei reflui civili di cui al D.Lgs. 152/2006: 3

4 Il fabbricato è allacciato alla fognatura pubblica; È stata richiesta autorizzazione di allacciamento allo scarico in suolo in data protocollo n. ; 13) che in materia di impatto acustico/clima acustico di cui alla legge 447/1995 ed al regolamento comunale, l opera oggetto del Permesso di costruire/d.i.a.: non rientra nelle previsioni di cui alla normativa sopraccitata; rientra nelle previsioni di cui alla normativa sopraccitata, e che si è provveduto in data protocollo n. a depositare la relativa documentazione in materia di tutela da impatto acustico per la disciplina delle attività rumorose; ai fini della certificazione acustica si confermano le previsioni d impatto/clima già presentate nella documentazione sopraccitata; 14) che in materia di scarico di fumi in atmosfera per gli impianti produttivi di cui al D. Lgs. 152/2006: L attività non produce emissioni di fumi in atmosfera; È stata richiesta autorizzazione allo scarico alla Provincia di Venezia in data protocollo n. ; ALLEGA alla presente (barrare le voci interessate): a) Fotocopia del documento d identità ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000; b) Documentazione fotografica dell immobile (prospetti principali) e dei sottoservizi a scavo aperto (relativi alla rete fognaria); c) d) e) f) Richiesta di assegnazione Numero Civico. Musile di Piave, lì Per quanto di competenza (in ordine ai punti e 13) IL TECNICO DIRETTORE DEI LAVORI 4

5 Dichiara di essere informato ed autorizza, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 e 23 del D.Lgs 196/2003 (codice sulla privacy), la raccolta ed il trattamento dei dati, anche con strumenti informatici, nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa nei termini e per le finalità previste dalle leggi e regolamenti, nonché per l eventuale pubblicazione ibn Internet per i servizi offerti on-line. INFORMATIVA SULLA PRIVACY Gentile signore/a Ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003), la informiamo che i dati personali ed anche sensibili, da Lei forniti, verranno trattati per le finalità istituzionali volte allo svolgimento e conclusione del procedimento relativo alla domanda di permesso di costruire ai sensi del D.P.R. 380/01, presentata nel rispetto di leggi e regolamenti; il trattamento dei dati avverrà: a) Con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; titolare del trattamento è il Comune di Musile di Piave; responsabile del trattamento per il C.d.R. Controllo Edilizio è il dirigente dott.urb. Francesco Bergamo; b) Il conferimento dei dati è obbligatorio, in caso di mancato conferimento la domanda di cui sopra diverrà improcedibile e conseguentemente non verranno assentiti gli interventi edilizi relativi. c) I dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati o diffusi esclusivamente nei limiti previsti da norme di legge o regolamento. Lei potrà esercitare, in ogni momento e rivolgendosi al personale indicato, i diritti di cui all art. 7 del Codice nei confronti del titolare del trattamento e in particolare il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione di dati erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. ELEZIONE DI DOMICILIO E PROCURA Il sottoscritto elegge il proprio domicilio speciale per qualsiasi comunicazione inerente la presente domanda ove potranno essere consegnati o notificati tutti gli atti interlocutori ed il provvedimento finale presso: TECNICO DELEGATO E/O PROCURATORE Studio tecnico Nato a il C.F. Sito in via n. Cap. Telefono/Fax indirizzo 5