TRAUMA CRANICO E SPINALE Trauma cranico e spinale 1
Introduzione I traumi cranici sono la principale causa di morte negli eventi traumatici. Lo scenario tipico di un trauma cranico e/o facciale e l incidente stradale: in questi casi, la valutazione può essere resa difficoltosa a causa dell alterato stato di coscienza (o incoscienza) tipico di questi eventi. Tale condizione, conseguenza diretta di un trauma cranico, può venire favorita e aggravata dall assunzione di sostanze stupefacenti e/o dall abuso di alcool. Per una corretta valutazione, è importante osservare lo scenario, la dinamica dell incidente, i danni riportati dal veicolo e raccogliere informazioni dagli astanti. E essenziale riferire all equipe ospedaliera, oltre alle condizioni presentate dal paziente al momento del vostro arrivo, anche gli elementi rilevati dallo scenario (tipo di urto, presenza di cintura di sicurezza, airbag, parabrezza rotto, ecc.). Alcuni pazienti, che ad un primo esame appaiono stabili, possono essere ricoverati in osservazione basandosi esclusivamente sulla descrizione dello scenario e della dinamica. Non bisogna mai dimenticare che urti diretti anche lievi della testa contro qualunque oggetto possono causare lesioni multiple della scatola cranica e/o del cervello. Le principali cause di trauma cranico e/o facciale sono: gli incidenti stradali le cadute in corso di attività sportive e ricreative le aggressioni Anatomia della testa e del cranio (cenni) Le ossa della testa possono essere suddivise in due gruppi: ossa della scatola cranica ossa della faccia Ossa della scatola cranica Trauma cranico e spinale 2
La scatola cranica e formata da un insieme di ossa piatte che hanno come compito principale quello di contenere al loro interno il tessuto cerebrale. Le ossa della scatola cranica vengono distinte in: osso occipitale: costituisce la base del cranio e presenta al centro il grande forame, che come dice la parola stessa, è un foro attraverso il quale passa il midollo allungato o bulbo. L osso occipitale costituisce la parete postero-inferiore della scatola cranica; osso parietale (destro e sinistro): forma la volta e la parete laterale della scatola cranica; osso frontale: costituisce la porzione anteriore della scatola cranica; osso temporale (destro e sinistro): rappresenta la porzione laterale del cranio. Ossa della faccia La faccia o massiccio facciale e formata dall insieme di ossa e tessuti molli. Le ossa della faccia vengono distinte in: osso mascellare (destro o sinistro): le due ossa mascellari costituiscono la mascella, cioè il nucleo centrale del massiccio facciale; formano il pavimento delle orbite, le pareti inferiore e laterale delle cavità nasali e quasi tutto il palato osseo; mandibola: osso di forma curva, presenta un articolazione indipendente e mobile che consente l apertura della bocca. osso zigomatico (destro e sinistro): a forma di L, concorre a formare il pavimento delle cavità nasali, parte dell orbita e la parte superiore del cavo orale. Il tessuto cerebrale Il prezioso contenuto protetto dalla scatola cranica e composto principalmente da: encefalo: formato da varie sottounità tra loro collegate, è l organo di controllo dell ambiente interno ed esterno; midollo allungato o bulbo: ha funzione di connessione tra i centri cerebrali e il midollo spinale, e controlla soprattutto il: o ritmo respiratorio, attraverso il centro per l inspirazione e il centro per l espirazione; ritmo cardiaco, attraverso il centro per l accelerazione e il centro per l inibizione dei battiti cardiaci;cervelletto: controlla l attività muscolare scheletrica regolando tono muscolare e la coordinazione dei movimenti; talamo: raccoglie e decodifica gli impulsi provenienti dalla periferia; ipotalamo: si occupa della regolazione e del controllo di diversi sistemi (es. temperaturacorporea, pressione sanguigna, ) Trauma cranico e spinale 3
Classificazione delle lesioni Le lesioni provocate da un trauma cranico possono essere suddivise in: Lesioni craniche: trauma cranico chiuso trauma cranico aperto Lesioni cerebrali: Lesioni dirette (provocate da frattura cranica aperta) Lesioni indirette (provocate da traumi cranici chiusi) Lesioni facciali: fratture lesioni ai tessuti molli lesioni oculari Lesioni craniche/cerebrali In base alla forza d urto intervenuta, alla superficie d impatto, all accelerazione e alla decelerazione subite, i traumi cranici possono provocare lesioni: dirette: coinvolgono i soli tessuti molli (semplici ferite del cuoio capelluto, ematomi ecc.) oppure danneggiano la scatola cranica provocando fratture lineari (visibili cioè solo con radiografia) oppure infossate (cioè con deformazione del profilo cranico); indirette: interessano il tessuto cerebrale, lesionando in modo temporaneo o permanente, in parte o completamente, uno dei centri che lo compongono. I principali sintomi riferiti dal paziente (se cosciente) saranno: mal di testa dolore localizzato nella sede della lesione. La fuoriuscita di sangue o liquor cerebrospinale dal naso o da un orecchio sono segni di un grave trauma cranico. E importante osservare attentamente il cranio, senza soffermarsi sulle lesioni più evidenti(sanguinanti). In presenza di sospetto trauma cranico, qualora si riscontrino alcuni dei sintomi elencati in precedenza, è bene pensare che si sia verificato un danno (magari transitorio) al cervello del soggetto: in caso di comparsa di uno o più di questi segni uno dei compiti più importanti del soccorritore e quello di effettuare un monitoraggio continuo delle funzioni vitali e di rilevare immediatamente eventuali variazioni (in miglioramento o in peggioramento). E importantissimo rilevare la coscienza o incoscienza del soggetto, controllare il diametro pupillare ed il loro eventuale cambiamento col passare del tempo. Trauma cranico e spinale 4
Il paziente vittima di un trauma cranico, anche apparentemente lieve, non va mai sottovalutato ne abbandonato. N.B. Un trauma cranico deve sempre fare sospettare una possibile lesione della colonna cervicale. Un trauma diretto (frattura aperta con esposizione della materia cerebrale, ferita penetrante da arma da fuoco) o un trauma chiuso (forte scambio di energia) possono provocare lesioni solo a livello cerebrale, classificate in: Commozione cerebrale E caratterizzata da un alterazione transitoria della funzione cerebrale, che causa disturbi che vanno dalla semplice cefalea alla perdita di coscienza transitoria fino alla tipica perdita della memoria (amnesia) Contusione cerebrale Provoca un danno permanente alle cellule cerebrali con conseguenti disturbi duraturi e a volte irreversibili. Ematoma intracranico Rottura di vasi sanguigni di grosso calibro contenuti all interno della scatola cranica, con conseguente emorragia intracranica: il sangue si raccoglie a formare un ematoma. Provoca danni cerebrali transitori e/o permanenti. Segni e Sintomi A seguito di un evento traumatico, i principali indicatori di lesione cerebrale sono: alterazione dello stato mentale, anche transitoria, dalla confusione alla perdita di coscienza; vomito violento e improvviso ( vomito a getto ); comparsa di cefalea intensa o malessere (nausea); disturbi della memoria e della personalità; disturbi dei sensi (alterazione della vista o del campo visivo, disturbi dell udito); differenza tra i diametri pupillari (anisocoria); alterazioni della motilità e/o della sensibilità. Tutti i pazienti vittima di un evento traumatico, che presentino i segni e i sintomi sopra citati, necessitano di una rapida ospedalizzazione e di un equipe di soccorso sanitaria di supporto. Qualsiasi paziente vittima di un trauma cranico che abbia evidenziato una perdita di coscienza, anche solo transitoria, deve essere considerato potenziale portatore di una lesione cerebrale grave. Trauma cranico e spinale 5
Trattamento Il soccorritore, di fronte a un paziente traumatizzato con lesioni craniche e/o facciali, deve sospettare sempre la presenza di lesioni vertebrali associate. In caso di paziente vittima di trauma cranico (con o senza lesione cerebrale accertata) il soccorritoredovrà: 1. effettuare la valutazione ambientale (sicurezza,scena,situazione); 2. effettuare la valutazione primaria (sequenza ABCDE), in particolare: valutare lo stato di coscienza (chiamare il paziente non scuotere); assicurare la pervietà delle vie aeree (ricordando che si tratta di un trauma e pertanto deve essere rigorosamente mantenuto l allineamento testa-collo-tronco); inserire una cannula se il soggetto è incosciente (senza iperestendere il capo); valutare le eventuali alterazioni della respirazione; essere pronti ad effettuare una RCP; somministrare ossigeno ad alti flussi; N.B. Tutti i traumatizzati, in genere, richiedono la somministrazione di ossigeno supplementare, e in particolare i traumatizzati cranici. arrestare eventuali emorragie; N.B. Non effettuare alcuna compressione su una sospetta frattura cranica, soprattutto se il cervello è esposto e non cercare di tamponare fuoriuscite di sangue o di liquor dal naso o da un orecchio. Applicare senza comprimere una o più garze per assorbire l eventuale liquido e per limitare la possibilità di infezioni; coprire con telo sterile. Tenere il soggetto a riposo evitando movimenti bruschi e tranquillizzarlo. Parlargli e rivolgergli delle semplici domande: questo serve anche a valutare eventuali variazioni dello stato di coscienza. 3. monitorare continuamente le funzioni vitali e annotare ogni variazione in miglioramento o in peggioramento; 4. medicare e bendare le ferite ed eventualmente immobilizzare oggetti conficcati (non rimuovere mai e per nessun motivo corpi estranei o frammenti ossei); 5. essere pronti in caso di vomito improvviso, convulsioni e probabile perdita di coscienza; 6. trasportare velocemente il paziente presso una struttura ospedaliera idonea. Nota: non sollevare mai il capo del paziente e non eseguire movimenti bruschi. Trasporto Come regola generale, tutti i pazienti: coscienti, con lesioni craniche chiuse apparentemente di lieve entità e con assenza assoluta di segni o di sospetto di lesione della colonna vertebrale; incoscienti, con lesioni craniche e sospetto di lesione della colonna vertebrale; Trauma cranico e spinale 6
devono essere posizionati supini, adottando i presidi normalmente utilizzati per garantire l allineamento della colonna (collare cervicale, barella, asse spinale,ecc.). Nel caso si verifichino episodi di vomito improvviso, il soccorritore deve sempre avere a portata di mano un aspiratore per impedire l ostruzione delle vie aeree. Tutti i pazienti vittime di un evento traumatico devono essere considerati a rischio di lesione a livello della colonna (cervicale in particolare) e l esclusione di traumi alla colonna può essere effettuata solo in ambito ospedaliero a seguito di un esame radiologico.lesioni facciali Le lesioni facciali coinvolgono principalmente i tessuti molli e gli occhi. Lesioni dei tessuti molli Segni e sintomi I principali indicatori di lesioni facciali a seguito di un evento traumatico sono: presenza di sangue nelle prime vie respiratorie (naso, bocca); deformazioni facciali; movimenti non naturali delle ossa facciali; ematomi periorbitali (occhi neri, occhi di procione, ); mascella inferiore gonfia ed eventuale allineamento scorretto dei denti; caduta di denti o dentiere rotte; ematomi estesi al volto; altri segni di colpi violenti al volto. Trattamento Il trattamento delle vie aeree e della ventilazione è l obiettivo primario in tutti i pazienti traumatizzati. Potrà essere necessario garantire una via aerea sicura : e pertanto indispensabile richiedere il supporto di un equipe di soccorso avanzato. Spesso le fratture ossee o i coaguli, conseguenti alle emorragie, possono favorire o causare un ostruzione meccanica delle prime vie aeree. In presenza di ferite superficiali il soccorritore può applicare una semplice medicazione. E importante evitare di utilizzare disinfettanti a base alcolica o acqua ossigenata (in prossimità Trauma cranico e spinale 7
degli occhi o sulle lesioni a contatto con parti ossee); in questi casi, si può lavare la ferita con soluzione fisiologica. In presenza di un emorragia, l applicazione di garze sterili e un adeguata compressione sono il più delle volte sufficienti per tamponare la fuoriuscita di sangue (non esercitare pressione su segmenti ossei fratturati o con mobilità innaturale). La presenza di lesioni facciali di una certa entità, associate ad esempio a fratture ossee, e sempre indice di un trauma grave che può aver danneggiato la colonna cervicale. Questi pazienti vanno, pertanto, immobilizzati adeguatamente con i presidi utilizzati per mantenere allineata la colonna (collare cervicale, asse spinale, ecc.). La presenza di sangue, vomito o secrezioni nelle vie aeree deve essere controllata e limitata con l utilizzo dell aspiratore. Come in tutti i pazienti traumatizzati, anche in questo caso è indicata la somministrazione di ossigeno supplementare ad alti flussi. Non bisogna inoltre dimenticare il grosso impatto sociale che può avere una lesione facciale sottovalutata e non prontamente trattata, con conseguenze estetiche irreversibili. L ospedalizzazione è sempre consigliata, anche se i segni sono minimi. Ferite agli occhi Una lesione facciale può presentare lesioni associate con le ferite degli occhi. Le ferite degli occhi possono interessare: le ossa e i tessuti molli che circondano l occhio il bulbo oculare. Un urto diretto (quale un pugno o una pallonata) può traumatizzare l intera zona oculare e orbitale, mentre piccoli oggetti possono ledere direttamente l occhio, penetrandovi all interno. Qualsiasi trauma della parte superiore del volto può coinvolgere la regione attorno alle orbite. Trattamento Il soccorritore dovrà trattare le ferite aperte o chiuse della regione orbitale ponendo particolare cura a non esercitare mai una pressione diretta sul bulbo oculare. Il trattamento da seguire è il medesimo delle altre ferite dei tessuti molli (pulire con soluzione fisiologica se necessario, applicare garza sterile, non utilizzare mai disinfettanti alcolici o acqua ossigenata su lesioni che interessino parti ossee, fermare eventuali emorragie esterne tramite pressione diretta, ecc.). In presenza di lesioni del bulbo è importante l intervento immediato di un equipe di soccorso avanzato; le lesioni del bulbo oculare richiedono un trattamento particolare. In presenza di oggetti conficcati si dovrà: immobilizzare il paziente e metterlo in posizione supina; Trauma cranico e spinale 8
non cercare di rimuovere alcun oggetto conficcato; mettere una medicazione sterile intorno all occhio; cercare di immobilizzare o proteggere nel miglior modo l oggetto conficcato così come lo si trova (può ad esempio, essere utile un bicchiere di carta posto sull orbita per proteggere l oggetto da urti accidentali); applicare un bendaggio su entrambi gli occhi. La rimozione dell oggetto avverrà esclusivamente presso la struttura ospedaliera, da parte di un team chirurgico, una volta identificata la forma e l esatta posizione. Nota: I traumi che interessano la parte interna dell occhio, o che ne provocano la fuoriuscita dalla cavità, sono molto pericolosi e possono causare cecità. Corpi estranei (non conficcati), quali polvere, granelli di sabbia, schegge di metallo o di legno, sono molto irritanti e possono causare danni importanti. L occhio inizia immediatamente a lacrimare nel tentativo di rimuovere autonomamente i corpi estranei. Il dolore causato dall irritazione è molto forte, il paziente non riesce a tenere l occhio aperto e anche la luce risulta fastidiosa. In presenza di corpi estranei si dovrà: non tentare di rimuoverlo manualmente o con qualche strumento; coprire con una garza umidificata l occhio; trasportare in ospedale. Se il problema della lesione all occhio è la conseguenza del contatto con una sostanza chimica, è importante riconoscere il tipo di sostanza: tali informazioni possono essere fornite da familiari o colleghi presenti o dalla Centrale Operativa che si collegherà con il Centro Antiveleni. Fortunatamente, nella maggior parte dei casi, è sufficiente lavare delicatamente ma abbondantemente l occhio con un getto d acqua corrente 5-10 minuti, quindi trasportare il paziente in ospedale. Trauma della colonna vertebralegli scenari tipici che possono causare traumi della colonna sono incidenti stradali, cadute, incidenti sportivi, aggressioni,ecc. I traumi della colonna vertebrale difficilmente possono portare alla morte del paziente; l unica condizione in campo traumatico che può determinare il decesso immediato del paziente è una frattura della base cranica o delle prime vertebre cervicali. Conseguenza principale di un trauma della colonna sottovalutato o non adeguatamente trattato può essere una lesione invalidante temporanea o permanente: ad esempio una lesione del midollo spinale può portare alla paralisi del paziente e può essere la conseguenza diretta del trauma subito o essere causata da un trattamento non adeguato ( tipo di immobilizzazione scelta errata), ad esempio sottovalutando la situazione e permettendo a un paziente di muoversi. Trauma cranico e spinale 9
L assenza di sintomi riferibili a un trauma durante l esame del paziente (testa-piedi), non esclude completamente la possibilità di una lesione più grave; un paziente che può aver subito un trauma spinale deve essere valutato e protetto completamente. Anatomia della colonna vertebrale La colonna vertebrale costituisce il sostegno del corpo umano ed è formata da 33 vertebre (ossa) sovrapposte, che si articolano superiormente con la base del cranio e inferiormente con il bacino. Le 33 vertebre sovrapposte, partendo dall alto, sono suddivise in: 7 vertebre cervicali - da C1 a C7 12 vertebre toraciche o dorsali - da T1 a T12 5 vertebre lombari - da L1 a L5 5 vertebre sacrali - da S1 a S5 4 vertebre coccigee - fuse tra loro Le vertebre, ad eccezione della prima e della seconda cervicali (C1 e C2, parte superiore della colonna) e delle vertebre sacrali e coccigee (fuse fra di loro, parte inferiore- terminale della colonna), hanno forma, struttura e possibilità di movimento simili. Presentano la forma di un anello irregolare, che delimita un foro detto forame vertebrale. Le vertebre, sovrapposte una sull altra, formano al loro interno un canale detto canale vertebrale o canale midollare. All interno del canale, e quindi circondato e protetto dalla colonna vertebrale, si trova il midollo spinale. La colonna vertebrale, oltre a fornire il sostegno alla persona, rappresenta una protezione per il midollo spinale, così come la scatola cranica è una protezione per il cervello. Il midollo spinale è collegato superiormente con il cervello attraverso il midollo allungato; attraversa ogni vertebra e arriva sino alla seconda vertebra lombare. E costituito da fibre nervose che, in diretta continuazione con il Trauma cranico e spinale 10
cervello, consentono agli impulsi nervosi di transitare dal cervello alla periferia del corpo, e dalla periferia del corpo al cervello. Le comunicazioni dal cervello alla periferia, quindi, avvengono attraverso le fibre nervose che corrono lungo il midollo spinale e si diramano dirigendosi in tutto il corpo. Esistono principalmente due macro-gruppi di fibre, quelle del tratto ascendente e quelle del tratto discendente: le fibre del tratto ascendente trasportano impulsi sensitivi provenienti dalla varie parti del corpo verso il cervello; le fibre del tratto discendente trasportano gli impulsi motori dal cervello verso il corpo e controllano i movimenti. Una lesione, o una patologia, che provochi l interruzione o il cattivo funzionamento delle fibre nervose del midollo spinale comporterà, al di sotto del punto interessato, l interruzione delle comunicazioni o il suo rallentamento; più la lesione è vicina al cervello, maggiori saranno i danni periferici. Le principali dinamiche che possono comportare una lesione vertebro-midollare sono tuffo, caduta dall alto, scontro automobilistico frontale, tamponamento automobilistico, incidente motociclistico, ecc. La dinamica dell evento e l anamnesi saranno i fattori chiave che permetteranno al soccorritore di riconoscere e trattare correttamente le lesioni certe o sospette della colonna. Tutte le manovre di soccorso dovranno essere attuate in modo coordinato, con cautela e sicurezza, al fine di non danneggiare ulteriormente il midollo spinale. Classificazione delle lesioni e cause Qualunque sia l evento traumatico, i traumi della colonna vertebrale vengono suddivisi, a seconda che la lesione interessi o meno il midollo spinale, in: traumi senza interessamento del midollo spinale: si tratta di lesioni ossee; traumi con interessamento del midollo spinale: si tratta di lesioni ossee e midollari. Le cause di un trauma spinale sono molteplici, tutte accomunate da un evento traumatico caratterizzato da un elevato scambio di energia cinetica. La colonna, infatti, è molto robusta e riesce ad assorbire molta energia prima di subire lesioni rilevanti. In ordine di frequenza, si differenziano a seconda che la vittima sia un adulto o un bambino. Principali cause di trauma spinale nell adulto: 1. Collisioni automobilistiche 2. Incidenti per tuffi in acque basse 3. Incidenti motociclistici Principali cause di trauma spinale nel bambino: 1. Cadute dall alto (generalmente 2-3 volte l altezza del paziente) 2. Cadute dalla bicicletta o dal triciclo 3. Investimento da parte di un veicolo Trauma cranico e spinale 11
Segni e Sintomi Segni e sintomi suggestivi di una probabile lesione traumatica della colonna sono: dolore spontaneo, o provocato; contrattura muscolare di difesa; deformità della colonna vertebrale; limitazione o impossibilità a muoversi. Il primo indicatore deve essere comunque l attenta osservazione della dinamica dell evento e lo scenario. Nel caso in cui vi sia stato interessamento del midollo spinale il paziente presenterà inoltre: formicolio; intorpidimento; anestesia (scomparsa della sensibilità) e paralisi. Alcuni pazienti possono essere a-sintomatici e non presentare nessun sintomo specifico. In caso di lesioni associate gravi, di un paziente incosciente o con alterato stato di coscienza, sarà difficile eseguire una valutazione mirata; la valutazione neurologica periferica si basa, infatti, sulle risposte ottenute dal paziente che, però, in questi casi è inattendibile. Tutti i pazienti che abbiano subito un trauma, ove si sospetti una lesione della colonna vertebrale (anche senza interessamento del midollo spinale), devono essere immobilizzati in modo adeguato per non provocare o aggravare eventuali lesioni presenti. Valutazione I pazienti che presentano una lesione della colonna vertebrale certa o presunta, devono essere valutati trattando per primi i problemi riguardanti le vie aeree, la respirazione e la circolazione. Nelle varie fasi di valutazione può essere necessario muovere o spostare lievemente il paziente: il soccorritore dovrà effettuare gli eventuali spostamenti, anche minimi, in modo coordinato con gli altri soccorritori, utilizzando tecniche e attrezzature appropriate. Fin dall inizio la colonna del paziente deve essere protetta manualmente: la testa, se non controindicato, deve essere riportata in una posizione di allineamento neutrale e mantenuta in questa posizione fino a quando l immobilizzazione manuale non viene sostituita da un sistema di immobilizzazione specifico (tavola spinale, collare cervicale, spinale, ragno, fermacapi). Nota: il solo collare cervicale non è sufficiente a garantire la corretta immobilizzazione del rachide. Trauma cranico e spinale 12
Trattamento Il trattamento di un paziente con sospetto trauma della colonna vertebrale, con o senza interessamento del midollo spinale, consiste nell immobilizzazione in posizione supina su una tavola spinale rigida, mantenendo un allineamento neutrale della testa, del collo, del tronco e del bacino (se non controindicato). Le principali metodiche di immobilizzazione della colonna vertebrale sono: immobilizzazione cervicale manuale; posizionamento del collare cervicale; posizionamento sulla tavola spinale;fissaggio con ragno e fermacapi. Nel caso in cui il paziente si trovi in posizione laterale o prona, il soccorritore, tramite la manovra di rotazione o log roll, potrà riportarlo in posizione supina senza muovere la colonna. Trauma cranico e spinale 13