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Documenti analoghi
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Prot. n

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MODELLO A FAC - SIMILE DI RICHIESTA

Il/la sottoscritto/a: Nome.. Cognome... nato/a... il... codice fiscale. residente in via/p.zza... n.. Comune... CAP Prov..

Il sottoscritto. nato a... il... residente in. Via... n... Con studio in.. Prov (.)

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Modello A - Fac-simile per la presentazione della manifestazione di interesse

Dichiarazione sostitutiva di certificazione ed atti di notorietà resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.

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DSM DI UDINE REALIZZAZIONE DI UNA STRUTTURA SANITARIA DI ACCOGLIENZA PER IL SUPERAMENTO DEGLI OSPEDALI PSICHIATRICI GIUDIZIARI - CIG B6

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DICHIARAZIONE DEL SOGGETTO INDICATO/ASSOCIATO O NOMINATO PER LO SVOLGIMENTO DELL ATTIVITA DI PROGETTAZIONE, resa ai sensi del DPR 445/2000

COMUNE DI SAN LEONARDO PROVINCIA DI UDINE

che è iscritto all albo professionale provincia di iscrizione: anno di iscrizione: numero di iscrizione:

SEGNALAZIONE INTERESSE ALLA PARTECIPAZIONE ALLA CONSULTAZIONE ECONOMICA

OGGETTO: Concorso di Progettazione Scuola Materna Comunale

Prot. N Curtatone, 20 Ottobre 2016 AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Il sottoscritto... nato a... il... C.F... residente nel Comune di... Cap... Provincia... Via/Piazza... con studio in... via... dello Studio...

DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO OPERATORE ECONOMICO AUSILIARIO AI SENSI E PER GLI EFFETTI DI CUI ALL ART. 89 D.LGS. 50/2016

Dichiarazione possesso requisiti generali e professionali del MANDANTE

Comune di LA VALLE AGORDINA Provincia di Belluno

AVVISO PUBBLICO. Il sottoscritto... nato a... il... C.F. residente a... Prov...Via... n. CAP...

MODELLO N. 13 DICHIARAZIONE DEL PROGETTISTA

MARCA DA BOLLO EURO 16,00,

Il sottoscritto (cognome) (nome) Nato a ( ) il, cod.fisc. e residente in Via. titolo di studio di conseguito presso

CENTRALE UNIFICATA DI COMMITTENZA PER LA GESTIONE ASSOCIATA DELLE ACQUISIZIONI BENI, SERVIZI E LAVORI COMUNE DI LATERINA COMUNE DI PERGINE VALDARNO

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Importo a base di gara: ,00 + IVA Oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso: 826,45 + I.V.A.

UNIONE OVEST LAGO VARESE PROVINCIA DI VARESE =======ooo=======

DICHIARAZIONI INTEGRATIVE

Modello ALLEGATO_1. AL COMUNE DI MONZA DIREZIONE LEGALE E APPALTI SERVIZIO GARE E CONTRATTI Piazza Trento e Trieste, n Monza (MB)

ALLEGATO 2A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA CONTENENTE INFORMAZIONI DI CARATTERE GENERALE (da inserire nella Busta A)

MINISTERO DELLA DIFESA Direzione del Genio Militare per la Marina di Augusta Servizio Amministrativo- Ufficio Gestione Contratti c.f.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI

All. A ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E AUTODICHIARAZIONE

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE (da compilare in caso di partecipazione in forma di impresa singola) 1

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

MOD. A (Consorzio di Cooperative/Consorzio Stabile)

Prot.n /9/1 lì 19/11/2012 AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE III AVVISO (INTEGRAZIONI DATE)

STAZIONE APPALTANTE FINALITA DELL AVVISO

All. A ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E AUTODICHIARAZIONE

SERVIZIO TRASPORTO SCOLASTICO ANNO SCOLASTICO

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA

DOMANDA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONI (ex artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e s.m.i.)

DICHIARAZIONI INTEGRATIVE (ALLEGATO ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE)

FORMULA ISTANZA DI AMMISSIONE

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE POSSESSO REQUISITI

FORMULA ISTANZA DI AMMISSIONE

AVVISO PUBBLICO ESPLORATIVO

DICHIARAZIONI INTEGRATIVE (ALLEGATO ALLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE)

SCHEDA A MARCA. Il sottoscritto (cognome) (nome) Nato a ( ) il, cod.fisc. e residente in Via. titolo di studio di conseguito presso

Allegato 1 (carta intestata)

ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Allegato A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA per l ammissione alla procedura, resa ai sensi degli artt. 46, 47 e 48 del D.P.R. n. 445/2000.

ISTANZA ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA INDAGINE DI MERCATO

ISTANZA DI ISCRIZIONE. Il sottoscritto Nato a il / / Residente a in Via/Piazza Codice fiscale e- mail pec C H I E D E

Fac-simile_DICHIARAZIONE Al Comune di Albiate

PROVINCIA DI COMO Settore Territorio

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA, DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DELL ATTO DI NOTORIETA (D.P.R. 28 Dicembre 2000 n.

MODELLO 1 RICHIESTA DI INVITO

DOMANDA All. A. (art. 90, c. 6; art. 91, c. 2; art. 125, c. 11 D.lgs 12 aprile 2006 n.163 e s.m.i.)

FORMULA ISTANZA DI AMMISSIONE

AVVISO ESPLORATIVO. Università degli Studi di Brescia Piazza del Mercato, Brescia

telematica e-procurement Sintel di Arca Lombardia. la piattaforma e non oltre le ore

ALL. A - ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Al Comune di Monza CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI REALIZZAZIONE DELLA MANIFESTAZIONE DENOMINATA MONZAGP

CUP Azione : B46C CUP Azione : B46C Il Sottoscritto

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 46, 47 E 48 DEL DPR 445/2000

CITTA DI COSSATO Settore Area Tecnica Uffici LL.PP. Piazza Angiono Cossato (BI)

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

AVVISO ESPLORATIVO LAVORI DI MANUTENZIONE OPERE EDILI E STRADALI RELATIVE AGLI EDIFICI E AREE COMUNALI - ANNI

APPALTO DEI SERVIZI DI PRE E POST SCUOLA PRESSO LE SCUOLE PRIMARIE STATALI. ANNI SCOLASTICI 2015/2016, 2016/2017, 2017/2018.

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VÉÅâÇx w fxüütätääx fvü ä t cüéä Çv t w TÄxáátÇwÜ t Via Berthoud 49 - p.iva 00211750062 - tel. 0143/609411 - fax 686323 - cap 15069 e-mail: ufficio.tecnico@comune.serravalle-scrivia.al.it fxüä é É ZÉäxÜÇÉ wxä gxüü àéü É x AccA Prot. n. 10973 del 19.09.2018 INCARICO PROFESSIONALE PER LA PROGETTAZIONE DEFINITIVA ED ESECUTIVA DEGLI INTERVENTI DI SISTEMAZIONE RETE DI DRENAGGIO ACQUE METEORICHE TRA VIA GAMBARATO, VIA FABBRICHE E SOTTOPASSO AUTOSTRADA A7. AVVISO PUBBLICO ESPLORATIVO Questa Amministrazione intende procedere con il presente avviso ad un indagine di mercato finalizzata all individuazione, nel rispetto dei principi di non discriminazione, parità di trattamento, proporzionalità e trasparenza, di idoneo operatore economico cui affidare,ai sensi dell art. 36 comma 2, lett. a) del D.lgs. 50/2016 e s.m.i., l incarico professionale per la progettazione definitiva ed esecutiva degli Interventi di sistemazione rete di drenaggio acque meteoriche tra via Gambarato, via Fabbriche e sottopasso autostrada A7. 1) OGGETTO DELLA PRESTAZIONE: L incarico consiste nella progettazione definitiva ed esecutiva dell intervento in oggetto da svilupparsi in coerenza con le previsioni del progetto preliminare approvato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 5 del 09.01.2017. Il soggetto incaricato dovrà indicativamente predisporre: progetto definitivo: relazione generale (art 25 DPR 207/10), relazioni tecniche e specialistiche relazione geotecnica, relazione idrologica, relazione delle strutture, relazione idraulica (art 25 DPR 207/10), elaborati grafici (art 28 DPR 207/10), calcoli delle strutture e degli impianti (art 29 DPR 207/10), disciplinare descrittivo e prestazionale degli elementi tecnici, piano particellare d esproprio (art 31 DPR 207/10), elenco dei prezzi unitari, computo metrico estimativo e quadro economico (art 32 DPR 207/10), progetto esecutivo: relazione generale (art 34 DPR 207/10),

relazioni specialistiche (art 35 DPR 207/10), elaborati grafici (art 36 DPR 207/10), calcoli esecutivi delle strutture e degli impianti (art 37 DPR 207/10), piano di manutenzione dell opera (art 38 DPR 207/10), crono programma (art 40 DPR 207/10), elenco dei prezzi unitari, computo metrico estimativo e quadro economico (artt. 41 e 42 DPR 207/10), schema di contratto e capitolato speciale d appalto (art 43 DPR 207/10), Per ogni approfondimento è possibile fare richiesta ai contatti di cui al successivo punto 9). 2) IMPORTO DEL LAVORO: L importo a base d asta del servizio è stimato, ai sensi del D.M. 17.06.2016, pari ad euro 35.000,00, IVA ed oneri previdenziali esclusi. 3) REQUISITI RICHIESTI: Requisiti di ordine generale di idoneità professionale: possono partecipare alla presente indagine di mercato tutti gli operatori economici di cui all art. 46 lettere a), b), c), d), e) f) del D. Lgs. n. 50/2016 che: non incorrano nelle condizioni di esclusione di cui all art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016; non incorrano nei divieti di cui all art. 48 comma 7 del D. Lgs. n. 50/2016; siano in possesso, ove necessario, di iscrizione al registro delle imprese della C.C.I.A.A. della provincia in cui l impresa ha sede, da cui risulti la forma giuridica e che l attività esercitata è riferita anche all oggetto del presente avviso. Nel caso di organismo non tenuto all obbligo di iscrizione in C.C.I.A.A dovrà essere resa dichiarazione, in forma di autocertificazione ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, con il quale si dichiara l insussistenza del suddetto obbligo di iscrizione. Requisiti di capacità tecnica e professionale: Gli operatori economici, pertecipanti alla presente indagine di mercato, dovranno risultare in possesso delle risorse umane e tecniche e dell esperienza necessarie per eseguire gli incarichi in oggetto con adeguato standard di qualità. i professionisti che svolgeranno i servizi in oggetto dovranno risultare iscritti, alla data di presentazione della manifestazione di interesse, negli appositi albi previsti dagli ordinamenti professionali, secondo le rispettive competenze normativamente previste, ed abilitati alla sottoscrizione degli atti in oggetto. 4) TERMINE PER LA PRESENTAZIONE DELLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE I soggetti interessati alla presente indagine di mercato, rientranti fra i soggetti di cui all art. 46, lettere a), b), c), d), e) f) del D. Lgs. n. 50/2016, ed in possesso dei requisiti sopraindicati dovranno far pervenire, a mezzo posta elettronica all indirizzo info@pec.comune.serravalle-scrivia.al.it non più tardi delle ore 12,00 di sabato 6 ottobre 2018, la propria istanza di partecipazione all'indagine, recante la dicitura Manifestazione di interesse all affidamento di incarico professionale per la progettazione definitiva ed esecutiva degli interventi di sistemazione rete di drenaggio acque meteoriche tra Via Gambarato, Via Fabbriche e sottopasso autostrada a7". 5) DOCUMENTAZIONE NECESSARIA PER LA CANDIDATURA

Il partecipante costituisce la propria manifestazione di interesse allegando la seguente documentazione, in formato.pdf, firmata digitalmente dal legale rappresentante o dal procuratore speciale o dal procuratore munito dei necessari poteri (in tal caso dovrà essere trasmessa relativa procura): Dichiarazione sostitutiva (in conformità ai modelli allegati Modello A), firmata digitalmente, nella quale ciascun operatore economico attesti quanto richiesto nel citato Modello, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e in termini di responsabilità e impegno, consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del codice penali e delle leggi speciali in materia ( art. 76 del D.p.r. 28/12/2000). Curriculum professionale datato e sottoscritto da ciascun professionista che svolgerà l incarico in oggetto: il curriculum dovrà contenere l indicazione del titolo di studio, corsi di perfezionamento, aggiornamento e specializzazioni, pubblicazioni, incarichi professionali attinenti il presente avviso. Il curriculum dovrà essere elaborato con esclusivo riferimento alla materia oggetto della presente indagine di mercato, con esclusione, pertanto, delle esperienze lavorative attinenti altre tematiche. 8) PROCEDIMENTO PER LA SELEZIONE DELLE ISTANZE A conclusione dell'indagine esplorativa, il Responsabile del Procedimento, a suo insindacabile giudizio, esaminati i curricula pervenuti, procederà, ai sensi dell'art.36 comma 2 lett.a del D.Lgs 50/2016 e s.m.i., previa acquisizione di tre o più preventivi econonomici (salvo il caso in cui vi sia un numero inferiore a tre di idonei partecipanti all'indagine), all'affidamento dell incarico in oggetto. 9) ULTERIORI INFORMAZIONI Il Comune di Serravalle Scrivia si riserva la facoltà di sospendere, modificare, annullare o revocare la procedura relativa al presente avviso e di non dare seguito all indizione della procedura negoziata per sopravvenute ragioni di interesse pubblico, senza che ciò comporti alcuna pretesa da parte degli operatori economici che hanno manifestato interesse. Il trattamento dei dati inviati dai soggetti interessati si svolgerà conformemente alle disposizioni contenute nel dlgs 196/2003 e s.m.i. per finalità unicamente connesse alla procedura in oggetto. Contatti: Responsabile del procedimento: ing. Federico Fontana, Responsabile del Servizio Governo del Territorio e LL.PP. e-mail: ufficio.tecnico@comune.serravalle-scrivia.al.it - tel. 0143 609439. Il Responsabile del Procedimento f.to ing. Federico Fontana

MODELLO A FAC - SIMILE DI RICHIESTA OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA PER L AFFIDAMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI PER LA PROGETTAZIONE DEFINITIVA ED ESECUTIVA DEGLI INTERVENTI DI SISTEMAZIONE RETE DI DRENAGGIO ACQUE METEORICHE TRA VIA GAMBARATO, VIA FABBRICHE E SOTTOPASSO AUTOSTRADA A7 Domanda di partecipazione, autocertificazioni e dichiarazioni Il sottoscritto, nato a, il, residente a (Prov. ) Via, codice fiscale, in qualità di, dello studio/società, con sede legale in (Prov. ), Cap Via n., tel fax e mail pec in nome e per conto dell impresa che rappresenta DICHIARA di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma, tra quelle di cui all art. 46, comma 1, del decreto legislativo n. 50/2016: Libero professionista individuale (art. 46, comma 1, lettera a), decreto legislativo n. 50 del 2016) che è iscritto all albo degli: della provincia di: anno di iscrizione:, numero di iscrizione:

Associazione di liberi professionisti di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1851 (studio associato - art. 46, comma 1, lettera a), decreto legislativo n. 50 del 2016) che lo studio associato è composto dai seguenti professionisti: nato il: a residente in via e n. titolo di studio: iscritto all albo degli: della provincia di: anno di iscrizione:, numero di iscrizione: nato il: a residente in via e n. titolo di studio: iscritto all albo degli: della provincia di: anno di iscrizione:, numero di iscrizione: nato il: a residente in via e n. titolo di studio: iscritto all albo degli: della provincia di: anno di iscrizione:, numero di iscrizione: Società di professionisti (art. 46, comma 1, lettera b), decreto legislativo n. 50 del 2016) Società di ingegneria (art. 46, comma 1, lettera c), decreto legislativo n. 50 del 2016)

Prestatori di servizi di ingegneria e architettura identificati con i codici CPV da 742000000-1 a 74276400-8 e da 74310000-5 a 74323100-0 e 748740000-6 stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi (art. 46, comma 1, lettera d), decreto legislativo n. 50 del 2016) Capogruppo (mandataria) / mandante del raggruppamento temporaneo ((art. 46, comma 1, lettera e), decreto legislativo n. 50 del 2016) costituito/costituendo tra i seguenti professionisti (indicare le generalità del mandante /mandatario; denominazione, legale rappresentante, recapito numero telefono, e-mail, pec, P.Iva C.F., codice attività e la % de partecipazione RTI): dove, ai sensi dell art. 24, c.5, del D.Lgs. n.50/2016 e del D.M. 2-12-2016 n. 263, il raggruppamento temporaneo prevede la partecipazione di un professionista tecnico che ha ottenuto l abilitazione professionale da meno di 5 anni dalla data di pubblicazione dell avviso in oggetto, che è il seguente: nato il: a residente in via e n. titolo di studio: iscritto all albo degli: della provincia di: anno di iscrizione:, numero di iscrizione: consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria (art. 46, comma 1, lettera f), decreto legislativo n. 50 del 2016), le cui imprese consorziate sono le

seguenti (indicare le generalità: denominazione, legale rappresentante, recapito numero telefono, e-mail, pec, P.Iva C.F., codice attività e la % de partecipazione RTI): Qualora le imprese indicate siano a loro volta un consorzio di cui all art. 45 lett. b) del decreto legislativo n. 50 del 2016, dovranno essere indicati i consorziati esecutori per cui concorrono Consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, DICHIARA INOLTRE In relazione alla procedura in oggetto valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/20000 e ss.m.i. (barrare/compilare tutti i casi riconducibili al concorrente) 1. Dati anagrafici e di residenza: 1.1) del titolare (per l impresa individuale); dei soci (per la società in nome collettivo); dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice); dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza se società con meno di quattro soci (per tutti gli altri tipi di società o consorzio):

1.2) del/i direttor/i tecnico/i (per ogni tipo di società):

1.3) del /io soggetto/i (titolare, soci, soci accomandatari, socio unico, socio di maggioranza, membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttori tecnici) cessato/i dalla carica nell anno antecedente la data di scadenza per la presentazione delle manifestazioni di interesse in oggetto: ovvero che nell anno antecedente la data di scadenza per la presentazione delle manifestazioni di interesse in oggetto nessun soggetto è cessato dalla propria carica; 2. Che l impresa/studio che rappresenta è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di per attività corrispondente ai servizi da eseguire ed attesta i seguenti dati: numero d iscrizione: data d iscrizione: durata della Ditta/data termine: ovvero Di non essere tenuto all obbligo di iscrizione in C.C.I.A.A.

3. che nei confronti dell impresa/studio non sussistono cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti pubblici di servizi di cui all art. 80 del D.Lgs. 50/2016; 4. che non sussistono le condizioni di cui all art. 53, comma 16-ter del D.Lgs. 165/2001 e che non si è incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrarre con la Pubblica Amministrazione; 5. di essere a conoscenza degli obblighi imposti dalla legge n. 136 del 13 agosto 2010 Piano straordinario contro le mafie, nonché delega ala Governo in materia di normativa antimafia in particolare dall art. 3 tracciabilità flussi finanziari e s.m.i. 6. di aver preso visione e di accettare tutte le condizioni previste nell avviso pubblico relativo alla presente procedura; 7. di autorizzare fin d ora espressamente che ogni comunicazione relativa alla presente procedura, sia inoltrata ad ogni effetto da parte del Comune di Serravalle Scrivia al seguente indirizzo di posta elettronica certificata ; 8. di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003, i dati forniti con le dichiarazioni di cui alla presente istanza e con le altre dichiarazioni presentate a corredo dell offerta saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell ambito delle norme vigenti esclusivamente in funzione e per le finalità del procedimento per il quale sono state rese. E DICHIARA ALTRESI 9. che i professionisti che svolgeranno il servizio in oggetto sono quelli sottoelencati iscritti, alla data di scadenza per la presentazione della manifestazione d interesse, negli appositi albi previsti dagli ordinamenti professionali, secondo le rispettive competenze normativamente previsti, ed abilitati alla sottoscrizione degli atti oggetto dell affidamento:

lì (firmato elettronicamente dal legale rappresentante)