Spazio riservato alla Fondazione ISI Domanda: n Ricevuta il / / 2016 Alle ore Da: Alla FONDAZIONE ISI Via Alassio,11/c 10126 Torino TIMBRO per ricevuta Domanda per l erogazione di una BORSA RICERCA bando 2016 - ASSE A 1 Informazioni sul soggetto proponente Cognome e nome Luogo e Data di nascita Indirizzo Codice fiscale Indirizzo e-mail Telefono Prov. Ultimo titolo di studio conseguito (durata) Eventuali specializzazioni presenta domanda per l erogazione di una BORSA DI RICERCA APPLICATA LAGRANGE del Progetto Lagrange-Fondazione CRT, secondo quanto di seguito descritto. Il candidato dichiara di NON aver usufruito in passato di più di una borsa di ricerca del Progetto Lagrange Fondazione CRT Firma... 1
2 Titolo del Progetto (in lingua inglese) 2
3. Caratteristiche dell Impresa ospitante e co-finanziatrice Denominazione Anno di costituzione Settore di attività Sede operativa interessata (Via e N ) (CAP Città Provincia) (N di telefono N di fax) e-mail Fatturato ultimo esercizio Eventuali collaborazioni con Centri di ricerca pubblici e privati: (indicare i docenti con cui si è collaborato) (EURO) Si allega la dichiarazione sulla natura dell impresa (numero di dipendenti inferiore o uguale a 250) Il sottoscritto, in qualità di legale rappresentante della Società, si impegna in caso di attivazione della borsa di ricerca del Progetto Lagrange Fondazione CRT a: porre a disposizione del borsista le strutture, le competenze e la formazione che si rendano necessaria per lo sviluppo del progetto selezionato; erogare direttamente al soggetto beneficiario, nei dodici mesi, non meno di euro 9.000,00 (novemila/00). Gli importi si intendono al lordo delle ritenute di legge. Timbro e Firma del Legale rappresentante (in originale) 3
4. Descrizione del Progetto 4.1 Obiettivi (max 5 righe) (in lingua inglese) 4.2 Contenuti (max 2 pagine; eventualmente aggiungere allegati) (in lingua inglese) 4
5. Dipartimento che partecipa al Progetto 5.1 Nome dell Ateneo e del Dipartimento coinvolto: 5.2 Responsabile dell attività per il Dipartimento: 5.3 Attività sviluppata dal Dipartimento (barrare la casella di interesse): Supervisione al giovane laureato o dottorando Contributo al progetto: (descrizione max 5 righe) FIRMA del Direttore del Dipartimento N.B. 5
Nel caso a partecipare al Progetto sia un Centro di ricerca, la firma dovrà essere quella del Direttore o del legale rappresentante. 6
6.Descrizione del programma di lavoro (in lingua inglese) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - La Fondazione ISI si riserva di chiedere qualsiasi ulteriore documentazione si rendesse necessaria per l'istruttoria della pratica. La Fondazione ISI si impegna ad utilizzare le sopra indicate informazioni all esclusivo scopo di valutare il progetto di ricerca presentato, nonché a mantenerle riservate, ad astenersi dal pubblicarle, renderle disponibili o comunque divulgarle in qualsiasi maniera a terzi che non siano in rapporto di dipendenza e/o collaborazione con la Fondazione ISI e la Fondazione CRT. Con l'invio spontaneo dei Vostri dati personali si autorizza espressamente la Fondazione ISI al trattamento dei dati ai sensi della legge 196/2003 sulla privacy. Data. Firma: 7