AMBITO SOCIO - SANITARIO C06 Comune capofila CASALUCE Aversa, Carinaro, Casaluce, Cesa, Gricignano d Aversa, Sant Arpino, Orta di Atella, Teverola, Succivo Tel.081-8911012 -Fax 081/-8911033 COPIA DETERMINAZIONE DIRIGENZIALE Num. 32 Num Protocollo Data 18/02/2015 Data Protocollo Num. Generale 133 Oggetto: AUTORIZZAZIONI ED ACCREDITAMENTI PER SERVIZI RESIDENZIALI, SEMIRESIDENZIALI, DOMICILIARI E TERRITORIALI. Trasmesso al Responsabile dell Area di provenienza in data Il Responsabile Firma per Ricevuta
IL COORDINATORE DELL AMBITO T. C6 Premesso: - che la Giunta della Regione Campania, con propria ed autonoma novella amministrativa, ovvero con delibera n.27 del 07/02/2014, ha approvato il Regolamento 7 aprile 2014, n. 4 - Regolamento di attuazione della legge regionale 23 ottobre 2007,n.11 ; - che il regolamento di cui sopra è stato emanato dal Presidente della Giunta regionale in data 07.04.2014 - che l articolo 3, commi 2 e 3, del citato regolamento demanda la definizione dei requisiti specifici dei servizi al catalogo redatto in riferimento e in conformità al Nomenclatore interregionale degli interventi e dei servizi sociali approvato dalla Conferenza delle regioni e delle province autonome, nella seduta del 29 ottobre 2009; - che la Giunta regionale con provvedimento deliberativo n.107 del 23/04/2014 ha approvato il catalogo dei requisiti specifici dei servizi di cui all art.3 del Regolamento di attuazione della legge regionale 23 ottobre 2007, n.11; e con lo stesso atto disponeva la pubblicazione del catalogo e del Regolamento 7 aprile, n.4 - CONSIDERATO -che sempre il citato regolamento, ai sensi dell articolo 2 - fissa la giurisdizione in capo agli ambiti territoriali che tramite l ufficio preposto-amministrazione competente sono gli unici titolari dell esercizio delle funzioni relative all autorizzazione, all accreditamento e alla vigilanza e controllo sui titoli abilitativi e sui servizi erogati; - Che in conformità al dettato regionale, l Udp ha redatto la conforme modulistica utile ai prestatori per la presentazione di istanze di autorizzazione e di accreditamento; D E T E R M I N A approva gli allegati schemi di domanda, di seguito elencati, per il rilascio di provvedimenti di autorizzazione al funzionamento e di accreditamento dei servizi residenziali, semiresidenziali, territoriali e domiciliari di cui al Regolamento di attuazione della L.R. 11/07: 1. Schema di istanza di rinnovo dell autorizzazione per strutture e servizi già autorizzati; 2. Schema di istanza di autorizzazione per strutture ; 3. Schema di istanza di accreditamento per strutture non autorizzate; 4. Schema di istanza di accreditamento per strutture già autorizzate; 5. modello di segnalazione certificata di inizio attività per servizi domiciliari e territoriali;
6. Schema di istanza di accreditamento per servizi domiciliari e territoriali; 7. Modello allegato Dichiarazione Sostitutiva relativa all'art. 7 co. 1 lett. a) del Regolamento Regionale n. 4 del 7 Aprile 2014; ALLEGA alla presente copia della documentazione amministrativa suindicata ai punti 1 2 3 4 5 6-7; DI PROCEDERE alla pubblicazione della determina adottata comprensiva degli allegati sopracitati sul sito online del Comune di Teano; DI AVVISARE pubblicamente e sempre sul sito online del Comune di Casaluce dell adozione dell iniziativa al chè tutti gli eventuali interessati siano posti nella condizione di accessibilità universale ai detti e recitati provvedimenti; DI DARE, altresì, incarico all UdP affinchè proceda ad armonizzare alle nuove procedure tutta la documentazione già pervenuta ed acquisita al protocollo del Comune di Casaluce, presentata dai prestatori dei servizi sociali e socio sanitari; DI DARE ATTO, altresì, che la presente determina sarà pubblicata all Albo Pretorio on-line comunale per giorni 15, nonché ai comuni associati all Ambito Territoriale C6, per la pubblicazione all Albo Pretorio e sul sito istituzionale. Avv. Ludovico Di Martino
La presente determinazione viene affissa in data odierna all Albo pretorio di questo comune e vi rimarrà per quindici giorni consecutivi e naturali. Reg. N 255 Casaluce, 18/02/2015 Il Responsabile del Procedimento f.to dr Ludovico Di Martino Per copia dell originale Casaluce, 18/02/2015 Il Responsabile del Settore dr Ludovico Di Martino
Dichiarazione Sostitutiva relativa all'art. 7 co. 1 lett. a) del Regolamento Regionale n. 4 del 7 Aprile 2014 Il/La sottoscritto/a nato a il residente in alla via, in qualità di consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o di uso di atti falsi, di cui all'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, dichiaro di non aver riportato condanna definitiva per i delitti non colposi di cui al libro II, titoli II,IX, XI,XI,XII e XIII del codice penale, per i quali non è intervenuta la riabilitazione e non sussistono nei loro confronti cause di divieto, decadenza, sospensione ai sensi del decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136). lì, Il Legale Rappresentante
Mod. 2B Modulistica richiesta Accreditamento servizi territoriali e domiciliari All Ambito Territoriale C06 Casaluce Comune capofila Ufficio di Piano Via S.Allende,4 Oggetto: Richiesta accreditamento servizi territoriali e domiciliari di cui al Catalogo del Regolamento n. 4 del 7 aprile 2014 Regolamento di attuazione della legge regionale 23 ottobre 2007, n. 11 (Legge per la dignità e la cittadinanza sociale. Attuazione della legge 8 novembre 2000, n. 328) IL SOTTOSCRITTO/A CODICE FISCALE NATO/A A IL RESIDENTE IN VIA/PIAZZA, N. in qualità di Legale Rappresentante di: DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE NATURA GIURIDICA CODICE FISCALE PARTITA IVA SEDE LEGALE IN VIA/PIAZZA, N. COMUNE: CAP TELEFONO E FAX E-MAIL SEDE OPERATIVA IN 1 VIA/PIAZZA, N. COMUNE: CAP TELEFONO E FAX E-MAIL CHIEDE ai sensi del Regolamento Regione Campania n.4/2014, l'accreditamento del servizio di seguito indicato, già in possesso del titolo abilitativo previsto: (barrare la casella di interesse) 1 È possibile aggiungere ulteriori celle in caso di più sedi operative sul territorio cittadino.
Mod. 2B Modulistica richiesta Accreditamento servizi territoriali e domiciliari Assistenza scolastica Progetti terapeutico riabilitativi sostenuti da budget di salute Assistenza Domiciliare Integrata con servizi sanitari Assistenza Domiciliare socio assistenziale Centri per le famiglie Servizio di Mediazione culturale Servizio di Mediazione familiare Laboratori di educativa territoriale Centri antiviolenza Segretariato sociale Telefonia sociale Telesoccorso Trasporto Sociale Unità Mobile di strada Servizio di pronto intervento sociale A tal fine DICHIARA sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n.445 e ss.mm.ii. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 1. che è stata presentata Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA) in data presso il Comune di ; 2. di non aver riportato condanna definitiva per i delitti non colposi di cui al libro II, titoli II,IX, XI,XI,XII e XIII del codice penale, per i quali non è intervenuta la riabilitazione e non sussistono nei loro confronti cause di divieto, decadenza, sospensione ai sensi del decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136); 3. che sono rispettate le norme generali in materia urbanistica, edilizia, barriere architettoniche, sicurezza del lavoro, igiene e prevenzione incendi; 4. che sono rispettati i contratti di lavoro, gli inquadramenti professionali e le norme in materia di contribuzione e pensionistiche per il personale dipendente; 5. che, quale datore di lavoro, è in possesso per l'intero personale impiegato, con contatti diretti e regolari con minori, di idoneo certificato del casellario giudiziale ai sensi dell'art.2 del Decreto Legislativo n. 39 del 4/3/2014; 6. di non essere un' organizzazione di volontariato; 7. di essere in possesso dei requisiti specifici richiamati nel catalogo e quelli previsti dalla
Mod. 2B Modulistica richiesta Accreditamento servizi territoriali e domiciliari normativa comunitaria, statale e regionale per la partecipazione a procedure per l affidamento di contratti pubblici. dichiara inoltre che l'attività si fonda: 1. sull'adozione di modalità per la formalizzazione del contratto educativo/assistenziale con l utente,prevedendo il coinvolgimento dei familiari/tutori; 2. sull'adozione di procedure per la gestione informatizzata della documentazione; 3. sull'adozione di piani di programmazione e modalità di controllo dei risultati, da aggiornare annualmente, relativi a: - obiettivi generali e specifici del servizio; - azioni finalizzate a garantire la continuità assistenziale, attraverso il raccordo con altri servizi, strutture e agenzie del territorio; - contatto con l ambiente esterno e fruizione delle risorse del territorio da parte degli utenti; - formazione del personale ed interventi per favorire l inserimento del personale neoassunto e del personale volontario (affiancamento, tutoraggio ed altro); - prevenzione del burnout, nel quale sono individuati i fattori di rischio e pianificate almeno le seguenti attività: riunioni organizzative degli operatori con periodicità almeno mensile; supervisione, con periodicità almeno semestrale, realizzata da personale di comprovata/esperienza. ELENCO DOCUMENTI DA ALLEGARE: 1 Relazione sulle modalità per la formalizzazione del contratto educativo/assistenziale con l utente,prevedendo il coinvolgimento dei familiari/tutori; 2 Relazione sulle procedure per la gestione informatizzata della documentazione 3 Piani di programmazione modalità di controllo dei risultati, da aggiornare annualmente, relativi a: obiettivi generali e specifici del servizio; azioni finalizzate a garantire la continuità assistenziale, attraverso il raccordo con altri servizi, strutture e agenzie del territorio; contatto con l ambiente esterno e fruizione delle risorse del territorio da parte degli utenti;formazione del personale ed interventi per favorire l inserimento del personale neoassunto e del personale volontario (affiancamento, tutoraggio ed altro);prevenzione del burnout (riunioni mensili tra operatori e supervisione semestrale realizzata da personale con comprovata esperienza); 4 fotocopia del documento di identità 5 Dichiarazione sostitutiva di ciascun componente degli organi direttivi del prestatore ai sensi del Reg.4/2014 art. 7 co. 1 lett. a ( fac-simile allegato) Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali ai fini dello svolgimento degli adempimenti connessi all'istanza in oggetto ai sensi del Codice della Privacy D.Lgs. 196/2003.
Mod. 2B Casaluce lì, Modulistica richiesta Accreditamento servizi territoriali e domiciliari Firma del Legale Rappresentante Timbro del Soggetto Prestatore
Mod. 2A Modulistica per presentazione SCIA All Ambito Territoriale C06 Casaluce Comune capofila Ufficio di Piano Via S. Allende,4 Oggetto: Segnalazione certificata di inizio attività per servizi territoriali e domiciliari ricompresi nel Catalogo dei servizi del Regolamento Regionale n. 4 del 7 Aprile 2014 Regolamento di attuazione della legge Regionale 23 ottobre 2007, n. 11 (legge per la dignità e la cittadinanza sociale. Attuazione della legge 8 novembre 2000, n. 328). IL SOTTOSCRITTO CODICE FISCALE NATO A IL RESIDENTE IN VIA/PIAZZA, N. in qualità di Legale Rappresentante di: DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE NATURA GIURIDICA CODICE FISCALE PARTITA IVA SEDE LEGALE IN VIA/PIAZZA, N. COMUNE: CAP TELEFONO - FAX E-MAIL SEDE OPERATIVA IN 1 VIA/PIAZZA, N. COMUNE: CAP TELEFONO - FAX E-MAIL 1 È possibile aggiungere ulteriori celle in caso di più sedi operative sul territorio cittadino. 1
Mod. 2A Modulistica per presentazione SCIA SEGNALA L'INIZIO DELLE ATTIVITÀ ai sensi dell' ex art.19 della L. 241/90, come modificato dalla L.122/10, e di quanto disciplinato dall'art. 7 del Regolamento Regione Campania n. 4/2014 del servizio di seguito indicato: (barrare la casella di interesse) Servizio di Assistenza Scolastica Progetti terapeutico Riabilitativo sostenuti da budget di salute Assistenza Domiciliare Integrata con servizi sanitari Assistenza Domiciliare socio assistenziale Centri per le famiglie Servizio di Mediazione culturale Servizio di Mediazione familiare Segretariato sociale Telefonia sociale Telesoccorso Trasporto Sociale Unità Mobile di strada Laboratori di Educativa Territoriale Centri Antiviolenza Servizio di pronto intervento sociale che, quale datore di lavoro, è in possesso per l'intero personale impiegato, con contatti diretti e regolari con minori, di idoneo certificato del casellario giudiziale ai sensi dell'art.2 del Decreto Legislativo n. 39 del 4/3/2014; A tal fine DICHIARA sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n.445 e ss.mm.ii. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: di non aver riportato condanne definitive per delitti non colposi di cui al libro II, titoli II, IX, XI, XII, XIII del Codice Penale, per il quale non è intervenuta la riabilitazione e non sussiste nei suoi confronti causa di divieto, decadenza, sospensione ai sensi del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136); di rispettare le norme generali in materia di urbanistica, edilizia, barriere architettoniche, 2
Mod. 2A Modulistica per presentazione SCIA sicurezza del lavoro, igiene e prevenzione incendi; di rispettare i contratti di lavoro, gli inquadramenti professionali e le norme in materia di contribuzione e pensionistiche per il personale dipendente; che, quale datore di lavoro, è in possesso per l'intero personale impiegato, con contatti diretti e regolari con minori, di idoneo certificato del casellario giudiziale ai sensi dell'art.2 del Decreto Legislativo n. 39 del 4/3/2014; che il servizio per il quale si presenta la SCIA è in possesso di tutti i requisiti previsti dal Regolamento Regionale n. 4/2014 e relativo Catalogo; di essere in regola con la posizione tributaria e contributiva; si impegna - a dare avvio alle attività entro dalla data di trasmissione della presente SCIA dandone contestualmente comunicazione con formale nota; - a dare comunicazione all'amministrazione di ogni eventuale variazione relativa ad uno o più elementi del servizio, entro 10 giorni dall'intervenuta variazione, specificandone la causa ed i tempi di permanenza; - a dare comunicazione all'amministrazione, entro 10 giorni, di ogni eventuale sospensione o cessazione delle attività del servizio; - a trasmettere entro il 31 dicembre di ogni anno una dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR 44 445/00 e ss.mm.ii. attestante la permanenza dei requisiti richiesti. Denominazione Scheda Tecnica del Servizio Tipologia del servizio (descrizione delle attività prestate) Personale Cognome e Nome Ruolo svolto nel servizio Titolo di studio/qualifica professionale 3
Mod. 2A Modulistica per presentazione SCIA Destinatari delle attività (capacità ricettiva massima, tipologia di destinatari e modalità di individuazione degli stessi) Ubicazione/localizzazione Da compilare solo nel caso in cui l'immobile nel quale si svolge il servizio si intende adibirlo o è già sede di un servizio residenziale o semiresidenziale rientrante nelle tipologie previste dal Catalogo del Regolamento Regionale n. 4/2014. Il soggetto rappresentante dichiara: - di voler adibire o di aver adibito l'immobile a sede del seguente servizio residenziale o semiresidenziale: ; - che ciascun servizio sarà dotato di proprio personale; - che, in mancanza di spazi sufficienti a garantire il rispetto dei requisiti strutturali previsti dal Catalogo dei servizi del Regolamento Regionale n. 4/2014, lo svolgimento di entrambe le attività, laddove possibile, non dovrà ricadere nella medesima fascia oraria. Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali ai fini dello svolgimento degli adempimenti connessi all'istanza in oggetto ai sensi del Codice della Privacy D.Lgs. 196/2003. Casaluce lì Firma del Legale Rappresentante Timbro del Soggetto prestatore 4
Mod. 2A Modulistica per presentazione SCIA ELENCO ALLEGATI Fotocopia del documento di identità Atto Costitutivo e Statuto del Soggetto Prestatore Copia della Carta dei Servizi Copia della polizza assicurativa di copertura rischi, infortuni e responsabilità civile per gli utenti, i dipendenti e i volontari Dichiarazione sostitutiva di ciascun componente degli organi direttivi del prestatore ai sensi del Reg.4/2014 art. 7 co. 1 lett. a ( fac-simile allegato) 5
Mod. 1B Modulistica richiesta Accreditamento Servizi All Ambito Territoriale C06 Casaluce Comune capofila Ufficio di Piano Via S. Allende,4 Oggetto: Richiesta accreditamento servizi di cui al Catalogo del Regolamento Regionale n. 4 del 7 aprile 2014 Regolamento di attuazione della legge regionale 23 ottobre 2007, n. 11 (Legge per la dignità e la cittadinanza sociale. Attuazione della legge 8 novembre 2000, n. 328) IL SOTTOSCRITTO CODICE FISCALE NATO/ A IL RESIDENTE IN ALLA VIA/PIAZZA, N. in qualità di Legale Rappresentante di: DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE NATURA GIURIDICA CODICE FISCALE PARTITA IVA SEDE LEGALE IN VIA/PIAZZA, N. COMUNE: CAP: TELEFONO - FAX E-MAIL SEDE OPERATIVA IN 1 VIA/PIAZZA, N. COMUNE: CAP: TELEFONO - FAX E-MAIL 1 È possibile aggiungere ulteriori celle in caso di più sedi operative sul territorio cittadino. 1
Mod. 1B Modulistica richiesta Accreditamento Servizi CHIEDE ai sensi del Regolamento Regione Campania n. 4/2014, l'accreditamento del servizio residenziale/semiresidenziale di seguito indicato, già in possesso del titolo abilitativo previsto: (barrare la casella di interesse) Area di intervento Responsabilità familiari e diritti dei minori Nido e Micronido d'infanzia Servizi integrativi al Nido - Spazio Bambini e Bambine Servizi integrativi al Nido Centro per i Bambini e le Famiglie Centro Sociale Polifunzionale Ludoteca per la prima infanzia Comunità di pronta e transitoria accoglienza Casa famiglia Comunità educativa a dimensione familiare Comunità alloggio Gruppo Appartamento Comunità di accoglienza per gestanti, madri e bambini Area di intervento Donne in difficoltà Casa di accoglienza per donne maltrattate Casa protetta per donne vittime di tratta e/o sfruttamento Centro sociale polifunzionale Area di intervento Persone Anziane Gruppo appartamento Comunità alloggio Casa albergo Centro sociale polifunzionale Gruppo appartamento Comunità alloggio Area di Intervento Persone con disabilità Aree di intervento Persone anziane e persone con disabilità Comunità tutelare per persone non autosufficienti Gruppo appartamento Area di intervento Salute mentale / disagio psichico 2
Mod. 1B Modulistica richiesta Accreditamento Servizi Casa alloggio A tal fine DICHIARA sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n.445 e ss.mm.ii. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 1. di non aver riportato condanna definitiva per i delitti non colposi di cui al libro II, titoli II,IX, XI,XII e XIII del codice penale, per i quali non è intervenuta la riabilitazione e non sussistono nei loro confronti cause di divieto, decadenza, sospensione ai sensi del decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione,nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136); 2. che sono osservate le norme generali in materia di urbanistica, edilizia, barriere architettoniche, sicurezza del lavoro, igiene e prevenzioni incendi come previsto dal Regolamento Regionale n.4/2014 art. 5 comma 1 lett. b; 3. che sono rispettati i contratti di lavoro, gli inquadramenti professionali e le norme in materia di contribuzione e pensionistiche per il personale dipendente; 4. che è stata adottata la carta dei servizi; 5. che è stata stipulata idonea polizza assicurativa di copertura rischi, infortuni e responsabilità civile per gli ospiti, i dipendenti e i volontari; 6. che sono osservati i requisiti strutturali e di accoglienza previsti dal Regolamento Regionale n.4/2014 art. 5 comma1 lettere f,g,h,i e commi 2 e 3; 7. di non essere un'organizzazione di volontariato; 8. che, quale datore di lavoro, è in possesso per l'intero personale impiegato, con contatti diretti e regolari con minori, di idoneo certificato del casellario giudiziale ai sensi dell'art.2 del Decreto Legislativo n. 39 del 4/3/2014; 9. che non sussistono cause ostative di cui all'art. 38 del D. Lgs. 163/06 ss.mm.ii. co. 1 lettera da a) a m) bis; 10 che il servizio residenziale/semiresidenziale per il quale si chiede l'accreditamento è in possesso dei requisiti specifici indicati nel Catalogo e di quanto previsto dal Regolamento 4/14 art.6 comma 2 lett. b,c,d,e,f,g,h; Dichiara inoltre che l'attività svolta si fonda a) sull'adozione di modalità per la formalizzazione del contratto educativo/assistenziale con l utente,prevedendo il coinvolgimento dei familiari/tutori; b) sull'adozione di procedure per la gestione informatizzata della documentazione; c) sull'adozione di piani di programmazione e modalità di controllo dei risultati, da aggiornare annualmente, relativi a: obiettivi generali e specifici del servizio; azioni finalizzate a garantire la continuità assistenziale, attraverso il raccordo con altri servizi, strutture e agenzie del territorio; contatto con l ambiente esterno e fruizione delle risorse del territorio da parte degli utenti; 3
Mod. 1B Modulistica richiesta Accreditamento Servizi formazione del personale ed interventi per favorire l inserimento del personale neoassunto e del personale volontario (affiancamento, tutoraggio ed altro); prevenzione del burnout, nel quale sono individuati i fattori di rischio e pianificate almeno le seguenti attività: - riunioni organizzative degli operatori con periodicità almeno mensile; - supervisione, con periodicità almeno semestrale, realizzata da personale di comprovata esperienza. Elenco documenti da allegare: Documento 1 Copia dell atto costitutivo e dello statuto del Soggetto prestatore 2 Carta dei servizi ai sensi dell art. 10, comma 2, del D.P.R. 16 del 23 novembre 2009, conforme allo schema di cui alla Delibera di G.R. Campania n. 1835, adottata dalla struttura, evidenziando le tariffe delle prestazioni. Per le strutture per l infanzia nella carta dei servizi dovranno essere indicati requisiti e modalità per l acceso dei bambini nonché il progetto educativo. 3 Planimetria quotata dei locali e degli eventuali spazi verdi annessi 4 Polizza assicurativa di copertura rischi, infortuni e responsabilità civile per gli ospiti, i dipendenti e i volontari. 5 Relazione sulla gestione delle emergenze* con relativa planimetria, che costituisce parte integrante della relazione stessa. 6 Titolo di godimento dell'immobile dove si realizza il servizio 7 Dichiarazione sostitutiva di ciascun componente degli organi direttivi del prestatore ai sensi del Reg.4/2014 art. 5 co. 1 lett. a ( fac-simile allegato) 8 Illustrazione della dotazione organica del personale e delle relative qualifiche e funzioni 9 Fotocopia del documento di identità *La Relazione sulla gestione delle emergenze dovrà, tra l'altro, contemplare: - Presenza combustibili - materiali infiammabili; - Sorgenti di innesco, cucine e impianti termici ed elettrici; - Misure di protezione passiva - resistenza delle strutture - eventuali compartimentazioni; - sistema di protezione attiva - impianto di rilevazione fumo - illuminazione di emergenza - impianto di estinzione mobile o fisso; - misure organizzative - procedure piano di emergenza - personale adeguatamente formato. Inoltre, SI ALLEGA: 1 Relazione sulle modalità per la formalizzazione del contratto educativo/assistenziale con l utente,prevedendo il coinvolgimento dei familiari/tutori; 2 Relazione sulle procedure per la gestione informatizzata della documentazione 3 Piani di programmazione modalità di controllo dei risultati, da aggiornare annualmente, relativi a: obiettivi generali e specifici del servizio; azioni finalizzate a garantire la continuità assistenziale, attraverso il raccordo con altri servizi, strutture e agenzie del territorio; contatto con l ambiente esterno e fruizione delle risorse del territorio da parte degli utenti;formazione del personale ed interventi per favorire l inserimento del personale neoassunto e del personale volontario (affiancamento, tutoraggio ed altro);prevenzione del burnout (riunioni mensili tra operatori e supervisione semestrale realizzata da personale con comprovata esperienza); 4 fotocopia del documento di identità Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali ai fini dello svolgimento degli adempimenti connessi all'istanza in oggetto ai sensi del Codice della Privacy D.Lgs. 196/2003. 4
Mod. 1B Casaluce,lì Modulistica richiesta Accreditamento Servizi Firma del Legale Rappresentante Timbro del Soggetto Prestatore 5
Mod. 1A Modulistica richiesta Autorizzazione servizi All Ambito Territoriale C06 Comune di Casaluce capofila Ufficio di Piano Via S. Allende, 4 Oggetto: Richiesta autorizzazione al funzionamento dei servizi di cui al Catalogo dei servizi del Regolamento Regionale n. 4 del 7 Aprile 2014 Regolamento di attuazione della legge Regionale 23 ottobre 2007, n. 11 (Legge per la dignità e la cittadinanza sociale. Attuazione della legge 8 novembre 2000, n. 328). Il sottoscritto Codice Fiscale NATO A IL RESIDENTE IN alla Via/Piazza, n. Telefono e fax E-Mail in qualità di Legale Rappresentante di: Denominazione/Ragione Sociale Natura Giuridica Codice Fiscale Partita IVA SEDE LEGALE IN Comune: Via/Piazza, n. CAP Telefono e fax E-Mail sede operativa in 1 Comune: Via/Piazza, n. CAP Telefono e fax E-Mail È possibile aggiungere ulteriori celle in caso di più sedi operative sul territorio cittadino. 1
Mod. 1A Modulistica richiesta Autorizzazione servizi CHIEDE ai sensi del Regolamento Regione Campania n.4/2014, l'autorizzazione al funzionamento del servizio residenziale o semiresidenziale denominato con sede in alla via n. Cap tel fax e-mail per accogliere n. utenti, suddivisi nelle seguenti fasce d'età (nel caso di nidi e micro nidi d'infanzia), e rientrante nella tipologia di seguito indicata: (barrare la casella di interesse) AREA RESPONSABILITA' FAMILIARI E DIRITTI DEI MINORI Nido e Micro - nido d'infanzia Servizi integrativi al Nido -Spazio Bambini e Bambine Servizi integrativi al Nido -Centro per i Bambini e le Famiglie Ludoteca per la Prima infanzia Centro Sociale Polifunzionale Comunità di pronta e transitoria accoglienza Casa famiglia Comunità educativa a dimensione familiare Comunità alloggio Gruppo Appartamento Comunità di accoglienza per gestanti, madri e bambini AREA DONNE IN DIFFICOLTA' Casa di accoglienza per donne maltrattate Casa protetta per donne vittime di tratta e sfruttamento AREA PERSONE ANZIANE Centro sociale polifunzionale Gruppo appartamento Comunità alloggio Casa albergo AREA PERSONE CON DISABILITA' Centro sociale polifunzionale Gruppo appartamento Comunità alloggio AREA PERSONE ANZIANE E PERSONE CON DISABILITA' Comunità tutelare per persone non autosufficienti AREA SALUTE MENTALE/DISAGIO PSICHICO Gruppo Appartamento Casa Alloggio A tal fine DICHIARA sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n.445 e ss.mm.ii. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 1 di non aver riportato condanna definitiva per i delitti non colposi di cui al libro II, titoli II, IX, XI, XII e XIII del codice penale per i quali non è intervenuta la riabilitazione e non sussiste nei suoi confronti causa di divieto, 2
Mod. 1A Modulistica richiesta Autorizzazione servizi decadenza, sospensione ai sensi del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136); 2 di rispettare le norme in materia di urbanistica, edilizia, barriere architettoniche, sicurezza del lavoro, igiene e prevenzione incendi; 3 di essere in regola con la posizione tributaria e contributiva; 4 di rispettare i contratti di lavoro, gli inquadramenti professionali e le norme in materia di contribuzione e pensionistiche per il personale dipendente; 5 di aver adottato la carta dei servizi; 6 di avere stipulato polizza assicurativa di copertura rischi, infortuni e responsabilità civile per gli ospiti, i dipendenti e i volontari; 7 che la struttura è ubicata in centro abitato, come definito dall'istat, facilmente raggiungibile con l'uso di mezzi pubblici, in modo da consentire la partecipazione degli utenti alla vita sociale del territorio e facilitare le visite agli ospiti; 8 che la struttura è dotata di spazi destinati ad attività collettive e di socializzazione distinti dagli spazi destinati alle camere da letto che sono organizzati in modo tale da garantire l'autonomia individuale, la fruibilità e la riservatezza; 9 che la struttura è dotata di uno spazio per le funzioni amministrative; 10 che la struttura è fornita di energia elettrica, acqua calda, riscaldamento, telefono, e postazione computer con collegamento internet a disposizione degli utenti; 11 che la struttura per la quale si chiede l'autorizzazione è in possesso di tutti i requisiti previsti dal Regolamento Regionale n. 4/14 e relativo catalogo dei servizi; 12 che, quale datore di lavoro, è in possesso per l'intero personale impiegato, con contatti diretti e regolari con minori, di idoneo certificato del casellario giudiziale ai sensi dell'art.2 del Decreto Legislativo n. 39 del 4/3/2014; A -Prospetto relativo al personale impegnato nella struttura Qualifica-livello Nome Cognome Titolo di studio Coordinatore 3
Mod. 1A Modulistica richiesta Autorizzazione servizi Da compilare solo nel caso in cui nell'immobile del servizio residenziale o semiresidenziale per il quale si chiede l'autorizzazione si intende attivare o si è già attivato un servizio territoriale o domiciliare previsto dal Catalogo dei servizi del Regolamento Regionale n. 4/2014. Il soggetto rappresentante dichiara: - di voler attivare o di aver attivato presso l'immobile il servizio di ; - di non usufruire per il servizio residenziale o semiresidenziale dello stesso personale da impegnare nel servizio territoriale o domiciliare ; - che, in mancanza di spazi sufficienti a garantire il rispetto dei requisiti strutturali previsti dal Catalogo dei servizi del Regolamento Regionale n. 4/2014, lo svolgimento di entrambe le attività, laddove possibile, non dovrà ricadere nella medesima fascia oraria. Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali ai fini dello svolgimento degli adempimenti connessi all'istanza in oggetto ai sensi del Codice della Privacy D.Lgs. 196/2003. Casaluce, lì ELENCO DOCUMENTI DA ALLEGARE Documento 1 Copia dell atto costitutivo e dello statuto del Soggetto prestatore Firma del Legale Rappresentante Timbro del soggetto prestatore 2 Carta dei servizi ai sensi dell art. 10, comma 2, del D.P.R. 16 del 23 novembre 2009, conforme allo schema di cui alla Delibera di G.R. Campania n. 1835, adottata dalla struttura, evidenziando le tariffe delle prestazioni. Per le strutture per l infanzia nella carta dei servizi dovranno essere indicati requisiti e modalità per l acceso dei bambini nonché il progetto educativo. 3 Planimetria quotata dei locali e degli eventuali spazi verdi annessi 4 Polizza assicurativa di copertura rischi, infortuni e responsabilità civile per gli ospiti, i dipendenti e i volontari. 5 Relazione sulla gestione delle emergenze* con relativa planimetria, che costituisce parte integrante della relazione stessa. 6 Titolo di godimento dell'immobile dove si realizza il servizio 7 Dichiarazione sostitutiva di ciascun componente degli organi direttivi del prestatore ai sensi del Reg.4/2014 art. 5 co. 1 lett. a ( fac-simile allegato) 8 Illustrazione della dotazione organica del personale e delle relative qualifiche e funzioni (come da prospetto A) 9 Fotocopia del documento di identità *La Relazione sulla gestione delle emergenze dovrà, tra l'altro, contemplare: - Presenza combustibili - materiali infiammabili; - Sorgenti di innesco, cucine e impianti termici ed elettrici; - Misure di protezione passiva - resistenza delle strutture - eventuali compartimentazioni; - sistema di protezione attiva - impianto di rilevazione fumo - illuminazione di emergenza - impianto di estinzione mobile o fisso; 4
Mod. 1A Modulistica richiesta Autorizzazione servizi - misure organizzative - procedure piano di emergenza - personale adeguatamente formato. 5
Mod. 1B bis Modulistica richiesta Accreditamento Servizi All Ambito Territoriale C06 Casaluce Comune capofila Ufficio di Piano Via S. Allende,4 Oggetto: Richiesta accreditamento servizi di cui al Catalogo del Regolamento Regionale n. 4 del 7 aprile 2014 Regolamento di attuazione della legge regionale 23 ottobre 2007, n. 11 (Legge per la dignità e la cittadinanza sociale. Attuazione della legge 8 novembre 2000, n. 328) IL SOTTOSCRITTO CODICE FISCALE NATO/ A IL RESIDENTE IN ALLA VIA/PIAZZA, N. in qualità di Legale Rappresentante di: DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE NATURA GIURIDICA CODICE FISCALE PARTITA IVA SEDE LEGALE IN VIA/PIAZZA, N. COMUNE: CAP: TELEFONO - FAX E-MAIL SEDE OPERATIVA IN 1 VIA/PIAZZA, N. COMUNE: CAP: TELEFONO - FAX E-MAIL 1 È possibile aggiungere ulteriori celle in caso di più sedi operative sul territorio cittadino. 1
Mod. 1B bis Modulistica richiesta Accreditamento Servizi CHIEDE ai sensi del Regolamento Regione Campania n. 4/2014, l'accreditamento del servizio residenziale/semiresidenziale di seguito indicato, già in possesso del titolo abilitativo previsto: (barrare la casella di interesse) Area di intervento Responsabilità familiari e diritti dei minori Nido e Micronido d'infanzia Servizi integrativi al Nido - Spazio Bambini e Bambine Servizi integrativi al Nido Centro per i Bambini e le Famiglie Centro Sociale Polifunzionale Ludoteca per la prima infanzia Comunità di pronta e transitoria accoglienza Casa famiglia Comunità educativa a dimensione familiare Comunità alloggio Gruppo Appartamento Comunità di accoglienza per gestanti, madri e bambini Area di intervento Donne in difficoltà Casa di accoglienza per donne maltrattate Casa protetta per donne vittime di tratta e/o sfruttamento Centro sociale polifunzionale Area di intervento Persone Anziane Gruppo appartamento Comunità alloggio Casa albergo Centro sociale polifunzionale Gruppo appartamento Comunità alloggio Area di Intervento Persone con disabilità Aree di intervento Persone anziane e persone con disabilità Comunità tutelare per persone non autosufficienti Area di intervento Salute mentale / disagio psichico 2
Mod. 1B bis Modulistica richiesta Accreditamento Servizi Gruppo appartamento Casa alloggio A tal fine DICHIARA sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n.445 e ss.mm.ii. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: 1. che il servizio residenziale/semiresidenziale è stato autorizzato dall Ambito al funzionamento con disposizione dirigenziale n. del ; 2. che il servizio residenziale/semiresidenziale per il quale si chiede l'accreditamento è autorizzato al funzionamento in base al Regolamento Regionale n. 4/2014 e che pertanto è in possesso di quanto previsto dal Regolamento medesimo art.6 comma 2 lett. b,c,d,e,f,g,h; Dichiara inoltre che l'attività svolta si fonda a) sull'adozione di modalità per la formalizzazione del contratto educativo/assistenziale con l utente,prevedendo il coinvolgimento dei familiari/tutori; b) sull'adozione di procedure per la gestione informatizzata della documentazione; c) sull'adozione di piani di programmazione e modalità di controllo dei risultati, da aggiornare annualmente, relativi a: obiettivi generali e specifici del servizio; azioni finalizzate a garantire la continuità assistenziale, attraverso il raccordo con altri servizi, strutture e agenzie del territorio; contatto con l ambiente esterno e fruizione delle risorse del territorio da parte degli utenti; formazione del personale ed interventi per favorire l inserimento del personale neoassunto e del personale volontario (affiancamento, tutoraggio ed altro); prevenzione del burnout, nel quale sono individuati i fattori di rischio e pianificate almeno le seguenti attività: - riunioni organizzative degli operatori con periodicità almeno mensile; - supervisione, con periodicità almeno semestrale, realizzata da personale di comprovata esperienza. Elenco documenti da allegare: 1 Relazione sulle modalità per la formalizzazione del contratto educativo/assistenziale con l utente,prevedendo il coinvolgimento dei familiari/tutori; 2 Relazione sulle procedure per la gestione informatizzata della documentazione 3 Piani di programmazione modalità di controllo dei risultati, da aggiornare annualmente, relativi a: obiettivi generali e specifici del servizio; azioni finalizzate a garantire la continuità assistenziale, attraverso il raccordo con altri servizi, strutture e agenzie del territorio; contatto con l ambiente esterno e fruizione delle risorse del territorio da parte degli utenti;formazione del personale ed interventi per favorire l inserimento del personale neoassunto e del personale volontario (affiancamento, tutoraggio ed altro);prevenzione del burnout (riunioni mensili tra operatori e supervisione semestrale realizzata da personale con comprovata esperienza); 4 fotocopia del documento di identità 3
Mod. 1B bis Modulistica richiesta Accreditamento Servizi 5 Dichiarazione sostitutiva di ciascun componente degli organi direttivi del prestatore ai sensi del Reg.4/2014 art. 5 co. 1 lett. a ( fac-simile allegato) Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali ai fini dello svolgimento degli adempimenti connessi all'istanza in oggetto ai sensi del Codice della Privacy D.Lgs. 196/2003. Casaluce,lì Firma del Legale Rappresentante Timbro del Soggetto Prestatore 4
Mod. 1A bis Modulistica richiesta Autorizzazione servizi All Ambito Territoriale C06 Comune capofila Casaluce Ufficio di Piano Via S.Allende,4 Autocertificazione attestante il possesso dei requisiti previsti dal Regolamento delle Regione Campania n. 4 del 7 Aprile 2014 Regolamento di attuazione della legge Regionale 23 ottobre 2007, n. 11 (Legge per la dignità e la cittadinanza sociale. Attuazione della legge 8 novembre 2000, n. 328). IL SOTTOSCRITTO CODICE FISCALE NATO A IL RESIDENTE IN ALLA VIA/PIAZZA, N. TELEFONO E FAX E-MAIL in qualità di Legale Rappresentante di: DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE NATURA GIURIDICA CODICE FISCALE PARTITA IVA SEDE LEGALE IN VIA/PIAZZA, N. COMUNE: CAP TELEFONO E FAX E-MAIL SEDE OPERATIVA IN 1 COMUNE: 1 È possibile aggiungere ulteriori celle in caso di più sedi operative sul territorio cittadino. 1
Mod. 1A bis VIA/PIAZZA, N. Modulistica richiesta Autorizzazione servizi CAP TELEFONO E FAX E-MAIL DICHIARA sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n.445 e ss.mm.ii. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci: che il servizio denominato è autorizzato ai sensi del Regolamento Regionale n. 16/2009, con disposizione n. del, rilasciata da che è in regola con la posizione contributiva nei confronti del Comune di ; che è in possesso dei requisiti comuni e specifici previsti dal vigente Regolamento Regionale n. 4/2014 e relativo Catalogo dei Servizi. Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali ai fini dello svolgimento degli adempimenti connessi all'istanza in oggetto ai sensi del Codice della Privacy D.Lgs. 196/2003. Casaluce, lì Firma del Legale Rappresentante Timbro del soggetto prestatore - Si allega copia del documento di identità 2