Marca da bollo. 16,00 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Allegato 1 OGGETTO: Affidamento del servizio di brokeraggio assicurativo CIG 571961037C. In caso di RTI/cRTI o consorzio di Imprese, ciascun soggetto facente parte del raggruppamento o consorzio dovrà presentare la presente dichiarazione. Si precisa che devono sempre essere barrate/cancellate le opzioni che non interessano relative all intero documento. Il sottoscritto... nato a........... il... codice fiscale... in qualità di..... dell Impresa /... con sede in............ Cap....Provincia. Via/Piazza........n. civico....... codice fiscale...... partita IVA......... telefono.......... fax...... mail... con espresso riferimento al soggetto che rappresenta, C H I E D E che la sopraccitata Impresa venga ammessa a partecipare alla gara in oggetto quale (barrare il caso ricorrente): unica Impresa concorrente in raggruppamento d Imprese cosi strutturato: - mandataria - mandante - mandante consorzio di Imprese e individua quali esecutrici del servizio le Imprese: ai fini della partecipazione alla gara in oggetto della stessa Impresa e ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle conseguenze e sanzioni previste dagli articoli 75 e 76 del citato D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché delle altre conseguenze previste dalla vigente normativa in materia di contratti pubblici, assumendosene la piena responsabilità, 1
DICHIARA 1. che l Impresa è iscritta al registro degli Intermediari assicurativi e riassicurativi di cui all art. 109 del D.Lgs.209/2005 di.......... al n...data...; 2. che l Impresa è iscritta nel registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di......... per l attività di...... numero di iscrizione... data di iscrizione...... durata /data termine... forma giuridica...... codice attività......... che le persone delegate a rappresentare ed impegnare legalmente la Società (presidente, vicepresidente/i, amministratori delegati, consiglieri delegati, ecc.) e i suoi direttori tecnici, ivi compresi i soggetti che hanno rivestito tali cariche e sono cessati dalla carica nell anno antecedente la data della presente lettera d invito, sono le seguenti: Avvertenza: Se l Impresa è costituita in Società Commerciale o Cooperativa deve indicare i nominativi di tutti i soci se si tratta di una Società in nome collettivo, di tutti gli Accomandatari se si tratta di una Società in accomandita semplice, degli Amministratori muniti di poteri di rappresentanza per gli altri tipi di Società. 3. di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione di cui all art. 38 del Codice dei contratti e quindi: a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo o di avere in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; b) di non avere nei propri confronti la pendenza di procedimenti per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L. 1423/1956 (ora art. 6 del D.Lgs. 159/2011), o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 575/1965 (ora art. 67 del D.Lgs. 159/2011), nonché di una delle misure di prevenzione di tipo patrimoniale di cui all art. 2 bis, comma 6 bis della L. 575/1965 (ora art. 18 del D.Lgs. 159/2011); c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, si precisa che è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1 della direttiva CE 2004/18; d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della Legge n. 55/1990; e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 2
f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nella esecuzione di prestazioni precedentemente affidate da codesta stazione appaltante e di non aver commesso errori gravi nell esercizio dell attività professionale, accertati con qualsiasi prova dalla stazione appaltante; g) di non avere commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse; h) che nell anno antecedente la data della lettera di invito non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate in materia di contributi previdenziali e assistenziali; l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della L. 68/1999; m) che nei propri confronti non è stata applicata sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14, comma 1, del D.Lgs. 81/2001; n) di non incorrere nel divieto di cui all art. 38 comma 1 lett. m-ter del Codice dei contratti; o) ai fini dell art. 38 comma 1, lettera m-quater) del Codice dei contratti (barrare l ipotesi che interessa): di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l offerta autonomamente; di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura di affidamento, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; di trovarsi in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o relazione di fatto rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura e di aver formulato autonomamente l offerta, con indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione (tale dichiarazione dovrà essere corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta, inseriti in separata busta chiusa contenuta nel plico generale e recante la dicitura Busta D precisazioni ai sensi dell art. 2359 C.C. ); p) che, ai fini dell art. 38 comma 2 del Codice dei contratti, nei propri confronti sono state emesse le seguenti sentenze di condanna (indicare tutte le condanne penali riportate ivi comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione nei certificati del casellario giudiziale):....... Ai fini della partecipazione alla gara, la dichiarazione di cui ai punti b) e c) deve essere resa, anche in forma cumulativa, dai soggetti previsti dall art. 38, comma 1 lettere b) e c) del Codice dei contratti, e dai procuratori qualora sottoscrittori delle dichiarazioni costituenti la documentazione amministrativa e/o dell offerta (Allegato 2). Si precisa che la dichiarazione di cui al punto c) dovrà essere resa anche dai soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data della presente lettera di invito. 4. (barrare l ipotesi che interessa) di non essersi avvalsa dei piani individuali di emersione, ai sensi dell art. 1 bis, c. 14, della Legge 383/2001 e s.m.i.; di essersi avvalsa di piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, c. 14 della legge 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione dell offerta; 5. di possedere i seguenti requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-professionale: 3
avere intermediato in favore di Enti Pubblici, come individuati dall'art. 1, comma 2 del D.Lgs. 165/2001 - nel triennio 2011-2012-2013 - premi per almeno 1.000.000,00 (in caso di R.T.I. tale requisito deve essere posseduto almeno per il 40% dalla mandataria e per almeno il 10% dalle altre Imprese partecipanti); (Indicare: Ente pubblico data inizio rapporto data fine rapporto importo premi intermediati) avere regolarmente svolto il servizio di brokeraggio assicurativo nel triennio 2011-2012-2013 presso almeno sei Enti Locali di cui almeno uno con popolazione superiore a 15.000 abitanti, senza contestazioni (in caso di R.T.I. tale requisito deve essere posseduto dal raggruppamento nel suo insieme senza percentuali minime); possesso di polizza assicurativa di RC professionale prevista dal legislatore con un massimale adeguato alla normativa vigente; disponibilità a qualunque titolo del personale e dei mezzi idonei all effettuazione delle prestazioni oggetto del servizio, secondo le modalità prescritte nel capitolato d oneri; possesso di idonee referenze bancarie (almeno due) attestanti la capacità finanziaria del concorrente ai sensi dell art. 41 del Codice dei contratti (che si allegano alla presente domanda); 6. di non partecipare alla gara in più di un'associazione temporanea di Imprese ovvero di non partecipare in forma singola e contestualmente in forma associata quale componente di un raggruppamento temporaneo; 7. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a espletare quanto richiesto dal capitolato d oneri a regola d arte e con professionalità, applicando tutte le disposizioni previste dal capitolato stesso e le migliori condizioni proposte nell offerta; 8. che l offerta formulata nella presente gara è considerata remunerativa; 9. che i dati per la richiesta del DURC sono i seguenti: Sede legale ditta:....... Sede operativa ditta:...... C.C.N.L. Applicato:.... Posizione INPS con PC/Matricola n....... Sede INPS competente......... Posizione INAIL con codice ditta n.......p.a.t. n... Sede Inail competente...... Dimensione Aziendale: da 0 a 4; da 6 a 15; da 16 a 50; da 51 a 100; oltre 100; 10. (nel caso di raggruppamenti o consorzio non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a: e si uniformerà alla disciplina prevista dall'art. 37 del Codice dei contratti; 11. che l indirizzo della sede operativa presso il quale inviare eventuali comunicazioni è quello di seguito indicato (solo se diverso dalla sede legale):...... l indirizzo e-mail al quale inviare 4
eventuali comunicazioni è il seguente..... e il numero di fax al quale inviare eventuali comunicazioni è il seguente... 12. di essere informato ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che: - i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini dello stesso procedimento, il trattamento dei dati conferiti dai partecipanti alla gara ha la finalità di consentire l accertamento dell idoneità dei concorrenti rispetto all affidamento del servizio di cui trattasi; - il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria; un eventuale rifiuto a rendere le dichiarazioni previste comporterà l esclusione dalla procedura di gara; - i dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione, nei limiti previsti dalle norme vigenti: al personale dipendente dell Ente responsabile in tutto o in parte del procedimento e comunque coinvolto per ragioni di servizio; agli eventuali soggetti esterni all Ente comunque coinvolti nel procedimento; ai concorrenti in gara; ai competenti Uffici pubblici in esecuzione delle vigenti disposizioni di legge; agli altri soggetti aventi titolo ai sensi della Legge 241/90; - soggetto attivo della raccolta dei dati è il Comune di Legnago e i diritti esercitabili sono quelli di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003; 13. di essere consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia; 14. di accettare l eventuale consegna del servizio nelle more della stipulazione del contratto in caso di aggiudicazione. Luogo e data, Timbro e firma.. Allegati - fotocopia non autenticata di un valido documento d identità del dichiarante; - originale o copia autentica della procura speciale in caso di firma di procuratore; - n. certificazioni in originale o copia autentica in merito al possesso di idonee referenze bancarie; - Capitolato speciale d appalto, sottoscritto in ogni pagina per accettazione; - In caso di RTI: mandato all Impresa capogruppo o impegno ex art. 37, comma 8 del Codice dei contratti (Allegato 3); - In caso di avvalimento: le dichiarazioni e la documentazione di cui all art. 49 del Codice dei contratti e il contratto; - In caso di più soggetti aventi la legale rappresentanza della ditta ed in caso di nomina di un direttore tecnico: (Allegato 2). 5