ALLEGATO A Domanda di partecipazione all indagine di mercato e dichiarazioni Spett.le COMUNE DI CAGLIARI PROTOCOLLO GENERALE Servizi Tecnologici Via Roma 145 09124 Cagliari Oggetto: Esperimento di indagine di mercato per il conferimento di incarico professionale di progettazione definitiva ed esecutiva, al coordinamento della sicurezza in fase di progettazione e di esecuzione, nonché all effettuazione delle prestazioni accessorie alla progettazione per la realizzazione del lavoro denominato Opere di urbanizzazione Quartiere Barracca Manna via Verga Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... in qualità di... dello studio/società/consorzio... con sede in... con codice fiscale n.... con partita IVA... tel... fax. e-mail. Chiede di partecipare all indagine di mercato indicata in oggetto come: libero professionista singolo; libero professionista associato (nelle forme di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815); legale rappresentante di una società di professionisti; legale rappresentante di una società di ingegneria;
capogruppo o legale rappresentante del soggetto capogruppo di un raggruppamento temporaneo tra i soggetti di cui alle lettere d), e) ed f) dell art. 90, comma 1, del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163; consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria di cui all art. 90, comma 1, lettera h) del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163; prestatore di servizio di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell allegato II A stabiliti in altri Stati membri di cui all art. 90, comma 1, lettera f-bis) del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163; Al fine di dimostrare il possesso dei requisiti di ordine generale (art. 38 D.Lgs. 163/2006), ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate DICHIARA a. che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; b. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle altre cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; c. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; d. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, neppure con il beneficio della non menzione, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, e che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale,
corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; che nei propri confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, seppure con il beneficio della non menzione, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per i seguenti reati:..... N.B.: (Il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.) e. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; f. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dati in possesso dell osservatorio; g. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; né di aver commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; h. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; i. di non essere iscritto, ai sensi dell art. 38, comma 1-ter del D.Lgs. 163/2006 del casellario informatico di cui all art. 7, comma 10 del medesimo D.Lgs. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; j. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; (segnare con una crocetta la voce interessata) k. (per i concorrenti che occupano non più di 15 dipendenti e per i concorrenti che occupano da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18
gennaio 2000) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/1999; (per i concorrenti che occupano più di 35 dipendenti e per i concorrenti che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) di essere ottemperante alle norme di cui alla Legge 68/1999 come modificata dalla legge 247/2007; l. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 14, comma 1 del D.Lgs. 81/2008; m. che pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del Decreto Legge 152/91 convertito in Legge n. 203/91, ha denunciato i fatti all'autorità Giudiziaria, ovvero non li ha denunciati poiché in presenza dei casi previsti dall'art. 4, comma 1 della Legge n. 689/1981; che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27.12.1956, n 1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 31.05.1965 n. 575, e non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell'art. 7 del D.L. 152/91 convertito in L.n. 203/91; n. di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art. 2359 C.C. rispetto ad alcun soggetto e che formulerà l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti in una delle situazioni di controllo di cui all art. 2359 del codice civile e che formulerà l offerta autonomamente;
di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti in situazione controllo di cui all art 2359 del codice civile e che formulerà l offerta autonomamente; o. che nell anno che nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso non è/sono cessato/i dalla carica il titolare dell'impresa individuale, i soci di società in nome collettivo, i soci accomandatari di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società; (qualora nell anno antecedente la data di pubblicazione del avviso sia intervenuta una cessazione e venga allegata la dichiarazione dei cessati di cui all allegato C) che nell anno che nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso è/sono cessato/i dalla carica di.. il Signor. Dalla carica di.. il Signor. Dalla carica di.. il Signor. Dalla carica di. Il Signor.. (in questo caso i cessati dovranno compilare l allegato C) (qualora nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso sia intervenuta una cessazione e non sia possibile allegare la dichiarazione dei cessati) che nell anno che nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso è/sono cessato/i dalla carica di.. il Signor.. nato a.. il. cessato/i dalla carica di.. il Signor.. nato a.. il. cessato/i dalla carica di.. il Signor.. nato a.. il. cessato/i dalla carica di.. il Signor.. nato a.. il. e che, per quanto a sua conoscenza, nei confronti del/i suddetto/i soggetto/i NON è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, neppure con il beneficio della non menzione, né è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, né è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del
codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, nè condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; che essendo stata pronunciata nei confronti del/i signor/ri (indicare le generalità)... cessato/i dalla carica di... sentenza di condanna passata in giudicato, seppure con il beneficio della non menzione, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, condanna con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18, sono stati adottati i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata:...... p. che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrorate nei confronti di un proprio convivente; q. di essere iscritto, quale cittadino italiano (o di altro Stato membro residente in Italia) al n... dell Ordine professionale degli... di..... dal. e che non sussistono provvedimenti disciplinari, o di altra natura, che inibiscono l attività professionale; r. attesta di aver preso esatta cognizione della natura dell incarico e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
s. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera di invito alla gara, nel disciplinare di gara, nello schema di convenzione; t. di impegnarsi a stipulare di apposita polizza di responsabilità civile professionale per i rischi derivanti dallo svolgimento dell attività di propria competenza ai sensi dell art. 111 del D.Lgs. n. 163/2006; u. che il numero di fax al quale va inviata l eventuale richiesta di cui all art. 42, comma 4, del D.Lgs. n. 163/2006 ovvero qualsiasi altra richiesta di chiarimenti o specificazioni di cui potrebbe eventualmente necessitare la Stazione Appaltante è il seguente:...; x. ai sensi e per gli effetti dell art. 79, comma 5-quinques del D.Lgs n. 163/2006 si indica: il seguente indirizzo di posta elettronica Oppure il seguente numero di fax..; y. ai sensi dell art. 79, comma 5-bis del D.Lgs n. 163/2006 si indica: si autorizza l uso del fax in luogo delle comunicazioni con lettera raccomandata o mediante notificazione Oppure non si autorizza l uso del fax in luogo delle comunicazioni con lettera raccomandata o mediante notificazione; z. (nel caso di associazione temporanea di professionisti) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo/capoprogetto a...; aa. (nel caso di associazione temporanea di professionisti) di assumersi l impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di associazioni temporanee; bb. (nel caso di società di ingegneria o società di professionisti) che la società (di ingegneria o di professionisti) è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per la seguente
attività.. e che i dati dell iscrizione sono i seguenti: (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell albo o lista ufficiale dello stato di appartenenza): 1. numero di iscrizione.. 2. data di iscrizione 3. durata della ditta/data termine. 4. forma giuridica. che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari sono i seguenti: N. Cognome, nome, luogo e data di nascita Qualifica Residenza cc. Che i tecnici persone fisiche del consorzio stabile, della società di ingegneria o della società di professionisti, che seguiranno personalmente l incarico saranno: N. Qualifica e Data di Natura del rapporto N. ordine professionale generalità del conseguimento professionale e città sede dell ordine Tecnico luogo abilitazione e data di nascita
dd. Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 10 del D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; ee. Che il soggetto abilitato al coordinamento della sicurezza e salute nei cantieri (art. 98 del decreto legislativo n. 81/2008 è nato a il iscritto all ordine della provincia di al n. dal ; Data, Timbro professionale e Firma N.B.: 1) Si precisa che le dichiarazioni di cui alle precedenti lett. b), c), d), m) e p) dovranno essere rese, a pena di esclusione, per ogni concorrente singolo o raggruppato o consorziato, oltre che dal titolare se si tratta di impresa individuale (redatte secondo il modulo di dichiarazione unica allegato A ), anche da parte di tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo, da tutti i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice, da tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, nonché da coloro che li sostituiscono in caso di assenza o di impedimento o dal socio unico persona fisica ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di
quattro soci, se si tratta di altro tipo di società (In tal caso le dichiarazioni suddette possono essere redatte utilizzando il modulo di dichiarazione allegato B). 2) Qualora sia prevista la facoltà di opzione tra più possibili dichiarazioni, occorre che l'operatore economico apponga apposito segno grafico (es. Crocetta), relativamente all'ipotesi di dichiarazione di specifico interesse opzionata. In caso contrario la dichiarazione stessa non potrà considerarsi resa e ciò determinerà l'esclusione del concorrente ai sensi di quanto prescritto dall Avviso di indagine di mercato; 3) Ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata da chi sottoscrive la dichiarazione. Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
INFORMATIVA ex art. 13 D.LGS. n. 196 del 2003 Questa informativa è resa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 per gli utenti che intendono partecipare all'indagine di mercato per affidamento di incarico professionale inerente la progettazione definitiva ed esecutiva al coordinamento della sicurezza in fase di progettazione e di esecuzione nonché all'esecuzione delle prestazioni accessorie alla progettazione per la realizzazione del lavoro denominato OPERE DI URBANIZZAZIONE QUARTIERE BARRACCA MANNA VIA VERGA. Il trattamento dei dati personali sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e di tutela della riservatezza e dei diritti della persona. Le forniamo pertanto le seguenti informazioni: IL "TITOLARE" DEL TRATTAMENTO Il Titolare del trattamento dei dati personali eventualmente trattati è il Comune di Cagliari, nella persona del Sindaco di Cagliari, con sede in via Roma n.145-09124 Cagliari. IL "RESPONSABILE" DEL TRATTAMENTO Il Responsabile del trattamento dei dati personali è il Dirigente del Servizio Coordinamento Informatico e Statistica del Comune di Cagliari, Ing. Claudio D Aprile, con sede in piazza De Gasperi n.2-09125-cagliari. Il soggetto presso il quale sono raccolti i dati è il Dirigente del Servizio Servizi Tecnologici del Comune di Cagliari. FINALITÀ' DEL TRATTAMENTO DEI DATI I trattamenti connessi ai servizi offerti dal servizio Servizi Tecnologici del Comune di Cagliari sono curati solo da personale del Comune di Cagliari incaricato del trattamento. I dati saranno pubblicati sull'albo pretorio del Comune di Cagliari. I dati personali forniti per l'esperimento dell'indagine di mercato, sono utilizzati al fine del conferimento di incarico professionale inerente la progettazione definitiva ed esecutiva al coordinamento della sicurezza in fase di progettazione e di esecuzione nonché all'esecuzione delle prestazioni accessorie alla progettazione per la realizzazione del lavoro denominato OPERE DI URBANIZZAZIONE QUARTIERE BARRACCA MANNA VIA VERGA e non sono comunicati a soggetti terzi, salvo che la comunicazione sia imposta da obblighi di legge o sia strettamente necessaria per il conferimento. NATURA DEL CONFERIMENTO Il conferimento dei dati è obbligatorio e l eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale prosecuzione del istruttoria dell'indagine di mercato. MODALITÀ' DEL TRATTAMENTO I dati personali sono trattati in formato cartaceo e/o con strumenti automatizzati, per il tempo necessario a conseguire gli scopi per cui sono stati raccolti. Specifiche misure di sicurezza sono osservate per prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ed accessi non autorizzati. DIRITTI DEGLI INTERESSATI I soggetti cui si riferiscono i dati personali, ai sensi dell'art. 7 del D. Lgs. n.196/2003, hanno il diritto in qualunque momento di ottenere la conferma dell'esistenza o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l'origine, verificarne l'esattezza o chiedere di integrarli, aggiornarli, rettificarli. I soggetti cui si riferiscono i dati personali hanno, inoltre, il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento. Le richieste relative all'art. 7 del D. Lgs. n.196/2003 devono essere rivolte al Dirigente dei Servizi Tecnologici del Comune di Cagliari con sede in viale Trieste angolo via Sauro -Cagliari.