Il/la sottoscritto/a (nome e cognome)

ALLEGATO A) MANIFESTAZIONE DI INTERESSE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Artt. 46 e 47 DPR. N. 445/2000) AVVISO PUBBLICO PER LA RACCOLTA DELLE MANIFESTAZIONI DI INTERESSE PER ESSERE INVITATI ALLA PROCEDURA AD EVIDENZA PUBBLICA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI EFFICIENTAMENTO ENERGETICO, ADEGUAMENTO NORMATIVO, RIQUALIFICAZIONE ED OTTIMIZZAZIONE DEGLI IMPIANTI TERMICI E GESTIONE CALORE DEGLI EDIFICI COMUNALI CUP H66D14000040005 CIG 5814603A2E Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) CAP CF In qualità di legale rappresentante dell Impresa (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) CAP Con sede operativa a (città) CAP Partita Iva C.F. Telefono Fax E-mail PEC CHIEDE E DICHIARA a tal fine sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, 1

DI PARTECIPARE ALLA GARA INDICATA IN OGGETTO COME (barrare la casella corrispondente): impresa singola imprenditore individuale società commerciale società cooperativa consorzio tra cooperative di produzione e lavoro di imprese artigiane stabile con indicazione delle Ditte consorziate per le quali intende concorrere (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna consorziata esecutrice): Denominazione Sede legale Consorzio Consorziata Consorziata Consorziata Consorziata consorziata esecutrice impresa capogruppo/mandataria di RTI consorzio ordinario di concorrenti già costituiti, con indicazione delle Ditte mandanti/consorziate come segue (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna Ditta della costituita unione): Denominazione Sede legale Quota percentuale di partecipazione Impresa capogruppo Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata Impresa 2

mandante/consorziata giusto mandato collettivo speciale con rappresentanza o atto costitutivo dello stesso n di data che si allega in copia conforme. e specifica che il raggruppamento come sopra indicato è di tipo orizzontale di tipo verticale misto impresa mandante di RTI consorzio ordinario di concorrenti già costituiti; impresa capogruppo/mandataria di RTI consorzio ordinario di concorrenti non costituiti, con l indicazione della tipologia del concorrente e di tutte le Ditte della costituenda riunione (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna Ditta della costituenda unione): Denominazione Sede legale Quota percentuale di partecipazione Impresa capogruppo Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata con l impegno a costituire RTI, Consorzio nel rispetto della composizione sopra indicata. e specifica che il raggruppamento come sopra indicato è di tipo orizzontale di tipo verticale misto impresa mandante di RTI consorzio ordinario di concorrenti non costituiti; 3

E DICHIARA REQUISITI DI IDONEITA PROFESSIONALE (art. 39 D.Lgs. 163/2006) 1)barrare una delle seguenti opzioni, a pena di esclusione: Se l impresa è commerciale: che l impresa è iscritta: Se ha sede in Italia: nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per l attività corrispondente all oggetto dell appalto: (CODICE ATECO: ) Camera di Numero di Data di Durata della Forma giuridica commercio di iscrizione iscrizione ditta/data termine Se ha sede in uno Stato estero: nell Albo o nella Lista ufficiale dello Stato di appartenenza per l attività corrispondente all oggetto dell appalto: Albo/lista Numero di Data di Durata della Forma giuridica ufficiale dello iscrizione iscrizione ditta/data Stato di termine Se l impresa è una società cooperativa oppure un consorzio di cooperative, che la società cooperativa o il consorzio è iscritta al Registro/Albo regionale e/o statale di per l attività corrispondente all oggetto dell appalto: 4

Registro/albo regionale e/o statale di riferimento Numero di iscrizione Data di iscrizione Forma giuridica 2) ABILITAZIONE PER IMPIANTI ALL INTERNO DEGLI EDIFICI: barrare una delle seguenti opzioni: che l impresa: È abilitata per attività inerenti impianti di cui all art. 1, comma 2, lett. a), b), c), d), e), g) del D.M. 37/2008 Non è abilitata per attività inerenti impianti di cui all art. 1, comma 2, lett. a), b), c), d), e), g) del D.M. 37/2008 REQUISITI DI ORDINE GENERALE (art. 38 D.Lgs. 163/2006) 3) che i soggetti indicati dall art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci/ direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari/direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza/ direttore tecnico/ socio unico persona fisica /socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio - sono i seguenti: Cognome Nome Qualifica (legale Luogo di nascita Residenza rappresentante/direttore data di nascita tecnico) (ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. c) D.Lgs. 163/2006) 4)che i soggetti tra quelli indicati dall art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006 non sono cessati dalla carica; cessati dalla carica nell anno antecedente la data dell invio della lettera d invito sono i seguenti: 5

Cognome Nome Qualifica (legale rappresentante/direttore tecnico) (ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. c) D.Lgs. 163/2006) Luogo di nascita data di nascita Residenza 5)(Articolo 38 comma 1 lettera a) D.Lgs 163/2006) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 6)(Articolo 38 comma 1 lettera b) D.Lgs 163/2006) di non avere pendente nei propri confronti e nei confronti dei soggetti individuati dalla legge alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 6 della L. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall articolo 67 della L. n. 159/2011; 7)(Articolo 38 comma 1 lettera c) D.Lgs 163/2006) (barrare la casella che interessa, a pena di esclusione) che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti individuati dalla legge non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale; che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti individuati dalla legge è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, anche se con il beneficio della non menzione (specificare in tali casi gli elementi essenziali: data della sentenza o del decreto; norma violata, con riferimento al fatto; pena comminata). Devono essere riportate tutte le condanne subite, anche quelle per le quali si è beneficiato della non menzione. Si ricorda che la dichiarazione non è necessaria nel caso di reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa né nel caso di condanne revocate o per quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. Cognome Nome Qualifica (legale Luogo di nascita Reato commesso rappresentante/direttore data di nascita (indicazione tecnico) (ai sensi normativa) dell art. 38, comma 1, condanna riportata 6

lett. c) D.Lgs. 163/2006) anno in cui si è riportata la condanna soggetto erogante la condanna 8)(Articolo 38 comma 1 lettera d) D.Lgs 163/2006) (barrare la casella che interessa, a pena di esclusione) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all art. 17 della L. 55/1990; di aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all art. 17 della L. 55/1990 (indicare il provvedimento di accertamento definitivo della violazione e comunque se la violazione è stata rimossa). 9)(Articolo 38 comma 1 lettera e) D.Lgs 163/2006) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio dell Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici; 10)(Articolo 38 comma 1 lettera f) D.Lgs 163/2006) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dal Comune di Muggia e di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 11)(Articolo 38 comma 1 lettera g) D.Lgs. 163/2006) di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la vigente legislazione italiana o quella dello Stato dell Unione Europea di appartenenza; (Art. 38, comma 2, D.Lgs. 163/2006 stabilisce che si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all importo di cui all articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602» (importo superiore a diecimila euro); indicare, a titolo collaborativo, l Agenzia delle Entrate competente in ordine alle posizioni fiscali dell impresa: Agenzia delle Entrate di Ufficio 7

PEC 12)(Articolo 38 comma 1 lettera h) D.Lgs. 163/2006) di non aver reso false dichiarazioni, nell anno antecedente la data dell invio della lettera d invito circa il possesso dei requisiti e condizioni richiesti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento di subappalto, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dell Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici; 13)(Articolo 38 comma 1 lettera i) D.Lgs. 163/2006) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato dell Unione Europea di appartenenza; indicare, a titolo collaborativo, ai fini della verifica: MATRICOLA INPS Sede di MATRICOLA INAIL Sede di MATRICOLA EDILE CASSA Sede di N.B. nel caso di più posizioni assicurative e previdenziali indicare quelle dei lavoratori utilizzati per l appalto. Altre informazioni necessarie per richiedere il DURC: TIPO datore di lavoro lavoratore autonomo CONTRATTO COLLETTIVO APPLICATO (CCNL) Dimensione aziendale (numero 1-5 di dipendenti): barrare una 6-15 delle seguenti caselle 16-50 51-100 oltre 100 14)(Articolo 38 comma 1 lettera l) D.Lgs. 163/2006) (barrare la casella che interessa, a pena di esclusione) che l impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 68/1999 e succ. mod. (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 8

15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) perché (motivare): che l impresa è in regola con le norme di cui alla Legge 68/1999 e succ. mod. (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000); indicare, a titolo collaborativo, l Ufficio del Lavoro della Provincia competente ai fini dei controlli: Provincia di Ufficio PEC 15)(Articolo 38 comma 1 lettera m) D.Lgs. 163/2006) che non sussistono situazioni di divieto a contrattare con la Pubblica Amministrazione di cui all art. 9, comma 2, lett. c) del D. Lgs. 08.06.2001 n. 231 né altre sanzioni implicanti il divieto di contrattare con la P.A. 16)(Articolo 38 comma 1 lettera m-bis) D.Lgs. 163/2006) (cancellare se si è impresa non dotata di SOA) che, ai sensi dell articolo 40, comma 9-quater, D.Lgs. 163/2006, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, D.Lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; 17)(Articolo 38 comma 1 lettera m-ter) D.Lgs 163/2006) (barrare la casella che interessa, a pena di esclusione) di non essere stato vittima dei reati di cui agli articoli 317 (concussione) e 629 c.p. (estorsione); di essere stato vittima dei reati di cui agli articoli 317 (concussione) e 629 c.p. (estorsione), non denunciati ricorrendo i casi prevista dall art. 4, primo comma, L. n. 689/1981 ( Non risponde delle violazioni amministrative chi ha commesso il fatto nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa ); 18)(Articolo 38 comma 1 lettera m-quater D.Lgs. 163/2006) (barrare la casella che interessa, a pena di esclusione) che la società non si trova in situazioni di controllo di cui all art. 2359 c.c, né in altre relazioni, anche di fatto, con altre società; che la società si trova in situazione di controllo cui all art. 2359 c.c, in una relazione, anche di fatto, con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede legale) Denominazione ragione sociale Sede legale 9

ma che la situazione di controllo non influisce sulla formulazione dell offerta; Se la società si trova in una situazione di controllo, (barrare la casella che interessa, a pena di esclusione) che la società si trova in situazione di controllo cui all art. 2359 c.c, o in una relazione, anche di fatto, con altre imprese ma di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di tali società, e di aver formulato l offerta autonomamente; che la società si trova in situazione di controllo cui all art. 2359 c.c, o in una relazione, anche di fatto, con altre imprese e di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di tali società, e di aver formulato l offerta autonomamente; REQUISITI DI ORDINE SPECIALE: CAPACITA ECONOMICA E FINANZIARIA (art. 41 D.Lgs. 163/2006) 19) Aver realizzato, negli ultimi 3 esercizi finanziari un fatturato medio di impresa non inferiore ad 3.000.000,00 20) Disporre di un capitale sociale non inferiore ad un ventesimo dell investimento previsto dal Proponente ( 381.872,00 IVA esclusa) 10

21) Aver realizzato, negli ultimi 3 esercizi un fatturato medio per servizi affini a quello oggetto della concessione (servizi energia con riqualificazione impiantistica ai sensi del D.Lgs 115/08 e ss.mm.ii) non inferiore ad 300.000,00 REQUISITI DI ORDINE SPECIALE: CAPACITA TECNICA E PROFESSIONALE (art. 42 D.Lgs. 163/2006) 22) Possesso di personale addetto alla conduzione degli impianti termici di potenza termica nominale superiore a 0.232 mw con patentino di abilitazione: barrare una delle seguenti opzioni: Sì No 23)Essendo presenti impianti termici di potenza nominale al focolare superiore a 350 kw, possesso di uno qualsiasi dei seguenti requisiti: barrare una o più delle seguenti opzioni e completare con quanto richiesto: attestazione SOA relativa alla categoria gestione e manutenzione degli impianti termici di ventilazione e condizionamento (indicare l ente che ha rilasciato la SOA e la data di rilascio): iscrizione ad elenchi equivalenti dell'unione europea (indicare l ente che ha rilasciato la SOA e la data di rilascio) certificazione, ai sensi delle norme UNI EN ISO della serie 9.000, per l'attività di gestione e manutenzione degli impianti termici, da parte di un organismo accreditato e riconosciuto a livello italiano o europeo (indicare l ente che ha rilasciato la certificazione e la data di rilascio) 24) Aver espletato, negli ultimi 3 esercizi almeno un contratto di Servizio Energia verso Pubbliche Amministrazioni di valore annuo non inferiore ad 200.000,00 25) Essere in possesso di attestazione di qualificazione rilasciata da organismi di attestazione (SOA), ai sensi del D.P.R. 34/2000, come stabilito dall'art. 357, commi 12 e 16, del D.P.R. n. 11

207/2010 (come modificati dall'art. 4, punto 15, lett. c), del D.L. n. 70/2011 convertito, con modificazioni, in L. n. 106/2011) da cui risulti che l impresa: barrare una delle seguenti opzioni e completare con quanto richiesto: è qualificata all esecuzione di opere generali per la categoria OG1 per una classifica non inferiore alla I: Sì (ente che ha rilasciato la SOA e data di rilascio; indicare se SOA solo per costruzione o SOA per progettazione e costruzione) No è qualificata all esecuzione di opere speciali per la categoria OS28 per una classifica non inferiore alla II Sì (ente che ha rilasciato la SOA e data di rilascio; indicare se SOA solo per costruzione o SOA per progettazione e costruzione) No Disporre in organico alla data di presentazione dell offerta di un numero di dipendenti, assunti al libro unico del lavoro, non inferiore a 7 (sette): Sì No DICHIARA INOLTRE 26)di operare nel rispetto delle norme di sicurezza previste dal D. Lgs 81/2008 e di possedere i requisiti di idoneità tecnico professionale, previsti, in particolare, dall art. 26 del citato decreto legislativo; 27)di consentire, l invio delle comunicazioni di cui all art. 79, comma 5 D.Lgs.163/2006, tramite il seguente n. fax o pec NB: in caso di mancata indicazione, l amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni 28)di indicare il seguente indirizzo e-mail o il seguente n. fax presso il quale inviare tutte le comunicazioni e le informazioni inerenti il presente appalto diverse da quelle di cui al precedente punto; 29)di indicare nella persona di la figura di riferimento tra la Ditta e il Comune di Muggia i cui recapiti sono i seguenti ; 30)a proposito della firma digitale: di avere la firma digitale di non avere la firma digitale 12

, lì.. In fede Timbro e firma in originale del legale rappresentante della Ditta ATTENZIONE: Alla dichiarazione deve essere allegata, pena invalidità della dichiarazione medesima e la conseguente esclusione dalla gara, fotocopia di un documento di identità del dichiarante INDICAZIONI RELATIVE AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 e s.m.i. Si informa, ai sensi dell art.13 del D.lgs.196/03 e s.m.i., che il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese affidataria o altrimenti acquisiti a tal fine dal Comune di Muggia, è finalizzato unicamente all espletamento della gara. I dati forniti da parte dell impresa affidataria vengono acquisiti ai fini della stipulazione del contratto e dell esecuzione dello stesso, ivi compresi gli adempimenti contabili ed il pagamento del corrispettivo contrattuale. I trattamenti avverranno a cura del Comune di Muggia con l utilizzo di supporti sia cartacei che informatici. Il conferimento di tali dati è necessario per lo svolgimento della procedura ed il rifiuto di fornirli in tutto o in parte precludere la stipulazione. Alle imprese è riconosciuto il diritto previsto dall art.7 del citato D.lgs.196/03 e s.m.i., tra cui in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Muggia p.zza Marconi 1, 34135 Muggia (TS). Il titolare del trattamento dei dati personali è il Responsabile del Servizio Gare Contratti, Promozione della Città e Progetti Europei, in persona del dott. Massimo Ferretti. ATTENZIONE!!! Leggere attentamente la presente modulistica e barrare eventuali dichiarazioni alternative rispetto ai requisiti generali, pena l esclusione le caselle non barrate in caso di scelta verranno considerate come dichiarazioni non effettuate 1)N.B. A PENA DI ESCLUSIONE Nel caso di RTI, consorzi ordinari di concorrenti costituiti e non costituiti è necessario produrre per ogni operatore economico la presente dichiarazione. Nel caso consorzi stabili e di consorzi di cooperative la presente dichiarazione va predisposta dal consorzio e dagli operatori che svolgeranno il servizio. 2) N.B. A PENA DI ESCLUSIONE Nel caso di direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci/ direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari / direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza/ direttore tecnico/ socio unico persona fisica / socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio compilare il MODELLO A1 13

Nel caso di direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci/ direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari / direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza/ direttore tecnico/ socio unico persona fisica / socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio cessati dalla carica nell anno precedente l invio della lettera d invito, compilare il MODELLO A2 3) N.B. A PENA DI ESCLUSIONE: Nel caso di RTI/CONSORZIO DA COSTITUIRE, compilare il MODELLO B 4) N.B. A PENA DI ESCLUSIONE: Nel caso di AVVALIMENTO, compilare il MODELLO C e sub allegati 5) N.B. A PENA DI ESCLUSIONE: Nel caso di PROGETTISTA, compilare il MODELLO D 14

ALLEGATO A1) Dichiarazione da presentare a pena di esclusione nel caso di direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; altri soci/ direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; altri soci accomandatari / direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; altri amministratori muniti di poteri di rappresentanza/ direttore tecnico/ socio unico persona fisica / socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Artt. 46 e 47 DPR. N. 445/2000) AVVISO PUBBLICO PER LA RACCOLTA DELLE MANIFESTAZIONI DI INTERESSE PER ESSERE INVITATI ALLA PROCEDURA AD EVIDENZA PUBBLICA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI EFFICIENTAMENTO ENERGETICO, ADEGUAMENTO NORMATIVO, RIQUALIFICAZIONE ED OTTIMIZZAZIONE DEGLI IMPIANTI TERMICI E GESTIONE CALORE DEGLI EDIFICI COMUNALI CUP H66D14000040005 CIG 5814603A2E Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) CAP CF in qualità di: (barrare le caselle che interessano) PER LE IMPRESE INDIVIDUALI direttori tecnici PER LE SOCIETA DI PERSONE soci per le s.n.c. soci accomandatari per le s.a.s. direttori tecnici PER GLI ALTRI TIPI DI SOCIETA amministratori muniti di poteri di rappresentanza direttori tecnici socio unico persona fisica socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci dell impresa 15

con sede legale in con sede amministrativa in codice fiscale P.IVA telefono fax e-mail pec_ D I C H I A R A sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, DI ESSERE IN REGOLA CON I REQUISITI DI ORDINE GENERALE DI CUI ALL ART. 38 D.LGS. 163/2006, IN PARTICOLARE: 1. (Articolo 38 comma 1 lettera b) D.Lgs 163/2006) di non avere pendente nei propri confronti alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 della L. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall articolo 67 della L. n. 159/2011; 2. (Articolo 38 comma 1 lettera c) D.Lgs 163/2006) (barrare la casella che interessa, a pena di esclusione) che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale; che nei propri confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, anche se con il beneficio della non menzione (specificare in tali casi gli elementi essenziali: data della sentenza o del decreto; norma violata, con riferimento al fatto; pena comminata). Devono essere riportate tutte le condanne subite, anche quelle per le quali si è beneficiato della non menzione. Si ricorda che la dichiarazione non è necessaria nel caso di reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa né nel caso di condanne revocate o per quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. 3. (Articolo 38 comma 1 lettera m-ter) D.Lgs 163/2006) (barrare la casella che interessa, a pena di esclusione) di non essere stato vittima dei reati di cui agli articoli 317 (concussione) e 629 c.p. (estorsione); 16

di essere stato vittima dei reati di cui agli articoli 317 (concussione) e 629 c.p. (estorsione), non denunciati ricorrendo i casi prevista dall art. 4, primo comma, L. n. 689/1981 ( Non risponde delle violazioni amministrative chi ha commesso il fatto nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa );, lì.. In fede Firma in originale ATTENZIONE: Alla dichiarazione deve essere allegata, pena invalidità della dichiarazione medesima e la conseguente esclusione dalla gara, fotocopia di un documento di identità del dichiarante INDICAZIONI RELATIVE AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 e s.m.i. Si informa, ai sensi dell art.13 del D.lgs.196/03 e s.m.i., che il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese affidataria o altrimenti acquisiti a tal fine dal Comune di Muggia, è finalizzato unicamente all espletamento della gara. I dati forniti da parte dell impresa affidataria vengono acquisiti ai fini della stipulazione del contratto e dell esecuzione dello stesso, ivi compresi gli adempimenti contabili ed il pagamento del corrispettivo contrattuale. I trattamenti avverranno a cura del Comune di Muggia con l utilizzo di supporti sia cartacei che informatici. Il conferimento di tali dati è necessario per lo svolgimento della procedura ed il rifiuto di fornirli in tutto o in parte precludere la stipulazione. Alle imprese è riconosciuto il diritto previsto dall art.7 del citato D.lgs.196/03 e s.m.i., tra cui in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Muggia p.zza Marconi 1, 34135 Muggia (TS). Il titolare del trattamento dei dati personali è il Responsabile del Servizio Gare Contratti, Promozione della Città e Progetti Europei, in persona del dott. Massimo Ferretti. 17

ALLEGATO A2) Dichiarazione da presentare a pena di esclusione nel caso di direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci/ direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari / direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza/ direttore tecnico/ socio unico persona fisica / socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio cessati dalla carica nell anno precedente l invio della lettera d invito. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Artt. 46 e 47 DPR. N. 445/2000) AVVISO PUBBLICO PER LA RACCOLTA DELLE MANIFESTAZIONI DI INTERESSE PER ESSERE INVITATI ALLA PROCEDURA AD EVIDENZA PUBBLICA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI EFFICIENTAMENTO ENERGETICO, ADEGUAMENTO NORMATIVO, RIQUALIFICAZIONE ED OTTIMIZZAZIONE DEGLI IMPIANTI TERMICI E GESTIONE CALORE DEGLI EDIFICI COMUNALI CUP H66D14000040005 CIG 5814603A2E Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) CAP CF in qualità di: (barrare le caselle che interessano) PER LE IMPRESE INDIVIDUALI direttori tecnici PER LE SOCIETA DI PERSONE soci per le s.n.c. soci accomandatari per le s.a.s. direttori tecnici PER GLI ALTRI TIPI DI SOCIETA amministratori muniti di poteri di rappresentanza direttori tecnici socio unico persona fisica socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci nell anno antecedente la data di invio della lettera d invito 18

dell impresa con sede legale in con sede amministrativa in codice fiscale P.IVA telefono fax e-mail pec_ D I C H I A R A la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, (Barrare la casella che interessa, a pena di esclusione) che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale; che nei propri confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, anche se con il beneficio della non menzione (specificare in tali casi gli elementi essenziali: data della sentenza o del decreto; norma violata, con riferimento al fatto; pena comminata). Devono essere riportate tutte le condanne subite, anche quelle per le quali si è beneficiato della non menzione. Si ricorda che la dichiarazione non è necessaria nel caso di reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa né nel caso di condanne revocate o per quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. Ricorrendo tale ipotesi l impresa, per non incorrere in un provvedimento di esclusione, deve dimostrare aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata:, lì.. In fede 19

Firma in originale ATTENZIONE: Alla dichiarazione deve essere allegata, pena invalidità della dichiarazione medesima e la conseguente esclusione dalla gara, fotocopia di un documento di identità del dichiarante INDICAZIONI RELATIVE AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 e s.m.i. Si informa, ai sensi dell art.13 del D.lgs.196/03 e s.m.i., che il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese affidataria o altrimenti acquisiti a tal fine dal Comune di Muggia, è finalizzato unicamente all espletamento della gara. I dati forniti da parte dell impresa affidataria vengono acquisiti ai fini della stipulazione del contratto e dell esecuzione dello stesso, ivi compresi gli adempimenti contabili ed il pagamento del corrispettivo contrattuale. I trattamenti avverranno a cura del Comune di Muggia con l utilizzo di supporti sia cartacei che informatici. Il conferimento di tali dati è necessario per lo svolgimento della procedura ed il rifiuto di fornirli in tutto o in parte precludere la stipulazione. Alle imprese è riconosciuto il diritto previsto dall art.7 del citato D.lgs.196/03 e s.m.i., tra cui in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Muggia p.zza Marconi 1, 34135 Muggia (TS). Il titolare del trattamento dei dati personali è il Responsabile del Servizio Gare Contratti, Promozione della Città e Progetti Europei, in persona del dott. Massimo Ferretti. ATTENZIONE!!! Nel caso di impossibilità comprovata del soggetto cessato a rendere la dichiarazione personale, perché irreperibile o non disponibile, questa può essere sostituita da una dichiarazione del legale rappresentante dell Impresa (anche per quanto a propria conoscenza ), nella quale si devono indicare i motivi per cui il soggetto cessato non può rendere la dichiarazione (ad. esempio, perché è irreperibile o è deceduto) e i dati anagrafici del soggetto cessato, in modo da consentire alla stazione appaltante di effettuare le verifiche necessarie. 20

ALLEGATO B) Dichiarazione per RTI/CONSORZI da costituire DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Artt. 46 e 47 DPR. N. 445/2000) AVVISO PUBBLICO PER LA RACCOLTA DELLE MANIFESTAZIONI DI INTERESSE PER ESSERE INVITATI ALLA PROCEDURA AD EVIDENZA PUBBLICA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI EFFICIENTAMENTO ENERGETICO, ADEGUAMENTO NORMATIVO, RIQUALIFICAZIONE ED OTTIMIZZAZIONE DEGLI IMPIANTI TERMICI E GESTIONE CALORE DEGLI EDIFICI COMUNALI CUP H66D14000040005 CIG 5814603A2E Capogruppo - mandataria Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) CAP CF In qualità di legale rappresentante dell Impresa (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) Con sede operativa a (città) Partita Iva C.F. Telefono Fax E-mail PEC Mandante Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) 21

A (città) Residente a (città) CAP CF In qualità di legale rappresentante dell Impresa (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) Con sede operativa a (città) Partita Iva C.F. Telefono Fax E-mail PEC Mandante Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) CF In qualità di legale rappresentante dell Impresa (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) Con sede operativa a (città) Partita Iva C.F. Telefono Fax E-mail 22

PEC Mandante Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) CF In qualità di legale rappresentante dell Impresa (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) Con sede operativa a (città) Partita Iva C.F. Telefono Fax E-mail PEC a tal fine sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARANO Di voler partecipare alla procedura in oggetto come (barrare una delle seguenti alternative): Raggruppamento temporaneo di Imprese Consorzio ordinario Di tipo (barrare una delle seguenti alternative): Orizzontale Verticale misto Di impegnarsi a non modificare la composizione del RTI/consorzio ordinario rispetto a quella risultante dall'impegno presentato in sede di offerta Di vincolarsi a quanto previsto dall art. 37 D.Lgs. 163/2006 23

Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa denominata sopra come CAPOGRUPPO-MANDATARIA, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti; Di indicare come segue le attività che ciascuna impresa svolgerà e le relative quote percentuali di partecipazione: Impresa Attività svolta Quota percentuale di partecipazione, lì.. In fede Firma in originale CAPOGRUPPO - MANDATARIA Firma in originale MANDANTE Firma in originale MANDANTE Firma in originale MANDANTE ATTENZIONE: Alla dichiarazione deve essere allegata, pena invalidità della dichiarazione medesima e la conseguente esclusione dalla gara, fotocopia di un documento di identità di ciascun dichiarante 24

ALLEGATO C) DICHIARAZIONI PER AVVALIMENTO DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO-IMPRESA CONCORRENTE AI SENSI E PER GLI EFFETTI ART. 49 D.LGS. 163/2006 AVVISO PUBBLICO PER LA RACCOLTA DELLE MANIFESTAZIONI DI INTERESSE PER ESSERE INVITATI ALLA PROCEDURA AD EVIDENZA PUBBLICA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI EFFICIENTAMENTO ENERGETICO, ADEGUAMENTO NORMATIVO, RIQUALIFICAZIONE ED OTTIMIZZAZIONE DEGLI IMPIANTI TERMICI E GESTIONE CALORE DEGLI EDIFICI COMUNALI CUP H66D14000040005 CIG 5814603A2E Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) CF In qualità di legale rappresentante dell Impresa (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) Con sede operativa a (città) Partita Iva C.F. Telefono Fax E-mail PEC a tal fine sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, Di voler utilizzare la figura dell avvalimento DICHIARA Di impegnarsi a rispettare quanto previsto dall art. 49 D.Lgs. 163/2006 25

E ATTESTA l'avvalimento dei requisiti di carattere: Si/no Tipologia di caratteristica Descrizione economico Finanziario Tecnico Professionale necessari per la partecipazione alla gara DICHIARA INOLTRE che l'impresa ausiliaria è la seguente: DENOMINAZIONE - RAGIONE SOCIALE: SEDE LEGALE: CODICE FISCALE E PARTITA I.V.A.: LEGALE RAPPRESENTANTE: E ALLEGA il contratto in virtù del quale l impresa si è obbligata nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessaria per tutta la durata dell appalto, verrà prodotto in originale o copia autentica al momento della presentazione dell offerta. 26

, lì.. In fede Timbro e firma in originale del legale rappresentante della Ditta Concorrente ATTENZIONE: Alla dichiarazione deve essere allegata, pena invalidità della dichiarazione medesima e la conseguente esclusione dalla gara, fotocopia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante 27

ALLEGATO C1) DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO-IMPRESA AUSILIARIA AI SENSI E PER GLI EFFETTI ART. 49 D.LGS. 163/2006 AVVISO PUBBLICO PER LA RACCOLTA DELLE MANIFESTAZIONI DI INTERESSE PER ESSERE INVITATI ALLA PROCEDURA AD EVIDENZA PUBBLICA PER L AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI EFFICIENTAMENTO ENERGETICO, ADEGUAMENTO NORMATIVO, RIQUALIFICAZIONE ED OTTIMIZZAZIONE DEGLI IMPIANTI TERMICI E GESTIONE CALORE DEGLI EDIFICI COMUNALI CUP H66D14000040005 CIG 5814603A2E Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) CF In qualità di legale rappresentante dell Impresa (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) Con sede operativa a (città) Partita Iva C.F. Telefono Fax E-mail PEC CHIEDE E DICHIARA a tal fine sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, DI PARTECIPARE ALLA GARA INDICATA IN OGGETTO COME (barrare la casella corrispondente): impresa singola imprenditore individuale 28

società commerciale società cooperativa consorzio tra cooperative di produzione e lavoro di imprese artigiane stabile con indicazione delle Ditte consorziate per le quali intende concorrere (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna consorziata esecutrice): Denominazione Sede legale Consorzio Consorziata Consorziata Consorziata Consorziata consorziata esecutrice impresa capogruppo/mandataria di RTI consorzio ordinario di concorrenti già costituiti, con indicazione delle Ditte mandanti/consorziate come segue (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna Ditta della costituita unione): Denominazione Sede legale Quota percentuale di partecipazione Impresa capogruppo Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata giusto mandato collettivo speciale con rappresentanza o atto costitutivo dello stesso n di data che si allega in copia conforme. 29

e specifica che il raggruppamento come sopra indicato è di tipo orizzontale di tipo verticale misto impresa mandante di RTI consorzio ordinario di concorrenti già costituiti; impresa capogruppo/mandataria di RTI consorzio ordinario di concorrenti non costituiti, con l indicazione della tipologia del concorrente e di tutte le Ditte della costituenda riunione (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna Ditta della costituenda unione): Denominazione Sede legale Quota percentuale di partecipazione Impresa capogruppo Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata Impresa mandante/consorziata con l impegno a costituire RTI, Consorzio nel rispetto della composizione sopra indicata. e specifica che il raggruppamento come sopra indicato è di tipo orizzontale di tipo verticale misto impresa mandante di RTI consorzio ordinario di concorrenti non costituiti; E DICHIARA 30

REQUISITI DI IDONEITA PROFESSIONALE (art. 39 D.Lgs. 163/2006) 1)barrare una delle seguenti opzioni, a pena di esclusione: Se l impresa è commerciale: che l impresa è iscritta: Se ha sede in Italia: nel registro delle imprese della Camera di Commercio di per l attività corrispondente all oggetto dell appalto: (CODICE ATECO: ) Camera di Numero di Data di Durata della Forma giuridica commercio di iscrizione iscrizione ditta/data termine Se ha sede in uno Stato estero: nell Albo o nella Lista ufficiale dello Stato di appartenenza per l attività corrispondente all oggetto dell appalto: Albo/lista Numero di Data di Durata della Forma giuridica ufficiale dello iscrizione iscrizione ditta/data Stato di termine Se l impresa è una società cooperativa oppure un consorzio di cooperative, che la società cooperativa o il consorzio è iscritta al Registro/Albo regionale e/o statale di per l attività corrispondente all oggetto dell appalto: 31

Registro/albo regionale e/o statale di riferimento Numero di iscrizione Data di iscrizione Forma giuridica REQUISITI DI ORDINE GENERALE (art. 38 D.Lgs. 163/2006) 2) che i soggetti indicati dall art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; soci/ direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; soci accomandatari/direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; amministratori muniti di poteri di rappresentanza/ direttore tecnico/ socio unico persona fisica /socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio - sono i seguenti: Cognome Nome Qualifica (legale Luogo di nascita Residenza rappresentante/direttore data di nascita tecnico) (ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. c) D.Lgs. 163/2006) 3)che i soggetti tra quelli indicati dall art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006 non sono cessati dalla carica; cessati dalla carica nell anno antecedente la data dell invio della lettera d invito sono i seguenti: Cognome Nome Qualifica (legale rappresentante/direttore tecnico) (ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. c) D.Lgs. 163/2006) Luogo di nascita data di nascita Residenza 32

4)(Articolo 38 comma 1 lettera a) D.Lgs 163/2006) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 5)(Articolo 38 comma 1 lettera b) D.Lgs 163/2006) di non avere pendente nei propri confronti e nei confronti dei soggetti individuati dalla legge alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 6 della L. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall articolo 67 della L. n. 159/2011; 6)(Articolo 38 comma 1 lettera c) D.Lgs 163/2006) (barrare la casella che interessa, a pena di esclusione) che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti individuati dalla legge non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale; che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti individuati dalla legge è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, anche se con il beneficio della non menzione (specificare in tali casi gli elementi essenziali: data della sentenza o del decreto; norma violata, con riferimento al fatto; pena comminata). Devono essere riportate tutte le condanne subite, anche quelle per le quali si è beneficiato della non menzione. Si ricorda che la dichiarazione non è necessaria nel caso di reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa né nel caso di condanne revocate o per quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. Cognome Nome Qualifica (legale Luogo di nascita Reato commesso rappresentante/direttore data di nascita (indicazione tecnico) (ai sensi normativa) dell art. 38, comma 1, condanna riportata lett. c) D.Lgs. anno in cui si è 163/2006) riportata la condanna soggetto erogante la condanna 33

7)(Articolo 38 comma 1 lettera d) D.Lgs 163/2006) (barrare la casella che interessa, a pena di esclusione) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all art. 17 della L. 55/1990; di aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all art. 17 della L. 55/1990 (indicare il provvedimento di accertamento definitivo della violazione e comunque se la violazione è stata rimossa). 8)(Articolo 38 comma 1 lettera e) D.Lgs 163/2006) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio dell Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici; 9)(Articolo 38 comma 1 lettera f) D.Lgs 163/2006) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dal Comune di Muggia e di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 10)(Articolo 38 comma 1 lettera g) D.Lgs. 163/2006) di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la vigente legislazione italiana o quella dello Stato dell Unione Europea di appartenenza; (Art. 38, comma 2, D.Lgs. 163/2006 stabilisce che si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all importo di cui all articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602» (importo superiore a diecimila euro); indicare, a titolo collaborativo, l Agenzia delle Entrate competente in ordine alle posizioni fiscali dell impresa: Agenzia delle Entrate di Ufficio PEC 11)(Articolo 38 comma 1 lettera h) D.Lgs. 163/2006) di non aver reso false dichiarazioni, nell anno antecedente la data dell invio della lettera d invito circa il possesso dei requisiti e condizioni richiesti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento di subappalto, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dell Autorità di Vigilanza sui Contratti Pubblici; 12)(Articolo 38 comma 1 lettera i) D.Lgs. 163/2006) 34

di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali secondo la legislazione italiana o dello Stato dell Unione Europea di appartenenza; indicare, a titolo collaborativo, ai fini della verifica: MATRICOLA INPS Sede di MATRICOLA INAIL Sede di MATRICOLA EDILE CASSA Sede di N.B. nel caso di più posizioni assicurative e previdenziali indicare quelle dei lavoratori utilizzati per l appalto. Altre informazioni necessarie per richiedere il DURC: TIPO datore di lavoro lavoratore autonomo CONTRATTO COLLETTIVO APPLICATO (CCNL) Dimensione aziendale (numero 1-5 di dipendenti): barrare una 6-15 delle seguenti caselle 16-50 51-100 oltre 100 13)(Articolo 38 comma 1 lettera l) D.Lgs. 163/2006) (barrare la casella che interessa, a pena di esclusione) che l impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 68/1999 e succ. mod. (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) perché (motivare): che l impresa è in regola con le norme di cui alla Legge 68/1999 e succ. mod. (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000); 35

indicare, a titolo collaborativo, l Ufficio del Lavoro della Provincia competente ai fini dei controlli: Provincia di Ufficio PEC 14)(Articolo 38 comma 1 lettera m) D.Lgs. 163/2006) che non sussistono situazioni di divieto a contrattare con la Pubblica Amministrazione di cui all art. 9, comma 2, lett. c) del D. Lgs. 08.06.2001 n. 231 né altre sanzioni implicanti il divieto di contrattare con la P.A; 15)(Articolo 38 comma 1 lettera m-bis) D.Lgs. 163/2006) (cancellare se si è impresa non dotata di SOA) che, ai sensi dell articolo 40, comma 9-quater, D.Lgs. 163/2006, non risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, D.Lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA; 16)(Articolo 38 comma 1 lettera m-ter) D.Lgs 163/2006) (barrare la casella che interessa, a pena di esclusione) di non essere stato vittima dei reati di cui agli articoli 317 (concussione) e 629 c.p. (estorsione); di essere stato vittima dei reati di cui agli articoli 317 (concussione) e 629 c.p. (estorsione), non denunciati ricorrendo i casi prevista dall art. 4, primo comma, L. n. 689/1981 ( Non risponde delle violazioni amministrative chi ha commesso il fatto nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa ); 17)(Articolo 38 comma 1 lettera m-quater) (barrare la casella che interessa, a pena di esclusione) che la società non si trova in situazioni di controllo di cui all art. 2359 c.c, né in altre relazioni, anche di fatto, con altre società; che la società si trova in situazione di controllo cui all art. 2359 c.c, in una relazione, anche di fatto, con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede legale) Denominazione ragione sociale Sede legale 36