AL SUAP DEL COMUNE DI Cod. ISTAT

CAPCF30C.RTF (05/2016) COMMERCIO AL DETTAGLIO DISTRIBUTORI AUTOMATICI SETTORE NON ALIMENTARE S.C.I.A. - Segnalazione Certificata di Inizio Attività AL SUAP DEL COMUNE DI Cod. ISTAT _ _ _ _ _ _...l... sottoscritt...: Cog Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M Luogo di nascita: Stato Provincia Comune _ Residenza: Provincia Comune _ Via o... n. C.A.P. in qualità di titolare dell omonima impresa individuale: PARTITA IVA (se già iscritto) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provincia Via o... N. C.A.P. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ; n. REA in qualità di legale rappresentante della società: C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. IVA (solo se diversa dal C.F.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ denominazione e ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via o... N. C.A.P. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ; n. REA S E G N A L A di iniziare l attività di commercio al minuto a seguito: A B C INSTALLAZIONE DI N..... DISTRIBUTORI AUTOMATICI SUBINGRESSO VARIAZIONI C1 - TRASFERIMENTO DELL APPARECCHIO AUTOMATICO C2 - CESSAZIONE DI N.... DISTRIBUTORI AUTOMATICI relativamente alla vendita dei prodotti compresi nel SETTORE NON ALIMENTARE

ELENCO DEI DISTRIBUTORI OGGETTO DELLA ZIONE UBICAZIONE: 1. Via o...... presso... 2. Via o...... presso... 3. Via o...... presso... 4. Via o...... presso... 5. Via o...... presso... IN LOCALI:: APERTI NON APERTI AL PUBBLICO 6. Via o...... presso... 7. Via o...... presso... 8. Via o...... presso... 9. Via o...... presso... 10. Via o...... presso... 11. Via o...... presso... 12. Via o...... presso... 13. Via o...... presso... 14. Via o...... presso... 15. Via o...... presso...

DATI RELATIVI AL SUBINGRESSO SUBENTRERÀ ALL IMPRESA: Denominazione C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ In possesso della: Comunicazione/ DIA/ SCIA prot. n del MOTIVO DEL SUBINGRESSO: A seguito atto di: compravendita affitto d azienda donazione fallimento successione compila la relativa sezione nel quadro Autocertificazione fusione conferimento d azienda altre cause.. stipulato/autenticato in, con decorrenza, presso il notaio con sede a.. * Si rammenta che a norma dell art.2556 c.c. i contratti di trasferimento di proprietà o gestione di un azienda commerciale sono stipulati o autenticati presso un notaio. VARIAZIONI L ATTIVITÀ DI VENDITA PER MEZZO DI APPARECCHI AUTOMATICI SUBIRÀ LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI: C1 TRASFERIMENTO DELL APPARECCHIO AUTOMATICO C2 CESSAZIONE DI N... DISTRIBUTORI AUTOMATICI sezione C1 TRASFERIMENTO DELL APPARECCHIO AUTOMATICO SITUATO IN: Via o...... presso... AL NUOVO INDIRIZZO: Via o...... presso... sezione C2 CESSAZIONE DEGLI APPARECCHI AUTOMATICI NUMERO DEI DISTRIBUTORI AUTOMATICI CESSATI _ _ _ (V. elenco di pag. 2) attivati a seguito della/e comunicazione/i, D.I.A. o S.C.I.A. presentate nelle date di seguito elencate:

Indicare i prodotti distribuiti: IL SOTTOSCRITTO CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE ALLEGATO A Ai sensi dell art. 6 comma 1 e dell art. 45 comma 2 del D.Lgs. 82/2005, elegge come proprio domicilio informatico il seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale verranno inviate tutte le comunicazioni riguardanti la presente SCIA: @. Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati sopra forniti verranno trattati per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano. Firma del titolare o del legale rappresentante Data

QUADRO AUTOCERTIFICAZIONI (ad esclusione di coloro che segnalano riduzione della sup. o rinuncia di un settore merceologico) IL/LA SOTTOSCRITTO/A ai sensi dell art. 46 del D.P.R. N. 445/2000 (autocertificazione) - consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75, del medesimo decreto; - consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni; D I C H I A R A: 1. di essere in possesso dei requisiti morali (art.71 del D.L.vo n 59 del 26.03.10); 2. che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia); 3. (solo per le società) ai sensi dell art. 85 del D.Lgs. 159/2011, vengono compilati l ALLEGATO A (da parte dei soci) e l ALLEGATO B (da parte dei membri del Collegio Sindacale, del Sindaco o dei soggetti che svolgono compiti di vigilanza); 4. nel caso l attività di vendita attraverso distributori automatici venga esercitata su area pubblica, devono essere rispettate le norme sull occupazione del suolo pubblico. SUCCESSIONE EREDITARIA/TESTAMENTARIA: di decesso del titolare CHE EREDI O LEGATARI SONO: luogo di nascita di nascita FIRMA Data ALLEGA: copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità (ovvero sottoscrizione mediante digitale o altra modalità prevista dall art. 65, primo comma, del D.Lgs n. 82/2005 - Codice dell amministrazione digitale); copia del permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari).

allegato A dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.): componenti dell Organo di Amministrazione in caso di S.R.L. e S.P.A.; soci in caso di S.N.C.; soci accomanri in caso di S.A.S.) [indicate all'art. 85, c. 2, del D.Lgs. 159/2011] 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste 1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D.Lgs. 26 marzo 2010, n. 59 2) che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste

allegato B dichiarazioni del direttore tecnico, dei membri del collegio sindacale, dei Sindaci, dei soggetti che svolgono compiti di vigilanza, e del socio di maggioranza per le società di capitali con un numero di soci pari o inferiore a 4 [indicate all'art. 85, cc. 2 e 2-bis, del D.Lgs. 159/2011] che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia). è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste