SEGNALA CON EFFETTO DAL DATA IN CUI INTENDE SOSTITUIRE I GIOCHI ESISTENTI:

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1 ESENTE DA BOLLO AL COMUNE DI PAULARO SERVIZIO ATTIVITA' PRODUTTIVE SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) INSTALLAZIONE DI GIOCHI LECITI (ART.86 COMMA 3 DEL T.U.L.P.S. N.773/1931) 1. Dati impresa Il sottoscritto: Cognome. Nome. C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso: M - F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune. Residenza: Provincia Comune. Via, Piazza n. C.A.P telefono/cellulare Fax.. In qualità di: titolare dell omonima impresa individuale: - PARTITA IVA (se già iscritto). - Denominazione. con sede nel Comune di Provincia. Via/piazza n. C.A.P. -. N. iscrizione Registro imprese dal CCIAA di. legale rappresentante della società, associazione o organismo collettivo: C.F.. partita IVA (se diversa dal C.F.). Denominazione/ragione sociale. con sede nel Comune di. Provincia. Via/piazza. n. CAP -. N. iscrizione Registro imprese dal CCIAA di. . telefono/cellulare Fax.. autorizzato ad inoltrare la presente in forza dei poteri conferitigli dai patti sociali,

2 Ai sensi dell'art. 86, comma 3, del T.U.L.P.S. n. 773/1931 e successive modificazioni ed integrazioni, nonché del D.Lgs. 26/03/2010, n. 59 e dell articolo 19 della L. n. 241/1990, così come riformulato dalla legge n 122/2010 che intende installare all' interno di: Esercizio commerciale: Superficie del locale mq. Circolo privato o altre aree aperte al pubblico Superficie del locale mq. SEGNALA DATI IDENTIFICATIVI DELL'ESERCIZIO Insegna dell'esercizio Tipologia A - B con sede a in via/piazza n. tel/cel - nr. CON EFFETTO DAL DATA IN CUI INTENDE SOSTITUIRE I GIOCHI ESISTENTI: i seguenti: APPARECCHI E/O CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA INTRATTENIMENTO E DIVERTIMENTO PER GIOCO LECITO: ai sensi dell'art.110 del T.U.L.P.S. n.773/31 N. apparecchi di cui al comma 6, dell art. 110 del TULPS n. 773/31 (quelli attivabili solo con monete metalliche o con appositi strumenti di pagamento elettronico il cui costo della partita non supera 1, la durata minima della quale è di quattro secondi, che distribuiscono vincite in denaro di valore non superiore a 100 erogate dalla macchina in monete metalliche) N. apparecchi di cui al comma 7, lettera b), dell art. 110 del TULPS n. 773/31 (quelli automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità che si attivano solo con l introduzione di moneta metallica, di valore non superiore per ciascuna partita a 50 centesimi di euro, nei quali gli elementi di abilità o trattenimento sono preponderanti rispetto all elemento aleatorio, che possono consentire per ciascuna partita, subito dopo la sua conclusione, il prolungamento o la ripetizione della partita, fino a un massimo di dieci volte) N. apparecchi di cui al comma 7, lettera c), dell art. 110 del TULPS n. 773/31 (quelli basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, che non distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di )

3 N. apparecchi meccanici (biliardi, biliardino, freccette, calcetto, calcio balilla, flipper, gioco al gettone azionato da ruspe e attrazioni per bambini) descrizione del tipo n. - descrizione del tipo n. - descrizione del tipo n. - Altri giochi leciti: CARTE; BOCCE; GIOCHI DA TAVOLO ( DAMA, SCACCHI, ecc); Altro - Consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell art.76 D.P.R. 445 del e sotto la propria personale responsabilità: DICHIARA INOLTRE che nei propri confronti non sussistono i casi ostativi previsti dagli artt del T.U.L.P.S. ; di non aver contravvenuto agli obblighi di cui all art.12 del TULPS (qualora si sia contravvenuto, dovrà essere specificatamente dichiarato); di non rientrare nelle ipotesi di cui agli artt. 11 e 92 del TULPS; che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione previste dall art.10 della l.575/1965, riportate nell allegato 1 del D.Leg.vo 490/1994 (assenza di precedenti o di procedimenti per attività mafiosa o camorristiche); che i giochi sopra elencati rispondono ai criteri dell art.110 del T.U.L.P.S. e sono tutti dotati del prescritto Nulla-Osta e delle schede esplicative relative alle caratteristiche dei giochi redatte in lingua italiana; di essere a conoscenza che è vietato installare gli apparecchi di cui all art.110 comma 6, del T.U.L.P.S. in tutte le aree poste all esterno dei locali nei quali è possibile la loro installazione; di essere a conoscenza che il 1 comma dell art. 110 del TULPS n. 773/1931 prescrive che in tutte le sale da biliardo o da gioco e negli altri esercizi, compresi i circoli privati, deve essere esposta in luogo ben visibile una tabella predisposta ed approvata dal Questore e vidimata dalle autorità competenti al rilascio della licenza, nella quale sono indicati, oltre ai giochi d azzardo, anche quelli che lo stesso Questore ritenga di vietare nel pubblico interesse, nonché le prescrizioni e i divieti specifici che ritenga di disporre. Nelle sale da biliardo deve essere altresì esposto, in modo ben visibile il costo della singola partita, ovvero quello orario. La tabella deve anche indicare che sono vietate le scommesse; di essere a conoscenza che è vietato ai minori degli anni 18 (diciotto) l utilizzo degli apparecchi di cui al comma 6 dell art. 110 del T.U.L.P.S.; di essere a conoscenza che è vietato qualsiasi gioco d azzardo; di essere a conoscenza che qualsiasi variazione, anche temporanea, nella quantità o sostituzione degli apparecchi da trattenimento indicati nella presente denuncia dovrà essere preventivamente denunciata; di essere a conoscenza che il volume sonoro degli apparecchi deve sempre essere contenuto in modo tale da non recare disturbo alla quiete pubblica e privata e comunque nel rispetto di quanto previsto dalle vigenti norme; di essere a conoscenza che sull apparecchio da gioco deve essere apposto il nulla-osta di distribuzione, il nulla-osta per la messa in esercizio in originale, la scheda esplicativa relativa alla caratteristica del gioco, il costo della partita, descrizioni delle combinazioni o sequenze vincenti e il marchio C.E.E. che sussistono i presupposti ed i requisiti richiesti dalla normativa vigente per tale attività;

4 di essere a conoscenza che gli apparecchi installati privi di nulla-osta sono sanzionati ai sensi dell art.110 del T.U.L.P.S.; di essere a conoscenza che la presente DIA è personale e non è previsto il subingresso; di essere a conoscenza che gli effetti della DIA possono essere sospesi o revocati in qualsiasi momento per abuso del titolare, per motivi di ordine e sicurezza pubblica e per inosservanza delle prescrizioni cui essa è vincolata (artt.9 e 10 del T.U.L.P.S. n.773/1931); di essere a conoscenza che le violazioni saranno sanzionate ai sensi degli artt.17/bis e 17/ter del T.U.L.P.S. n.773/1931; SITUAZIONE ESISTENTE Comunica che attualmente nell'esercizio sono installati i seguenti apparecchi: - N. apparecchi di cui al comma 6 dell art. 110 del TULPS; -N. apparecchi di cui al comma 7 lett. b) dell art. 110 del TULPS; CESSAZIONE ATTIVITA' Comunica la cessazione della detenzione e dell uso di tutti gli apparecchi da gioco di cui ai commi 6 e 7 lettera a) e c) dell art. 110 del TULPS a far data dal - Allegati: fotocopia semplice documento di identità valido del/i dichiarante/i; copia del nulla-osta per la messa in esercizio rilasciata dall Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato; relativo agli apparecchi di cui al comma 6 e 7, lett. a) e c) copia del permesso o della carta di soggiorno altro: ; Il/la sottoscritto/a è consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione non veritiera, richiamate dall articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Data. Il dichiarante firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure allegare copia di un documento di identità in corso di validità

5 LA PRESENTE SEGNALAZIONE COSTITUISCE TITOLO AUTORIZZATIVO E PERTANTO COPIA DELLA STESSA, RECANTE TIMBRO DI AVVENUTA PRESENTAZIONE E PROTOCOLLAZIONE, DEVE ESSERE CONSERVATA NEL LOCALE E DEVE ESSERE ESPOSTA AL PUBBLICO UNITAMENTE ALLA TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI EX ART.110 DEL T.U.L.P.S., ED ESIBITA AD OGNI RICHIESTA DAGLI ORGANI DI ISPEZIONE E VIGILANZA QUALSIASI VARIAZIONE, ANCHE TEMPORANEA, NELLA SPECIE E NELLA QUANTITA DEGLI APPARECCHI SUDDETTI DOVRA ESSERE PREVENTIVAMENTE DENUNCIATA D. L.vo n. 196 del 30/06/2003: CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (*) Il Sottoscritto dichiara, all atto del conferimento dei dati, di essere debitamente informato di quanto previsto dall art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, compresi i diritti che in relazione al trattamento, gli derivano ai sensi dell art. 7 del medesimo Codice.. data. Firma (*) Informazione resa dall Amministrazione competente all applicazione della normativa sul procedimento amministrativo e in materia di tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali (D. L.vo 30/06/2003, n. 196) Finalità del trattamento dei dati: espletamento da parte del Comune di funzioni istituzionali, in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti; Modalità del trattamento: a) svolgimento di operazioni o complessi di operazioni indicate dall art. 4 del Codice; b) ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; c) impiego di personale del Comune e/o di esterni legati al Comune da contratto di appalto o da incarico d opera professionale; Conferimento dei dati: è obbligatorio (come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato risultato); Rifiuto di conferire i dati: comporta l impossibilità di evadere la pratica o di ottenere l effetto previsto dalla legge e dai regolamenti; Comunicazione dei dati: i dati personali acquisiti possono essere comunicati a: a) altri enti pubblici, nei casi e nei modi previsti dalla legge; b) soggetti privati (ditte e consulenti) che abbiano con il Comune contratto per l elaborazione o la catalogazione di detti dati o che abbiano l incarico di evadere le pratiche relative al cittadino cui si riferiscono i dati stessi; Diritti dell interessato: l interessato ha il diritto di: ottenere la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa in forma intelleggibili; conoscere l origine dei dati, la logica, le finalità e modalità del trattamento; ottenere (quando consentito dalla legge) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento stesso. Titolari e responsabili del trattamento: il titolare del trattamento dei dati è la Comunità Collinare del Friuli, nella persona del Responsabile dello SUAP. Responsabile del Servizio (suap): Maurizio Primus Comuni di : Arta Terme Paularo Zuglio - Ligosullo (UD) - Tel Fax cell Sito Web: polizia@com-arta-terme.regione.fvg.it Conferma

6 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (amministratori, soci) indicate all'art.2 del DPR n. 252/1998 (solo per le società, associazioni o organismi collettivi quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome. Nome. C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso: M - F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune. Residenza: Provincia Comune. Via, Piazza n. C.A.P. -. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1, del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, sospensione o decadenza di cui all articolo 10 della Legge 31/05/1965, n. 575 (normativa antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Data. Il dichiarante firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure - allegare copia di un documento di identità in corso di validità - Cognome. Nome. C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso: M - F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune. Residenza: Provincia Comune. Via, Piazza n. C.A.P. -. DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità e di non trovarsi nelle condizioni di cui all articolo 71, comma 1, del D.Lgs. n. 59/2010; Che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, sospensione o decadenza di cui all articolo 10 della Legge 31/05/1965, n. 575 (normativa antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Data. Il dichiarante firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure - allegare copia di un documento di identità in corso di validità -