SOGGETTI BENEFICIARI COPERTI DALLA CONVENZIONE

PREMESSA Salvator Mundi International hospital intende offrire ai propri clienti della categoria Premium una serie di condizioni di favore di carattere economico ed organizzativo. La disponibilità di queste condizioni è comunque soggetta alla disponibilità presso la nostra struttura dei servizi richiesti. Le condizioni offerte sono descritte nel seguito e hanno la durata di un anno dalla data della sottoscrizione. Le condizioni sono tacitamente rinnovabili per un altro anno. La Salvator Mundi si riserva il diritto di modificare queste condizioni con una semplice comunicazione alle parti beneficiarie. SOGGETTI BENEFICIARI COPERTI DALLA CONVENZIONE Tutti coloro che hanno un rapporto diretto (dipendenti e collaboratori, civili e militari, dell Amministrazione Difesa) o indiretto (tutti i familiari, dal primo grado in poi, ed altri soggetti da identificare di volta in volta) con l Organizzazione convenzionata. RICONOSCIMENTO DEI BENEFICIARI I beneficiari per essere riconosciuti nelle diverse fasi di prenotazione, accettazione, erogazione delle prestazioni e amministrazione, sono tenuti ad esplicitare la propria appartenenza o collegamento alla Organizzazione convenzionata. I nostri uffici conservano gli elenchi dei soggetti beneficiari di ogni organizzazione ed hanno la facoltà di verificare tale appartenenza al gruppo convenzionato. CONDIZIONI ECONOMICHE Prestazioni ordinarie per paganti in proprio Diagnostica (solo per out patient): 20% sconto per i beneficiari diretti (10% per i beneficiari indiretti) sul listino ufficiale SMIH Degenze, medicina e chirurghi: 15% sconto per i beneficiari diretti (10% per i beneficiari indiretti) sul listino ufficiale Salvator Mundi International Hospital (SMIH) Gli sconti indicati sono garantiti per tutte le prestazioni nella clinica salvo che per farmaci, presidi sanitari ed altri beni che la clinica compra all esterno per Vostro beneficio ed addebiterà al paziente che ne usufruisce. Sono inoltre esclusi da questi sconti gli onorari dei medici curanti. E possibile però estendere le scontistiche anche a tali onorari ove ciò sia stato esplicitamente autorizzato di volta in volta dai medici coinvolti. A tal proposito sarà l Account Manager/Medico Tutor a prendersi cura delle Vostre richieste e verificare la disponibilità dei medici coinvolti a riconoscere sconti e agevolazioni. Condizioni speciali per l integrazione delle coperture sanitarie Ai soggetti afferenti alla realtà convenzionata che intendono usufruire presso di noi delle coperture assicurative sanitarie o delle coperture di fondi o mutue sanitarie - potranno essere ridotte le eventuali franchigie ovvero riservati sconti per eventuali servizi integrativi non coperti dall assicurazione, fondi o mutue sanitarie. Tali servizi saranno con Voi concordati e messi a punto in base alle specifiche esigenze del paziente. In linea generale: 1. Franchigie: saranno assorbite da Salvator Mundi International Hospital, fino al 20% del valore della prestazione erogata, con modalità da definire in funzione del tipo di franchigia richiesta e compatibilmente con le condizioni generali

dell assicurazione del paziente e limitatamente alle tariffe di diretta competenza della clinica. 2. Servizi integrativi non coperti da assicurazione: sarà riservato uno sconto variabile dal 15% al 20% del valore della prestazione principale erogata. 3. Modalità di pagamento: per i pazienti con assicurazione indiretta, la clinica è disponibile ad accettare pagamenti dilazionati fino ad un massimo di 120 giorni dalla data della fattura. Saranno richieste adeguate garanzie per il pagamento (pre-autorizzazione della carta di credito) Nota bene: le condizioni 1) e 2) NON sono cumulabili. Queste condizioni non valgono automaticamente anche per gli onorari di medici e chirurghi ma la clinica si impegna di volta in volta a verificare la disponibilità degli stessi ad applicare le medesime condizioni di favore. Tariffe e listino ufficiale Un estratto delle condizioni del tariffario sono specificate al P.to 1 dell Allegato A, parte integrante della presente Convenzione. ACCESSO AI SERVIZI SMIH Ai clienti convenzionati e ai relativi beneficiari SMIH assegna i seguenti interlocutori: un Account Manager di riferimento responsabile dei rapporti con la vs realtà e progetti specifici (Avv.Ugo Canali, tel. 06.588961, u.canali@salvatormundi.it); un Tutor Medico di riferimento responsabile della gestione e coordinamento delle questioni medico sanitarie (dott. Bruno Casaregola, tel. 06.588961, b.casaregola@salvatormundi.it), sarà coadiuvato dalle struttura della sua direzione operativa sanitaria; Per le prenotazioni, l accesso diretto in SMIH, vi preghiamo di rivolgervi al tel. 800.40.23.23 o email s.scionti@salvatormundi.it (Sig.ra Sabrina Scionti); Per le attività riguardanti i pazienti privati quindi per le richieste di preventivi, pacchetti e dettagli riguardanti il tariffario ed i servizi in generale vi preghiamo di rivolgervi al tel. 06.588961 o email a.bulankina@salvatormundi.it (dott.ssa Alla Bulankina) oppure, per i pazienti con la copertura assicurativa, all email r.tucci@salvatormundi.it (dott.ssa Raffaella Tucci); Per le comunicazioni a SMIH e le email agli interlocutori sopra citati, preghiamo di includere SEMPRE in CC la direzione marketing marketing@salvatormundi.it SMIH eroga prestazioni in regime di urgenza per tutti coloro che si presentano in clinica, anche senza preavviso, ma con il limite che saranno accettati solo coloro che hanno patologie o traumi semplici (cioè non politraumi), classificabili come codici verdi e bianchi. I nostri servizi in regime di urgenza includono la collaborazione del medico «Tutor» che viene assegnato al paziente e che svolge le funzioni del «GP» (Medico Generale) oltre che di «counselling» (anche per avviare e gestire la richiesta di esami diagnostici, l avvio delle procedure di coordinamento del percorso medico, il coordinamento con altri specialisti, il follow-up riabilitativo in clinica o presso la propria residenza). La convenzione decadrà automaticamente qualora nessun soggetto beneficiario la utilizzerà entro 12 mesi dalla sua attivazione. SERVIZI SPECIALI Per i soggetti convenzionati Salvator Mundi International Hospital garantisce,

a richiesta, anche i seguenti servizi: Servizio D.O.C. (Doctors On Call), suddiviso nelle seguenti aree di azione (si accettano soltanto patologie o traumi semplici (cioè non politraumi) classificabili come codici verdi e bianchi): Primo soccorso: disponibilità h24 di una guardia medica. Assistenza medica outdoor con intervento di un nostro medico presso le Vostre strutture (con esperti di medicina generale o pediatri). Assistenza medica urgente (entro due ore) presso la nostra clinica per le seguenti specialità: medicina interna, ortopedia, chirurgia generale, urologia (H12), cardiologia (H12). Assistenza medica su appuntamento per tutte le altre specialità. Diagnostica personalizzata: Checkup standard o costruiti sulle specifiche esigenze dei pazienti Pacchetti chirurgici a forfait per interventi di bassa o media intensità. Gestione presidi medici: Un nostro medico potrà essere presente (con modalità da concordare a seconda delle Vs esigenze) presso la vostra struttura per svolgere attività ambulatoriale di primo soccorso, di screening, di Counselling Trasporti sanitari ambulanze, scorta medica. Assistenza tecnico-logistica su questioni sanitarie nazionali e internazionali (attivazione assicurazioni, richiesta autorizzazioni per trasporto infermi, ricongiungimenti familiari ). Scambio di informazioni con il medico curante del luogo di origine e/o con il fornitore di supporto sanitario nazionale; Clinical Concierge: la clinica svolge attività di counselling per orientare il paziente alla migliore scelta del medico e alla più efficace ed efficiente gestione del percorso diagnostico-terapeutico, soprattutto per pazienti stranieri. ALLEGATO B (SPECIFICHE DELLE CONDIZIONI GENERALI), PARTE INTEGRANTE DELL ACCORDO DI CONVENZIONE PREMIUM: P.to 1. Condizioni Economiche P.to 2. Estratto Tariffario P.to 3. Proposta Check Up P.to 4. Elenco Servizi SMIH P.to 5. Elenco Assicurazioni/Fondi/Società Mutuo Soccorso convenzionati Roma, 23.10.2015 Per accettazione, Salvator Mundi International Hospital Il Presidente STATO MAGGIORE DIFESA Il Responsabile Salvator Mundi International Hospital s.r.l. Sede T +39 Legale 06 588961 e Amministrativa: r.a. -F +39 06 58896023 Viale delle Mura Gianicolensi 67/77 00152 Roma T +39 06 588961 r.a. - F +39 06 58896023

Tipologia beneficiari Beneficiari Diretti con copertura assicurativa P.to 1. Condizioni Economiche: diagnostica (per esterni)* degenze e chirurgia onorari medici check up copertura costi non sostenuti dalle coperture assicurative fino al 20% del valore della prestazione erogata** copertura costi non sostenuti dalle coperture assicurative fino al 15% del valore della prestazione erogata** tariffe assicurazione sottoscritta Vedasi proposta pacchetti chirurgici a forfait su richiesta Beneficiari Diretti assicurati con copertura extra assistenza personalizzata coupon per servizi della clinica per un valore pari al 10% delle prestazioni acquistate tariffe assicurazione sottoscritta Vedasi proposta su richiesta Beneficiari Diretti con assicurazione sanitaria Beneficiari Diretti paganti in proprio copertura costi non coperti da assicurazione fino al 20% del valore della prestazione erogata** copertura costi non coperti da assicurazione fino al 15% del valore della prestazione erogata** sconto 20% sconto 15% tariffe assicurazione sottoscritta Eventuale scontistica di volta in volta concordata con i medici Vedasi proposta Vedasi proposta su richiesta su richiesta Beneficiari Indiretti paganti in proprio sconto 10% sconto 10% sconto 10% Vedasi proposta su richiesta Note (!) * offerta non valida per pazienti in degenza ** compatibilmente con le regole della propria polizza e limitatamente alle tariffe di diretta competenza della clinica. NOTA BENE (!): A. Per eventuali servizi integrativi non coperti dall assicurazione/fondi o mutue sanitarie potranno essere riservati sconti dal 15% al 20% della prestazione principale erogata (vedasi P.to 4, C ). Tali servizi saranno con Voi concordati e messi a punto in base alle vostre specifiche esigenze. B. Ai soggetti afferenti al cliente, che intendono usufruire presso di noi delle coperture assicurative sanitarie o delle coperture di fondi o mutue sanitarie, SMIH e i medici coinvolti potranno verificare la possibilità di assorbire fino al 20% delle franchigie (costi non coperti da assicurazione/fondi o mutue sanitarie). C. Le condizioni riguardanti le franchigie e quelle riguardanti i servizi integrativi non coperti da assicurazione/fondi o mutue sanitarie NON sono cumulabili D. Le condizioni riguardanti le franchigie non valgono automaticamente per le eventuali franchigie concernenti gli onorari di medici e chirurghi, ma la clinica si impegna di volta in volta a verificare la disponibilità degli stessi ad applicare le stesse condizioni di favore. E. Qualora i pazienti abbiano interesse a selezionare il medico per la propria esigenza (visita, interventi ecc.), SMIH suggerisce di verificare, con il supporto del medico Tutor assegnatovi, la ns lista degli specialisti. Sarà in ogni caso possibile richiedere l accreditamento anche del medico presentato dallo stesso paziente. F. Qualora il/la paziente faccia presente che al proprio pagamento provvederà la propria Organizzazione (azienda/ambasciata ecc.), SMIH gli/le richiederà un autorizzazione scritta da parte della sua stessa Organizzazione (riferentesi specificamente a lui/lei) su tale modalità di pagamento. In mancanza della stessa, SMIH non potrà procedere alla prestazione. G. In alternativa alla autorizzazione scritta citata al precedente p.to F, l Organizzazione (azienda/ambasciata ecc.) potrà fornire a SMIH la lista dei suoi beneficiari autorizzati a tale modalità di pagamento

P.to 2. Estratto Tariffario (N.B. Alla Diagnostica, Chirurgia e Degenza sono connesse le scontistiche di cui al P.to 1) prestazioni tariffe note Estratto delle Tariffe prestazioni unitarie di base (non esaustivo e solo indicativo) visite mediche Visita medico generale 120,00 Visita medico specialista 150,00 Rx Torace (1 proiezione) 85,00 MOC 1 tratto 130,00 Ecografia tiroide con visita 145,00 ECG 75,00 TAC Torace 285,00 Esami ematochimici base 144,00 terapie Riabilitazione fisioterapica 80,00 diagnostica Tariffe professionali (da comporre insieme ad un medico in base alle analisi delle esigenze) Degenza 460,00 Day hospital (entro 6 ore di ricovero) 220,00 Sala Operatoria (prima ora) 530,00 Servizi integrativi attivabili Medico generale diurno 180,00 Pediatra diurno 190,00 Medico generale notturno 190,00 Pediatra notturno 220,00 Ambulanza con autista soccorritore e con infermiere Ambulanza con infermiere notturna/festivi 150,00 A tratta (dai Vs uffici a ns casa di cura) 210,00 A tratta (dai Vs uffici a ns casa di cura) Tariffe integrate a forfait - pacchetti e check-up (vedere P.to 3) Le altre tariffe "a forfait" sono oggetto di una eventuale richiesta specifica inoltre ci riserviamo di comunicarle a seguito dell'attivazione delle eventuali promozioni Queste tariffe valgono soltanto se il paziente/cliente si rivolge direttamente alla clinica e non al medico. Per ulteriori informazioni e per consultare il tariffario integrale scrivere a marketing@salvatormundi.it

P.to 3. Proposta Check-Up DONNA > 35 ANNI Analisi delle urine completo Azotemia Bilirubinemia T/D Colesterolemia Creatininemia Emocromo completo Fibrinogeno Glicemia GOT/GPT Colesterolo HDL Colesterolo LDL Protidemia con elettroforesi proteica Sangue Occulto Feci Trigliceridemia TSH Uricemia VES Visita ginecologica con Pap Test Ecodoppler vasi epiaortici Ecografia addome superiore ed inferiore Visita internistica Visita cardiologica con ECG UOMO > 35 ANNI Analisi delle urine completo Azotemia Bilirubinemia T/D Colesterolemia Creatininemia Emocromo completo Fibrinogeno Glicemia GOT/GPT Colesterolo HDL Colesterolo LDL Protidemia con elettroforesi proteica PSA Sangue Occulto Feci Trigliceridemia TSH Uricemia VES Visita urologica Ecodoppler vasi epiaortici Ecografia addome superiore ed inferiore Visita internistica Visita cardiologica con ECG 650,00 (IVA esente) Prezzo già scontato

P.to 4. Elenco Servizi SMIH A. LE NOSTRE AREE DI ATTIVITA' Allergologia B. POLI TERAPEUTICI Andrologia e Sessuologia C. SERVIZI IINTEGRATIVI ATTIVABILI (NB. non coperti da assicurazione) Servizio D.O.C. (Doctors On Call), suddiviso nelle seguenti aree di azione (si accettano soltanto patologie o traumi semplici, cioè non politraumi, classificabili come codici verdi e bianchi): Andrologia Chirurgia del piede Primo soccorso: disponibilità h24 di una guardia medica. Anestesia Chirurgia mininvasiva fistole sacrococcigee e perianali Assistenza medica outdoor con intervento di un nostro medico presso le Vostre strutture (con esperti di medicina generale o Angiologia Chirurgia Protesica Ortopedica pediatri). Assistenza medica urgente (entro due ore) presso la nostra clinica per le seguenti specialità: medicina interna, ortopedia, chirurgia generale, urologia (H12), cardiologia (H12). Cardiologia Clinical Concierge Assistenza medica su appuntamento per tutte le altre specialità. Chirurgia generale Dermatologia interventistica Diagnostica personalizzata: Checkup standard o costruiti sulle specifiche esigenze dei pazienti Chirurgia pediatrica Diagnosi prenatale Pacchetti chirurgici a forfait per interventi di bassa o media intensità. Chirurgia plastica Ecoendoscopia Gestione presidi medici: Un nostro medico potrà essere presente (con modalità da concordare a seconda delle Vs esigenze) presso la vostra struttura per svolgere attività ambulatoriale di primo soccorso, di screening, di Counselling Chirurgia vascolare Fisioterapia e riabilitazione Trasporti sanitari ambulanze, scorta medica.

Consulenza psicologica Dermatologia Diagnosi prenatale Diagnostica per immagini Ematologia Endocrinologia Fisiatria e Medicina integrata GastroenterologiaEndoscopia Geriatria Ginecologia Laboratorio Analisi Logopedia Medicina interna Medicina legale Neurochirurgia Neuroftalmologia Neurologia Litotrissia-Terapia delle calcolosi Medicina del Sonno Medicina e chirurgia della gamba Microchirurgia della mano Neuroftalmologia Patologia tiroidea Terapia mininvasiva Prostata Assistenza tecnico-logistica su questioni sanitarie nazionali e internazionali (attivazione assicurazioni, richiesta autorizzazioni per trasporto infermi, ricongiungimenti familiari ). Scambio di informazioni con il medico curante del luogo di origine e/o con il fornitore di supporto sanitario nazionale Clinical Concierge: la clinica svolge attività di counselling per orientare il paziente alla migliore scelta del medico e alla più efficace ed efficiente gestione del percorso diagnostico-terapeutico

Nutrizione Oculistica Odontoiatria Oncologia Ortopedia Otorinolaringoiatria Pediatria Pneumologia Psichiatria Reumatologia Sessuologia Urologia

P.to 5. Assicurazioni/Fondi/Società Mutuo Soccorso Convenzionati Scrittura privata ADAC AETNA AGA SERVICE ALLIANZ GLOBAL ASS. ALLIANZ WORLDWIDE CARE AP COMPANIES ARGOS ASSISTANCE ASSILT ASSIRETE BLUE ASSISTANCE BUPA INTERNATIONAL CAMPA/CONSORZIO MUSA CAPAIAP CASAGIT CASPIE CEGA CELTA CIGNA CISI COMMISSIONI COMUNITA' EUROPEE CMN DKV SEGUROS EUROPE ASSISTANCE FASDAC FAS VATICANO FASI / FASI OPEN FASCHIM FILO DIRETTO FIMIV/INSIEME SALUTE GALENO GHEA GGL GRUPPO GENERALI HEALIX HELP CARD HELSANA VERSUS HTH WORLD WIDE INTERMUTUELLE IPAS - AXA MAPHRE WARRANTY MEDEX MEDI-CALL MEDIC4ALL MESA ASISTENCIA MSH INTERNATIONAL MY ASSISTANCE NEWMED PPP HEALTH CARE PREVIMEDICAL SALUTE MIA SOS INTERNATIONAL UNISALUTE WINSALUTE SOCIETA GENERALE DI MUTUO SOCCORSO MBA MUTUA BASIS ASSISTANCE Roma, 23.10.2015 Per accettazione, Salvator Mundi International Hospital Il Presidente Stato Maggiore DIFESA Il Responsabile Salvator Mundi International Hospital s.r.l. Sede Legale e Amministrativa: T +39 06 588961 r.a. - F +39 06 58896023