GASTROENTEROLOGIA - HOSPITAL PICCOLE FIGLIE Endoscopia I QUADERNI DI INFORMAZIONE DELLE PICCOLE FIGLIE
C APITOLO 1 Il nostro staff Questo è l équipe della gastroenterologia di Hospital Piccole Figlie. Ci sono i riferimenti telefonici e di posta elettronica della struttura e dei singoli medici. Siamo a disposizione per le vostre domande.
Angelo Franzé Personale infermieristico specializzato Orietta Manfredi Prof. Angelo Franzè franzea@libero.it Orietta Manfredi Antonio Di Maro Giovanna La Corte Sandro Contini Prof. Sandro Contini sandrocontini46@gmail.com dott. Paolo Cecinato paolocecinato@libero.it Paolo Cecinato Responsabile infermieristico Matteo Ferraraccio Antonio di Maro dott.ssa Maria di Girolamo maria.digirolamo0@gmail.com Maria Di Girolamo Giovanna La Corte dott.ssa Lucia Quinto lucifera_lu@yahoo.it Lucia Quinto Servizio di Gastroenterologia e-mail: gastroenterologia@hpfparma.org tel. 0521.
2 Procedure Cosa siano le endoscopie (Gastroscopia e colonscopia), in linea generale, lo sanno molte persone. Ci sono però molte informazioni imprecise e distorte, che generano talvolta timori ingiustificati. Per chi di voi si deve sottoporre all esame, sappiate che vi verrà chiesto di rilasciare un consenso informato. Le informazioni contenute in questo opuscolo non sostituiscono, ma integrano il colloquio con il personale sanitario. Ogni altra informazione che ritenete necessaria per rilasciare il consenso può essere richiesta al medico che effettuerà l esame.
SEZIONE 1 Gastroscopia La durata dell esame è di alcuni minuti; viene effettuato a paziente disteso, sul fianco di sinistra, sveglio; prima di iniziare si utilizza un anestetico locale spray spruzzato in gola che permette di ridurre il fastidio e facilitare il passaggio dell endoscopio dalla gola. L esame è generalmente ben tollerato, tuttavia - se richiesto dal paziente o in casi selezionati in pazienti sensibili - viene effettuata una iniezione endovenosa di farmaci sedativi e/o anti-dolorifici che consentono di minimizzare il disturbo arrecato al paziente. COS È LA GASTROSCOPIA 1. L esofago-gastro-duodenoscopia è una procedura che consente di visualizzare l esofago, lo stomaco e il duodeno mediante uno strumento flessibile (endoscopio) che viene introdotto attraverso la bocca del paziente. Sulla punta dell endoscopio è presente una sorgente luminosa ed una minuscola telecamera che trasmette le immagini dell interno dello stomaco e permette quindi di vedere la mucosa, riprodotta su uno schermo. Durante la gastroscopia è possibile effettuare delle biopsie, indolori, utilizzando una pinza bioptica che viene introdotta attraverso un canale all interno dello strumento, per analizzare al microscopio lesioni visualizzate durante l esame (ulcere, erosioni, lesioni benigne o maligne) o ricercare la presenza dell Helicobacter Pylori, un germe che è responsabile di molte patologie comuni dello stomaco e del duodeno. La gastroscopia è dolorosa? L esame non è doloroso, bensì fastidioso in particolare durante l introduzione dello strumento in gola che può causare il riflesso del vomito. Anche se durante il passaggio il paziente può avere la sensazione di soffocamento, in realtà egli può sempre respirare sia col naso che con la bocca, in quanto lo strumento passa nel canale riservato al cibo e non nelle vie aeree. 4
Quali sono i rischi? La gastroscopia è un esame sicuro, ma come tutte le procedure invasive può comportare alcuni rischi. I principali sono: 1. sanguinamento: solo in maniera eccezionale, dove sono state effettuate biopsie, e quasi sempre si arresta spontaneamente, altrimenti sarà il medico ad effettuare l emostasi, con un lieve allungamento della durata dell esame. 2. perforazione: l incidenza è molto bassa (inferiore a 1 caso su 10.000). 3. complicanze date dai farmaci sedativi o analgesici: sono rare e lo diventano ancora di più limitando l uso di questi farmaci ai casi necessari, soprattutto nelle persone affette da gravi malattie cardiache e respiratorie. Preparazione alla gastroscopia La sera precedente l esame si può mangiare normalmente. Prima della gastroscopia è richiesto un digiuno da almeno 6-8 ore. Prima dell esame è opportuno rimuovere eventuali protesi dentarie mobili. Dopo l esame Se non è stata effettuata alcuna sedazione, il paziente può essere dimesso subito dopo la fine dell esame. Potrà iniziare ad alimentarsi dopo 30 minuti circa o comunque non appena sia sparita la sensazione di sedazione del cavo orale. Se è stata effettuata sedazione con farmaci in vena, è indispensabile avere un accompagnatore in quanto nelle 12 ore successive all esame il paziente non deve guidare né svolgere attività che richiedano prontezza di riflessi. 5
SEZIONE 2 Colonscopia Vantaggi e Limiti Rispetto ad altre indagini sul colon (clisma opaco, colonscopia virtuale) la colonscopia ha vantaggi e limiti. Vantaggi: consente la visualizzazione diretta dell intestino, impossibile con gli esami radiologici come il clisma opaco o la colonscopia virtuale si possono effettuare biopsie, cioè prelievi (indolori) sulla superficie mucosa del colon per diagnosticare con precisione molte malattie; COS È LA COLONSCOPIA 1. È un esame che permette di vedere la superficie interna del grosso intestino, cioè il colon, mediante l introduzione attraverso l orifizio anale, di uno strumento flessibile. 2. Richiede un accurata preparazione intestinale. 3. La durata della colonscopia è variabile ma generalmente richiede dai 20 ai 60 minuti anche perché spesso diventa un esame operativo per la necessità di asportare lesioni polipoidi rilevate durante l esame. può essere eseguita l asportazione indolore di polipi (polipectomia), i quali possono degenerare e trasformarsi in tumore Limiti: rispetto al clisma opaco, la colonscopia è un esame più invasivo e complesso, con rischi e disagi maggiori per il paziente; a volte può non rilevare tutte le lesioni presenti, in particolare in relazione al grado di pulizia dell intestino. La colonscopia è dolorosa? Generalmente no; può però essere dolorosa in presenza di alcune condizioni o malattie intestinali: in tal caso viene di norma effettuata una sedazione (più correttamente chiamata se- 6
doanalgesia, vedi oltre) con farmaci antidolorifici e sedativi, che riduce il disturbo arrecato al paziente. emorragia, nella sede della biopsia o della polipectomia. Si verifica nell 1-2% dei casi; può essere immediata o a distanza per caduta della escara esito della polipectomia a volte anche dopo 10-15 giorni; può richiedere una ulteriore colonscopia che permette di bloccare l emorragia con vari metodi o raramente un intervento chirurgico per bloccare l emorragia. complicanze date dai farmaci sedativi o analgesici: sono rare e lo diventano ancora di più limitando l uso di questi farmaci ai casi necessari, soprattutto nelle persone affette da gravi malattie cardiache e respiratorie. Quali sono i rischi? La colonscopia e la polipectomia endoscopica sono manovre nel complesso sicure, ma come tutte le procedure invasive possono presentare complicanze, seppur rare: perforazione intestinale: si può verificare in circa 1 caso su 1.000; è più rara nella colonscopia solo diagnostica ovvero senza asportazione di polipi. Se si verifica può richiedere un intervento chirurgico. Anche altre complicanze (ustione trans-parietale e perforazione) possono presentarsi nel corso dell esame, ma anche a domicilio, talvolta a distanza di giorni dall esame; in caso di dolore addominale, febbre, perdita di sangue rosso dall ano, occorre rivolgersi immediatamente al proprio medico o in alternativa ad un pronto soccorso. Preparazione alla colonscopia Avvertenze Per la buona riuscita dell esame è fondamentale effettuare una buona pulizia intestinale seguendo scrupolosamente le istruzioni qui indicate. Queste stesse indicazioni potrebbero esservi già state consegnate al momento della prenotazione. 7
In caso di problematiche particolari rivolgersi al personale della gastroenterologia durante gli abituali orari di funzionamento del servizio, nei giorni lavorativi, preferibilmente verso la fine della mattinata (12.30-13.30, primo piano della palazzina centrale; vedi pagina 2 per recapiti telefonici e mail) Raccomandazioni generali Alimentazione Non mangiare frutta e verdura nei tre giorni che precedono la colonscopia, poiché le fibre aumentano il volume di residui fecali. Evitare anche semi di frutta Dopo l esame (uva, anguria etc..) che possono intasare il canale di aspirazione del colonscopio. È possibile bere acqua, tè zuccherato, camomilla, fino a due ore prima della colonscopia. Al termine dell esame, quando viene praticata sedazione, il paziente potrebbe non essere in grado di guidare veicoli, pertanto è bene essere accompagnati almeno per il ritorno. (v. oltre: capitolo sedazione) Farmaci Continuare ad assumere la terapia in corso (farmaci per il cuore, il respiro, la pressione, la circolazione, ecc ) Avvertenza per i pazienti in terapia antiaggregante o anticoagulante: La sola esecuzione dell esame non richiede la sospensione del trattamento antiaggregante (aspirina, ticlopidina, clopidogrel [Plavix ]) o anticoagulante orale (Coumadin, Sintrom ), ma eventuali procedure (biopsie, polipectomie) che si rendessero necessarie durante l esame non potrebbero essere effettuate. In alcuni casi le terapie possono o devono essere interrotte. Per tali motivi occorre contattare il Medico curante o lo specialista del Centro di Terapia Anticoagulante Orale o il nostro endoscopista per le indicazioni particolari, che sono differenti da caso a caso. Schemi di preparazione N.B. Ci sono due schemi di preparazione, entrambi ugualmente efficaci se seguiti correttamente. La scelta tra l uno e l altro dipende dalla miglior tollerabilità. Il primo schema (SELG-ESSE 1000) richiede di bere 4 litri di acqua; il secondo schema (MOVIPREP ) prevede di bere solo 2 litri. Entrambi i preparati contengono un prodotto lassativo che si chiama Macrogol (Polietilenglicole - PEG), ma sono differenti fra di loro e rispetto a preparati simili. Per entrambi è pos- 8
sibile effettuare la preparazione tutta nel giorno prima o suddividerla in due ( split ). L assunzione suddivisa è meglio tollerata, ma non è applicabile facilmente se l esame è eseguito la mattina. Diventa praticabile (e preferibile) se l orario cade nella seconda mattinata o nel pomeriggio. SELG-ESSE 1000 o MOVI- PREP sono lassativi con i quali si prepara una soluzione per la pulizia intestinale. Il prodotto deve essere disciolto in acqua e quindi bevuto; pulisce l'intestino provocando la comparsa di feci acquose. L effetto di pulizia è completato se fuoriescono liquidi chiari e privi di residui. NB: Si deve assumere tutto il prodotto altrimenti l esame potrebbe essere interrotto per la presenza di residui fecali. Preparazione 1 - SELG ESSE 1000 Procurarsi una confezione di SELG-ESSE 1000 (occorre prescrizione medica) da 4 buste che serve per la preparazione di 4 litri di soluzione. Ogni busta va sciolta in un litro d acqua. Bere ogni 15/30 minuti ¼ di litro evitando i piccoli sorsi. L evacuazione ha inizio dopo circa 2-3 ore. Esame eseguito al mattino Il giorno precedente all esame assumere una dose completa di SELG-ESSE (2 litri al mattino e 2 litri al pomeriggio). A pranzo e a cena sono concessi una minestrina senza verdure, o un semolino o un brodo di carne. Esame eseguito al pomeriggio (dopo le ore 12): assunzione suddivisa ( split ) Assumere SELG-ESSE 1000 nelle 24 ore precedenti l esame nel seguente modo: il pomeriggio del giorno precedente bere 2 litri di soluzione. A cena è concesso semolino o brodo di carne o una minestrina senza verdure. Il mattino dell esame alle ore 7.00 bere due litri di soluzione. Preparazione 2 - MOVIPREP Procurarsi una confezione di MOVIPREP (occorre prescrizione medica) che serve per la preparazione di 2 litri di soluzione. Una confezione di MOVIPREP contiene 2 bustine A e 2 bustine B. Sciogliere il contenuto di 1 bustina A e 1 bustina B in un recipiente. Aggiungere 1 litro d'acqua. Preparare il secondo litro di MOVIPREP nello stesso modo. Non assumere cibi solidi nelle 3 ore che precedono l assunzione di SELG-ESSE e fino all esecuzione della colonscopia. Non bisogna assumere altri purganti e non sono necessari clisteri. 9
Non assumere cibi solidi nelle 3 ore che precedono l assunzione di MOVIPREP e fino all esecuzione della colonscopia. Non bisogna assumere altri purganti e non sono necessari clisteri. Esame eseguito al mattino Il giorno precedente all esame assumere una dose completa di MOVIPREP (2 litri al pomeriggio) A pranzo e a cena sono concessi una minestrina senza verdure, o un semolino o un brodo di carne. Si consiglia espressamente l assunzione aggiuntiva di almeno un litro di una bevanda limpida a scelta. Esame eseguito al pomeriggio (dopo le ore 12): assunzione suddivisa ( split ) Assumere MOVIPREP nelle 24 ore precedenti l esame nel seguente modo: Il giorno precedente l esame, nel pomeriggio, bere un litro di soluzione Il mattino dell esame bere il secondo litro di soluzione Si consiglia espressamente l assunzione aggiuntiva di almeno un litro di una bevanda limpida a scelta, metà il giorno prima, metà la mattina dell esame. Dopo l esame Dopo l esame il paziente viene tenuto in osservazione per una mezz ora circa. È indispensabile avere un accompagnatore poiché - se è stata effettuata la sedazione - il paziente non dovrà nelle 12 ore successive svolgere attività che richiedano prontezza di riflessi, come la guida degli automezzi. In caso di pazienti stitici è bene far precedere l assunzione del macrogol dalla somministrazione di un purgante( almeno due ore prima) tipo phospholax una busta in un bicchiere d acqua e mezzo litro di acqua semplice nell ora successiva. Nei pazienti che non riescono ad assumere in abbondanza liquidi si può assumere una compressa di metoclopramide (Plasil) mezzora prima di cominciare ad assumere i liquidi. 10
CAPITOLO 2 La sedazione in endoscopia NON FATEMI MALE La domanda più frequente che ci viene rivolta dai pazienti è se l esame può essere fatto da addormentati, o se ti danno qualcosa per non sentire nulla. La domanda esprime una preoccupazione giusta, ma non ha una risposta netta: sì o no. La realtà è abbastanza articolata. La prima cosa da sapere è che ci sono diversi livelli di sedazione e di analgesia: da quelli lievi alla sedazione profonda; in quest ultimo caso è richiesta la presenza di un medico anestesista e si effettua solo in casi selezionati. Chiariamo i termini Sedazione Sedare significa mettere calmi, tranquilli. In medicina questo stato psico-fisico della persona si può ottenere tramite farmaci che hanno un effetto definito, appunto, sedativo. Gli stati più lievi di sedazione diminuiscono l ansia, inducono tranquillità, non riducono in modo marcato la coscienza ma favoriscono il sonno (e allungano i tempi dei riflessi: per questo non devono essere guidati autoveicoli dopo una qualunque sedazione). L approfondirsi del grado di sedazione si accompagna sempre a riduzione della coscienza, inducendo un sonno farmacologico. La sedazione di per sé non riduce la sensibilità dolorifica, ma alza la soglia del dolore. Significa che il dolore è sempre presente ma lo avvertiamo meno e lo sopportiamo di più. Questo materiale informativo ha lo scopo di descrivere le diverse possibilità di sedazione e analgesia, indicarne le indicazioni, i vantaggi e gli svantaggi, tra i quali anche i rischi, che non vanno mai trascurati. 12
Anestesia Vuol dire perdita della sensibilità. Le sensibilità principali sono quella tattile, termica, dolorifica. Un anestesia toglie anche il dolore, perchè abolisce tutte le sensibilità. Si usa infatti per gli interventi chirurgici. L anestesia generale (narcosi) toglie ogni sensibilità da tutto il corpo, inducendo uno stato simile al coma. Sedoanalgesia In endoscopia, se è sufficiente allo scopo, si pratica generalmente la sedoanalgesia, attraverso l impiego contemporaneo di farmaci analgesici (abitualmente Meperidina o Petidina), e sedativi (abitualmente Midazolam) il cui effetto insorge immediatamente e rapidamente termina alla fine dell infusione, così da lasciare pochi residui di sedazione al termine dell esame (che tuttavia permangono anche per alcune ore). I dosaggi possono essere modulati in base alla necessità. Alcuni pazienti si addormentano o, al termine dell esame, non ricordano quanto sia successo. L obiettivo però è bene precisarlo non è quello di addormentare il paziente, ma di ridurre il disagio e consentire l esecuzione dell esame. Sedazione profonda Analgesia Vuol dire perdita del dolore. La sensibilità non è interessata, ma il dolore si riduce, o scompare. La sedazione profonda porta ad uno stato di incoscienza totale o parziale. Non porta però ad una condizione di anestesia generale, conservando alcuni riflessi protettivi delle vie respiratorie (la tosse e la deglutizione) e conservando il respiro spontaneo. Il respiro può essere assistito con una mascherina faciale che porta ossigeno al naso e alla bocca, ma non richiede intubazione laringea. La soglia del dolore si innanza (analgesia) e il paziente non avverte più il dolore dell endoscopia. I farmaci utilizzati (Propofol) consentono il respiro spontaneo (il pazien- 13
te non viene intubato), ma possono provocare depressione respiratoria e pertanto vengono somministrati da un medico anestesista che si occupa del paziente, mentre l endoscopista prosegue la sua manovra. Al termine dell esame, è opportuno un periodo di osservazione, con il monitoraggio di parametri cardiorespiratori. Il propofol impiegato nella nostra struttura viene eliminato comunque più rapidamente dei sedativi, per cui la sedazione profonda lascia meno residui della sedoanalgesia. Gastroscopia e colonscopia Fastidio o dolore? La gastroscopia non è abitualmente dolorosa: è fastidioso il tubo in gola; il fastidio si riduce dopo il passaggio. Prima di effettuare la gastroscopia viene regolarmente spruzzato un anestetico nel cavo orale che riduce lo stimolo al vomito provocato dall introduzione dello strumento: quella sensazione che molti conoscono quando viene utilizzato un abbassalingua per guardare il fondo della gola. La colonscopia non è sempre dolorosa, ma può esserlo in particolari condizioni anatomiche (sindromi aderenziali nelle persone che hanno subìto interventi chirurgici sull addome, presenza di diverticoli che deformano il lume del colon, intestino lungo e tortuoso come nel caso del Dolicocolon) oppure in caso di condizioni infiammatorie del colon. L insufflazione dell aria nell intestino, per distendere il colon, può provocare dolori come quando si ha meteorismo ( aria nella pancia ); Un colon ammalato, ristretto, infiammato, angolato, irrigidito, può dar dolore al passaggio dello strumento; Un colon sano (soprattutto quando è molto lungo: dolicocolon) può essere dolente al passaggio di quei tratti che presentano curvature strette e maggior rigidità. Alcune persone tollerano senza dolore e senza fastidio eccessivo sia la gastroscopia che la colonscopia e in questi casi si può evitare il ricorso a farmaci. La Sedoanalgesia Gastroscopia L esame dura pochi minuti; è fastidioso nella fase di passaggio dello strumento in gola, ma non è doloroso. Generalmente è ben tollerato dalla maggior parte dei pazienti con il solo utilizzo dello spray anestetico locale. In casi particolari (ansia, incapacità di collaborare durante l esame) è possibile ricorrere alla sedoanalgesia. Colonscopia La colonscopia viene non obbligatoriamente, ma comunemente, effettuata in sedazione utilizzando la sedoanalgesia. Il dolore, se insorge, avviene per uno di questi meccanismi: 14
Si incannula una vena prima di iniziare l esame e si preparano i farmaci, pronti per essere utilizzati. Condividendo la decisione con il paziente si effettua la sedoanalgesia prima di iniziare l esame o in corso d opera, al bisogno. Complicanze della sedoanalgesia Sono poche e rare. Come qualsiasi farmaco, però, anche quelli impiegati per ottenere la sedoanalgesia possono comportare complicanze, in particolare nei pazienti affetti da patologie cardio-respiratorie e negli anziani, quali: isolati casi di broncospasmo e reazioni allergiche; problemi cardio-respiratori come l'alterazione della pressione arteriosa, della frequenza e del ritmo cardiaco; depressione respiratoria, apnea, arresto respiratorio e/o cardiaco, che in alcune ancor più rare circostanze potrebbero risultare pericolose per la vita. Nonostante l effetto sedativo dei farmaci impiegati nella sedoanalgesia scompaia rapidamente al termine dell infusione, possono rimanere rallentamenti nei riflessi e sonnolenza, per cui il paziente non deve guidare nelle 12 ore successive all esame, ed essere accompagnato al ritorno a domicilio. La Sedazione profonda Quando si effettua una sedazione profonda? Una piccola percentuale di casi, specialmente quelli giustificati da malattie del colon e pertanto ancora più importanti da portare a conclusione, non riesce ad essere completata nonostante l uso della sedoanalgesia, a causa del persistere di forte dolore nel paziente. In tali casi si può decidere di soprassedere all esame e continuare le indagini con altre metodiche, oppure riprogrammare l endoscopia in sedazione profonda. Complicanze della sedazione profonda I rischi possibili sono: depressione respiratoria provocata dai farmaci e necessità di ventilazione assistita; alterazioni cardiocircolatorie in pazienti cardiopatici Sedazione profonda a tutti? Non in tutti i pazienti è consigliabile effettuare una sedazione profonda, perché per qualcuno è più rischioso che per altri; questo vale principalmente per persone anziane, cardiopatiche e con malattie croniche polmonari. 15
Occorre valutare bene i rischi in base alla storia passata del paziente, alle malattie in corso e ai farmaci che assume. Tutti questi motivi sconsigliano anche di approfondire la sedazione nel mezzo di un esame rivelatosi più difficile del previsto; è più opportuno, allora, interrompere l esame e riprogrammarlo in altra data, con le dovute cautele, in base alla sua reale indispensabilità. Bisogna inoltre ricordare che il dolore costituisce un avvertimento importante; in alcune situazioni l anestesista regola l intensità della sedazione per lasciare la percezione di eventuali dolori molto intensi, che permettono di fermare l esame prima di danneggiare la parete. Anche se nella nostra struttura tutte le sedute endoscopiche sono effettuate in giorni e orari in cui è attiva anche la sala operatoria ed è sempre disponibile un anestesista per ogni emergenza, le endoscopie in sedazione profonda richiedono la presenza dell anestesista a fianco del paziente per tutta la durata dell esame. Vengono pertanto effettuate in giorni e orari prestabiliti. Il paziente viene preventivamente valutato dall anestesista e, se non vi sono controindicazioni, si programma l esame, che sarà effettuato di norma in regime di Day Hospital. Il servizio sanitario nazionale non prevede il rimborso per tali procedure, molto più lunghe e dispendiose. Di conseguenza la nostra struttura, qualora non sussistano ragioni cliniche motivate, effettua la procedura solo in libera professione. Riassumendo: Se esistono motivi clinici indispensabili per procedere ad un endoscopia e, date le condizioni del paziente, l esame debba essere svolto in sedazione profonda, questa può essere realizzata dopo valutazione del medico, senza aggravio di costo per il paziente, in regime di Day Hospital. Chi desidera la sedazione profonda per il timore di un esame difficoltoso, sarà sottoposto a valutazione clinica e assecondato in assenza di rischi eccessivi. In questo caso la procedura sarà in libera professione, a carico del paziente. Spesso le sedoanalgesie sono confuse con le sedazioni profonde, contribuendo all accumularsi di informazioni imprecise e sommarie. Confidiamo, con questa scheda informativa, di aver fatto chiarezza su numerosi aspetti. Per ogni informazione ulteriore, il personale infermieristico e medico della nostra Gastroenterologia è disponibile presso i locali dell endoscopia, al 1 piano della palazzina centrale, tutte le mattine dei giorni lavorativi settimanali. Eventuali richieste possono anche essere indirizzate a: gastroenterologia@hpfparma.org 16