RICHIESTA DI AMMISSIONE ALLA CONDUZIONE DI CENTRI ESTIVI PER PERSONE IN SITUAZIONE DI HANDICAP ADULTE ANNO 2015 Alla Dirigente Settore Politiche Sociali ed Abitative del Comune di Livorno Il/la sottoscritto/a., nato/a, il, cod. fiscale.., legale rappresentante dell Ente richiedente, denominato..., indirizzo......, tel.... richiede l ammissione alla conduzione di centri-vacanza estivi anno 2015 rivolti a soggetti in situazione di handicap ADULTI riservata ad Associazioni, Enti no-profit ed organismi di Volontariato iscritti al relativo Albo Regionale operante nel settore. A tal scopo presenta i documenti sotto riportati: A) PROGETTO ORGANIZZATIVO DEL CENTRO VACANZA DIURNO 1. Obiettivi specifici della vacanza (vedi art.2 Disciplinare): 2. Individuazione target destinatari: numero dei destinatari previsti:. tipologie di handicap:........ fasce di età:.... altro... 3. Individuazione della sede del centro vacanza diurno: denominazione:... località:......, prov.. altro 1
4. Periodo di svolgimento e tempi del progetto (vedi art.3 Disciplinare): periodo:..... orario: durata (gg/settimana) svolgimento:....... 5. Programma di attività: Principali attività previste in una giornata tipo:.... 6. Servizio di trasporto e refezione: trasporto collettivo, a cura dell ente accreditato modalità e orario. privato. altro. Refezione si no se si specificare.. altro.. 7. Responsabile delle attività: Sig/ra. nato/a a il. Tel.. 2
8. Rapporto numerico operatori o volontari \ utenti: numero utenti numero operatori. numero volontari 9. Modalità di informazione e verifica: informazione e coinvolgimento degli utenti:. Verifica 10. Piano economico finanziario redatto per voci di costo, con riferimento al progetto specifico (trasporto collettivo o individuale, alloggio, refezione, assicurazione, personale, attività ecc) progetto inserito in un più ampio contesto di vacanza estiva si no 11. Costo pro capite per la generalità degli utenti (per i progetti inseriti in un più ampio quadro di organizzazione delle vacanze estive): 12. Costo pro capite per gli utenti interessati dal presente progetto (costo totale dello specifico progetto ripartito tra i destinatari):... 13. Quota parte a carico dell utente, al netto dell importo del buono servizio:. 3
B) TRASMISSIONE IN ALLEGATO DELL ELENCO NOMINATIVO di accompagnatori, volontari e/o operatori coinvolti, suddivisi per qualifiche e funzioni, corredato dei relativi curricula. OVVERO, nel caso in cui non possano essere forniti i nominativi, l elenco nominativo e gli allegati devono essere consegnati entro i 15 giorni precedenti l inizio del soggiorno-vacanza, pena la decadenza dell accreditamento, impegnandosi alla trasmissione entro la data.. inoltre dichiara: ai sensi degli articoli 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del D.P.R. citato) e che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art.71 del D.P.R. citato, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite di impegnarsi a non aumentare la quota a carico dell utente di cui al punto 12 dell elemento A) Progetto Organizzativo ; che le sedi individuate al punto 3 dell elemento A) Progetto Organizzativo ; rispondono ai requisiti di cui all art. 3 del Disciplinare di ammissione; che ogni eventuale danno o incidente possa verificarsi ai disabili partecipanti al soggiorno o a terzi durante lo svolgimento del servizio è adeguatamente coperto da polizza assicurativa; che l ente richiedente, denominato..., ha natura giuridica di....con posizione fiscale.., e con finalità statutarie di Luogo e data.. timbro e firma. INFORMATIVA SULL'USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL RICHIEDENTE (ART.13 D.LGS 196/2003) Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs 196/2003, e successive modifiche ed integrazioni, ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: il trattamento è diretto all'espletamento da parte del Comune delle funzioni concessorie dell accreditamento attribuitigli dalla legge e dai regolamenti; Modalità del trattamento: a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni indicate dall'art.4, comma 1, lettera a) D.Lgs. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni; b) è effettuato manualmente e/o con l'ausilio di mezzi informatici e telematici; 4
c) è svolto da personale del Comune; Conferimento dei dati: è necessario come onere per l'interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio; Rifiuto di conferire i dati: l'eventuale rifiuto di conferire, da parte dell'interessato, i dati personali comporta l'impossibilità di evadere la pratica od ottenere l'effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti; Comunicazione dei dati: i dati personali acquisiti sono comunicati in via informatica alla Regione Toscana al fine della predisposizione degli elenchi dei servizi e delle strutture accreditati ai sensi della L.R. 82/2009; Diffusione dei dati: i dati inerenti la struttura accreditata o il soggetto erogatore di servizio accreditato sono pubblicati nella rete civica. Diritti dell'interessato: artt.7-10 D.Lgs. 196/2003, e successive modifiche ed integrazioni, conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra i quali quello di ottenere dal titolare la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere (quando consentito dalla legge) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, nonché l'aggiornamento, la rettificazione, o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. Si informa che il titolare del trattamento è il Comune di Livorno e che il Responsabile del Trattamento è il Dirigente dell Ufficio competente, secondo gli atti di organizzazione vigenti. Data Firma 5