MODELLO PER LA DICHIARAZIONE, AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000, DEL POSSESSO DEI REQUSITI PREVISTI PER L AMMISSIONE ALLA GARA. Bollo 14,62 Euro PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO ASSISTENZIALE, INFERMIERISTICO, DI ANIMAZIONE, DI FISIOTERAPIA, DI IGIENE AMBIENTALE, DI RISTORAZIONE, DI LAVANDERIA E DI COORDINAMENTO DEI SERVIZI PRESSO LA CASA DI RIPOSO NOBILI DE PILOSIO DI TRICESIMO PER IL PERIODO 01/05/2013-30/04/2018 Il sottoscritto nato il a nella sua qualità di e legale rappresentante della con sede legale in via n P. IVA/C.F. :, di seguito denominata impresa, ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione l impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata; ai fini della partecipazione alla presente gara presenta istanza di partecipazione e dichiara sotto la propria responsabilità 1. di aver preso piena conoscenza del Bando, del Capitolato prestazionale e d oneri e del Disciplinare di gara, nonché delle norme che regolano la procedura di aggiudicazione e l esecuzione del contratto e di accettarli incondizionatamente, nonché di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarli in ogni loro parte; di aver altresì, preso esatta cognizione della natura del contratto e delle condizioni contrattuali, nonché di ogni altra circostanza che possa aver influito o che possa influire sulla determinazione dei prezzi e sull esecuzione del servizio, anche a fronte di eventuali maggiorazioni di costi che dovessero intervenire per lievitazione dei prezzi durante l esecuzione, e la rinuncia a qualsiasi azione o eccezione in merito, avendo tenuto conto di tutto ciò nella determinazione dei prezzi offerti che si ritengono remunerativi e dei modi e tempi di esecuzione del servizio prospettato; 1
2. che i nominativi delle persone munite a qualsiasi titolo del potere di rappresentanza sono* (indicare nominativi ed esatte generalità, nonché poteri loro conferiti): soggetto: qualifica: soggetto: qualifica: soggetto: qualifica: soggetto: qualifica: * indicare: - il nominativo degli amministratori, direttori tecnici od altri soggetti autorizzati a rappresentare ed impegnare legalmente; - il nominativo degli eventuali procuratori che rappresentino il soggetto concorrente nella procedura di gara, indicandone i poteri Sono considerati soggetti che possono impegnare legalmente la ditta: 1. il titolare e il direttore tecnico se trattasi di impresa individuale 2. i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo o in accomandita semplice 3. gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società 3. di non partecipare alla gara in più di un associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e neppure in forma individuale (qualora partecipi alla gara in associazione o consorzio); 4. che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo salvo il caso di cui all art. 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267 - o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38, comma 1, lett. a), D.Lgs. 163/2006); 5. che nei confronti del sottoscritto e dei soggetti di cui al punto 2. non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 (art. 38, comma 1, lett. b) D.Lgs. 163/2006); 6. che nei confronti dei seguenti soggetti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (art. 38, comma 1, lett. c) D.Lgs. 163/2006): (indicare tutti i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, compreso il legale rappresentante, che non hanno avuto alcuna sentenza di condanna passata in giudicato o verso i quali non sia stato emesso decreto penale di condanna o sentenza di applicazione della pena su richiesta) 2
7. che nei confronti dei seguenti soggetti sono state pronunciate le seguenti condanne (art. 38, comma 1, lett. c) D.Lgs. 163/2006): (indicare i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, compreso il legale rappresentante, che hanno avuto qualsiasi tipo di condanne, anche quelle per le quali si è beneficiato della non menzione, specificando chiaramente il reato, la pena comminata e quando è stato commesso) 8. che l impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (art.38, comma 1, lett. d) D.Lgs. 163/2006); (l esclusione ha durata di un anno decorrente dall accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa) 9. che l impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dall Osservatorio (art. 38, comma 1, lett. e) D.Lgs. 163/2006); 10. che l impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e non ha commesso un errore grave nell esercizio della sua attività professionale (art. 38, comma 1, lett. f) D.Lgs. 163/2006 ); 11. che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quello dello Stato in cui è stabilita (art. 38, comma 1, lett. g) D.Lgs. 163/2006); 12. che l impresa non risulta iscritta nel casellario informatico di cui all art. 7, comma 10, del D.Lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento di subappalti (art. 38, comma 1, lett. h) D.Lgs. 163/2006); 13. che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita (art. 38, comma 1, lett. i) D.Lgs. 163/2006); 14. che l impresa ai sensi dell art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68 - è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 38, comma 1, lett. l) D.Lgs. 163/2006); 15. che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, 3
comma 2, lettera c) del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248; 16. che l impresa non si trova in ogni altra situazione che possa determinare l esclusione dalla gara e/o l incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione; 17. che l impresa non incorre nella causa d esclusione di cui all art. 38 comma 1, lett. m-ter, del D.lgs. 163/2006); 18. (barrare la situazione che ricorre) (art. 38, comma 1, lett. m-quater del D.Lgs. 163/2006) che l impresa non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti che si trovano, rispetto all impresa concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art. 2359 del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti che si trovano, rispetto all impresa concorrente, in situazione di controllo di cui all art. 2359 del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; 19. di essere cittadino italiano (o di altro Stato appartenente all Unione Europea), ovvero, di essere residente in Italia (per gli stranieri appartenenti a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani); 20. che l impresa è iscritta dal nel registro delle Imprese della Camera di Commercio di, per la seguente attività ed attesta i seguenti dati: (in caso di imprese con sede in uno Stato diverso dall Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato, ai sensi di quanto previsto dall art. 39 del D.Lgs. 163/2006): numero d iscrizione: data d iscrizione: durata della ditta / data termine: forma giuridica (barrare la casella che interessa): ditta individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità illimitata consorzio di cooperative 4
21. (per le cooperative o consorzi di cooperative) che l impresa è iscritta all Albo delle società cooperative al n. ovvero è stata iscritta fino al 31/03/05 nell apposito Registro prefettizio o Schedario generale della cooperazione e di aver richiesto entro lo stesso termine l iscrizione all Albo delle società cooperative di cui sopra, istituito con decreto ministeriale 23/06/04 presso il Ministero delle attività produttive; (compilare in caso di partecipazione come cooperative sociali) 22. di essere anche iscritta all Albo della Regione. delle cooperative sociali di tipo A in attuazione dell art. 9 della legge 381/1991 al n. ;. delle cooperativi sociali di tipo B in attuazione dell art. 9 della legge 381/1991 al n ;. dei consorzi di cooperative in attuazione dell art. 9 della legge 381/1991 al n. ; 23. di aver sempre fatto fronte ai propri impegni economico - finanziari con regolarità e puntualità (allegare a tal fine idonee attestazioni di almeno due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs. 385/1993); 24. Di aver realizzato un fatturato complessivo dell impresa (IVA esclusa), relativo agli anni 2009, 2010, 2011 pari a : ANNO 2009 ANNO 2010 ANNO 2011 Per un totale nel triennio di (IVA esclusa) 24. di aver realizzato nel triennio 2009-2010 2011) il seguente fatturato specifico, per servizi analoghi a quelli oggetto della gara (in strutture residenziali per anziani): DENOMINAZIONE DEL SERVIZIO ANNO 2009 ANNO 2010 ANNO 2011 SERVIZIO DI ASSISTENZA E CURA ALLA PERSONA TOTALE NEL TRIENNIO (IVA esclusa) SERVIZIO INFERMIERISTICO TOTALE NEL TRIENNIO (IVA esclusa) SERVIZIO DI IGIENE AMBIENTALE TOTALE NEL TRIENNIO (IVA esclusa) SERVIZIO DI RISTORAZIONE TOTALE NEL TRIENNIO (IVA esclusa) 5
25. di essere in possesso della certificazione sistemi di qualità aziendale: UNI EN ISO. per attività inerenti l oggetto della gara; 31. che non esistono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006); OPPURE 32. che sono cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: Sig. nato a il residente in carica Sig. nato a il residente in carica - che non è stata pronunciata nei confronti delle persone citate sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; OVVERO - che è stata pronunciata nei confronti delle persone citate sentenza di condanna passata in giudicato, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale: (l esclusione e il divieto in ogni caso non operano quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima) Sig. condanna per Sig. condanna per In tal caso, il sottoscritto DICHIARA - che vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; 33. ai fini del dell art.1 bis comma 14 Legge 383/2001 introdotto dall art.1 comma 2 del Decreto Legge 210/2002 convertito in Legge 266/2002: che l Impresa non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. 1 bis,comma 14 della legge 18.10.2001 n. 383, introdotto dall art.1 comma 2 del Decreto Legge 210/2002 convertito in Legge 266/2002, in quanto non si avvale di piani individuali di emersione di cui alla citata legge 383 del 2001 OVVERO 6
che l Impresa non si trova nelle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. 1 bis,comma 14 della legge 18.10.2001 n.383, introdotto dall art.1 comma 2 del Decreto Legge 210/2002 convertito in Legge 266/2002, in quanto si è avvalsa dei suddetti piani ma il periodo di emersione si è concluso. 34. che ai fini della richiesta d Ufficio del DURC da parte dell Azienda committente, si forniscono le seguenti informazioni: a. CCNL APPLICATO ; b. Codice INAIL ; c. P.A.T. INAIL ; d. Codice INPS ; 35. (eventuale nel caso siano previsti dei servizi da subappaltare) che i servizi di verranno: eseguiti in proprio subappaltati per intero ad altra impresa in caso di aggiudicazione. DICHIARA ALTRESI 36. che il domicilio eletto per le comunicazioni è il seguente: 37. che l indirizzo di posta elettronica, al fine dell invio delle comunicazioni, è il seguente _: che trattasi di indirizzo di posta elettronica certificata; che non trattasi di indirizzo di posta elettronica certificata; 38. che il numero di fax, al fine dell invio delle comunicazioni, è il seguente: di autorizzare l utilizzo del fax in sostituzione della lettera raccomandata con avviso di ricevimento (AR) ovvero della notificazione, ovvero della posta elettronica certificata; di non autorizzare l utilizzo del fax in sostituzione della lettera raccomandata con a.r. ovvero della notificazione, ovvero della posta elettronica certificata. 7
Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003, si informa che i dati forniti saranno oggetto di trattamento al solo ed esclusivo fine dell espletamento delle procedure di cui alla presente gara la cui titolarità spetta alla Casa di Riposo. Il conferimento dei dati si configura come oneroso per il concorrente che intenda partecipare alla gara. I soggetti ai quali i dati potranno essere comunicati, oltre al personale interno all Amministrazione, sono i concorrenti che partecipano alla gara e ogni altro soggetto che ne abbia interesse ai sensi della L. 241/1990 e successive modificazioni. L interessato può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Data FIRMA La dichiarazione va corredata da fotocopia fronte retro, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore. 8