Procedimento n. /20 RGNR * n. /20 RGT * n. /20 RGip * n. /20 SIGE ISTANZA PER L AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO Io sottoscritt, in qualità di: indagato imputato persona offesa danneggiato parte civile condannato nell ambito del procedimento sopra indicato, pendente innanzi alla seguente Autorità giudiziaria: Procedimento in fase di indagini preliminari, pubblico ministero dott. Gip o Gup, dott. Prima Sezione Penale, Tribunale in composizione monocratica, dott. Seconda Sezione Penale, Tribunale in composizione monocratica, dott. Prima Sezione Penale, Tribunale in composizione collegiale Seconda Sezione Penale, Tribunale in composizione collegiale Corte d Assise Corte d Appello Corte d Assise d Appello Tribunale di sorveglianza CHIEDO di essere ammesso al patrocinio a spese dello Stato Assumendomi ogni responsabilità in ordine al contenuto delle mie affermazioni, e consapevole delle sanzioni previste per le dichiarazioni false o mendaci (consapevole, in particolare, che ai sensi dell art. 95 del DPR 115/2002, la falsità o le omissioni nella dichiarazione sostitutiva di certificazione, nelle dichiarazioni, nelle indicazioni e nelle comunicazioni previste dall'articolo 79, comma 1, lettere b), c) e d), sono punite con la reclusione da 1 a 5 anni e con la multa da 309,87 a 1.549,37. La pena è aumentata se dal fatto consegue l'ottenimento o il mantenimento dell'ammissione al patrocinio; la condanna importa la revoca, con efficacia retroattiva, e il recupero a carico del responsabile delle somme corrisposte dallo Stato), dichiaro ed autocertifico ai sensi dell art. 79 del DPR 30 maggio 2002, n. 115, di essere nelle condizioni di godere del beneficio, in relazione ai redditi goduti nell anno 20 (cfr. linee guida, punto 8,2) In particolare, dichiaro ed autocertifico quanto segue. A) Il procedimento è iscritto a carico di per il reato di cui all art. / agli artt.: Il procedimento non riguarda, dunque, reati commessi in violazione delle norme per la repressione dell evasione in materia di imposte sui redditi e sul valore aggiunto. B) Questi sono i miei dati personali: Cognome: Nome: Luogo di nascita: Data di nascita: Residenza anagrafica: Domicilio: Il mio codice fiscale è:. OVVERO: non mi è stato mai attribuito un codice fiscale Pagina n 1 di 5
C) Nell anno sopra indicato i soggetti con me conviventi (cfr. linee guida, punto 7) erano i seguenti: 1., nato a il / / 2., nato a il / / 3., nato a il / / 4., nato a il / / 5., nato a il / / 6., nato a il / / 7., nato a il / / 8., nato a il / / OVVERO: nell anno sopra indicato ero l unico componente della mia famiglia anagrafica. Dichiaro altresì che, rispetto all anno di riferimento sopra indicato, sono nel frattempo intervenute le seguenti variazioni: * in data è cessata la convivenza con * in data è iniziata la convivenza con Dichiaro di essere persona offesa di uno dei reati previsti dagli articoli indicati dall art. 76, comma 4-ter, dpr 115/2002 (articoli 572, 583-bis, 609-bis, 609-quater, 609-octies e 612-bis, nonché, ove commessi in danno di minori, articoli 600, 600-bis, 600-ter, 600-quinquies, 601, 602, 609-quinquies e 609-undecies c. p.), e pertanto, avendo diritto all ammissione al patrocinio a spese dello Stato anche in deroga ai limiti di reddito previsti dal DPR 115/2002, non devo allegare all istanza l autocertificazione di cui al successivo punto D). Pagina n 2 di 5
OVVERO: D) Nell anno sopra indicato il reddito imponibile ai fini Irpef (definito dall art. 3 T.U.I.R.), integrato dagli altri redditi indicati nell art. 76 dpr 115/2002 (redditi che per legge sono esenti dall Irpef o sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo d imposta ovvero ad imposta sostitutiva), mio e dei soggetti con me conviventi, è stato pari ad, ed è stato dunque inferiore alla soglia indicata dalla legge ( 11.493,82 + 1.032,91 per ogni soggetto convivente). In particolare dichiaro (cfr. linee guida, punti 8,3-8,4-8,5) che nell anno sopra indicato: Non è stata presentata alcuna dichiarazione dei redditi; ho provveduto al sostentamento mio e del mio nucleo familiare nel modo che segue: OVVERO I redditi prodotti da me e dai soggetti con me conviventi sono i seguenti e risultano dalle seguenti dichiarazioni, che allego: Pagina n 3 di 5
Dichiaro altresì che: Né io né alcuno dei soggetti con me conviventi gode di redditi prodotti all estero. OVVERO Il mio nucleo familiare gode dei seguenti redditi prodotti all estero: Allego in proposito la seguente certificazione dell Autorità consolare (cfr. linee guida, punto 8,5): OVVERO: Sono impossibilitato a produrre la documentazione richiesta dall art. 79, secondo comma, dpr 115/2002, in quanto Né io né alcuno dei soggetti con me conviventi possiede beni immobili o beni mobili registrati. OVVERO: Il mio nucleo familiare possiede i seguenti beni immobili o mobili registrati: Dichiaro infine che rispetto all anno di riferimento sopra indicato, non sono nel frattempo intervenute variazioni reddituali tali da comportare il superamento della soglia indicata dalla legge; OVVERO: sono nel frattempo intervenute le seguenti variazioni reddituali: Pagina n 4 di 5
Dichiaro che: E1 Non sono stato condannato con sentenza passata in giudicato per i reati di cui agli artt. 416- bis c. p., 291-quater DPR 43/1973, 73-80 DPR 309/1990, 74, primo comma, DPR 309/1990, nonché per reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis c. p. ovvero al fine di agevolare l attività delle associazioni previste dallo stesso articolo. OVVERO: Pur avendo già riportato condanna con sentenza irrevocabile per uno dei reati sopra indicati (ed in particolare per i seguenti reati: commessi il ), il mio reddito è da ritenersi inferiore ai limiti previsti, in quanto: E2 Non sono attualmente sottoposto ad alcuna misura di prevenzione. OVVERO: sono attualmente sottoposto alla seguente misura di prevenzione:, irrogata dalla seguente Autorità giudiziaria: Mi impegno espressamente a comunicare, fino a che il processo non sia definito, le variazioni rilevanti dei limiti di reddito, verificatesi nell'anno precedente, entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno, dalla data di presentazione dell'istanza o della eventuale precedente comunicazione di variazione. Consapevole che chi è ammesso al patrocinio a spese dello Stato può nominare un solo difensore, scelto tra gli iscritti negli elenchi degli Avvocati per il patrocinio a spese dello Stato, dichiaro che il mio difensore di fiducia è l Avv. del foro di, presso il cui studio legale eleggo domicilio ai fini della presente procedura. Allego i seguenti documenti (cfr. linee guida, punto 9): copia di documento d identità completo di foto (cfr. linee guida, punto 10) Dichiaro che la presente istanza è stata materialmente redatta sulla base della documentazione consegnata e di quanto dichiarato ed autocertificato dal sottoscritto, precedentemente reso edotto del contenuto e delle responsabilità, anche penali, che potrebbero derivare da una falsa e/o erronea autocertificazione, senza alcun controllo di merito e con esonero di responsabilità del redattore, / /20 FIRMA: Visto, è autentica (cfr. linee guida, punto 10) IL DIFENSORE, AUTENTICANDO LA FIRMA DEL SUO ASSISTITO E PROVVEDENDO AL DEPOSITO DELL ISTANZA, CONFERMA DI ESSERE ISCRITTO NELL ELENCO DEGLI AVVOCATI PER IL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO. Pagina n 5 di 5