Modello A Spett.le AMMINISTRAZIONE COMUNALE DI URAS Via Eleonora D Arborea n. 86 09099 URAS (OR) Manifestazione di interesse a partecipare a procedura negoziata (art. 122, comma 7, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) LAVORI DI COSTRUZIONE LOCULI CIMITERIALI Importo dei lavori 94.901,10 al netto dell I.V.A., dei quali 3.000,00 per oneri relativi alla sicurezza CUP: H57H14000830004 CIG 6102358121 Il sottoscritto nato a Prov. residente in Prov. C.A.P. Via/Piazza n. Tel. Fax E-ma cittadino italiano OVVERO: cittadino dello Stato (appartenente all Unione Europea) OVVERO: cittadino dello Stato e residente in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani) in qualità di (carica sociale) dell Impresa con sede legale in Via/Piazza n. Cap. Città Prov. Tel. Fax E-ma con sede operativa in Via/Piazza n. Cap. Città Prov. Tel. Fax E-ma con Codice Fiscale n. con Partita IVA n. _ MANIFESTA interesse ad essere invitato a partecipare alla procedura negoziata ai sensi dell art. 122, comma 7, e dell art. 57, comma 6, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., per l appalto dei lavori di costruzione loculi cimiteriali. A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, consapevole delle responsabità e delle conseguenze civi e penali previste in caso di rascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione decadrà dai benefici per i quali la stessa è rasciata, sotto la propria responsabità,
DICHIARA I) FORMA DI PARTECIPAZIONE (barrare riquadro del caso ricorrente) Che l operatore economico partecipa come: IMPRESA SINGOLA; CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO /CONSORZIO ORDINARIO/GEIE DI CUI ALL ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I SEGUENTI OPERATORI: ; MANDANTE DI COSTITUENDO RAGRUPPAMENTO TEMPORANEO/CONSORZIO ORDINARIO/GEIE, TRA I SEGUENTI OPERATORI: ; CONSORZIO STABILE DI CUI ALL ART. 36 DEL CODICE DEI CONTRATTI TRA LE SEGUENTI SOCIETÀ CONSORZIATE (indicare le società consorziate candidate all esecuzione dei lavori:. II) CAUSE DI ESCLUSIONE di non trovarsi in una delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.. III) REQUISITI DI IDONEITA PROFESSIONALE Iscrizione presso Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura che l impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di (per le imprese con sede in altro Stato indicare competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza) per la seguente l attività: numero di iscrizione: numero di Repertorio Economico Amministrativo (R.E.A.): data di iscrizione: che nel registro imprese c/o la Camera di Commercio risultano iscritti ed attualmente in carica: (indicare: titolare nel caso di impresa singola, tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo; tutti i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice; tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza per ogni altro tipo di società o consorzio; tutti gli eventuali direttori tecnici. Dovranno altresì essere indicati i dati del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci) Nominativo Luogo e data di nascita Qualifica
che la cooperativa (se tale) risulta regolarmente iscritta nel l Albo delle Società Cooperative di (per le imprese con sede in altro Stato indicare competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza) numero di iscrizione sezione data di iscrizione, ed è autorizzata a partecipare a pubbliche gare; che consorzio di cui all art. 34, comma 1, lett. b), del Codice dei Contratti (se tale) risulta regolarmente iscritto nell Albo delle Società Cooperative di numero di iscrizione data di iscrizione ; che l Agenzia delle Entrate competente al rascio della certificazione di regolarità rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse (indicare l Ufficio) ha sede in Via/Piazza n., Telefono Fax. IV) ADEMPIMENTI PREVIDENZIALI E CONTRATTO DI LAVORO che l operatore economico è in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti, ai sensi della Legge n. 266/2002 e secondo la legislazione vigente, e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative: INPS: sede di, Via Matricola Azienda n. (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte); INAIL: sede di, Via Codice Ditta n. (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte); CASSA EDILE: sede di, Via Provincia di, Codice Impresa n. (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte); EDILCASSA: Regione Sardegna, Codice Impresa n. ; C.A.E.S.: Sardegna, Codice Impresa n. ; Altra cassa (specificare), Codice Impresa n.. N.B.: in caso di non iscrizione ad uno degli Enti suindicati (INAIL/INPS/CASSA EDILE o equivalente) indicare la motivazione Tipo ditta: C.C.N.L. applicato: Dimensioni azienda (numero dipendenti): segnare con una crocetta la voce che interessa 0-5 6-15 16-50 51-100 OLTRE 100 V) SITUAZIONI DI CONTROLLO E/O COLLEGAMENTO
(barrare solamente la casella che interessa) che l impresa non si trova in situazioni di controllo di cui all art. 2359 Codice Cive con altri operatori economici. OPPURE IN ALTERNATIVA che si trova in situazioni di controllo di cui all art. 2359 Codice Cive con le seguenti imprese:. VI) REQUISITI DI QUALIFICAZIONE. (barrare solamente la casella che interessa) di essere in possesso dell attestazione di qualificazione per l esecuzione di lavori pubblici rasciata da Società di Attestazione (SOA) ai sensi degli artt. 61 e 62 del D.P.R. n. 207/2010, regolamentare autorizzata e in corso di validità, che documenti possesso della qualificazione in Categoria OS6 e classifica I. OVVERO per i concorrenti stabiti in altri Stati aderenti all Unione Europea: che l operatore economico è in possesso dei requisiti, ai sensi degli artt. 3, comma 7, del D.P.R. n. 34/2000 e 47 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.. OVVERO in caso di concorrente non in possesso dell attestato SOA: di essere in possesso dei requisiti d cui all art. 90 del D.P.R. 5 ottobre 2010 n. 207 e s.m.i., e che l elenco dei lavori svolti negli ultimi cinque anni, aventi attinenza con i lavori da affidare, per importo complessivo non inferiore a quello del contratto da affidare, sono i seguenti: Amministrazione Stato Oggetto e importo dell affidamento Luogo di esecuzione committente pratica
VII) TRATTAMENTO DATI di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per quale la presente dichiarazione viene resa. VIII) ELEZIONE DOMICILIO: per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura di eleggere seguente domicio: Indirizzo (via/piazza): Città C.A.P. Telefono Fax, E-ma Indirizzo Posta Elettronica Certificata (PEC). Luogo e data IL DICHIARANTE MODALITA DI COMPILAZIONE: La presente dichiarazione, corredata da fotocopia del documento di identità personale in corso di validità, deve essere sottoscritta: 1. dal titolare in caso di impresa individuale; 2. dal legale rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola; 3. dal legale rappresentante dell impresa capogruppo, se trattasi di raggruppamento temporaneo di impresa già costituito, Consorzio ordinario o GEIE; 4. dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di raggruppamento temporaneo non ancora costituito; 5. dal rappresentante legale del Consorzio stabe.