Al Comune di Montemurlo Unità di progetto Contracting Via Montalese, 472 59013 MONTEMURLO (PO) FAX 0574682363 DOMANDA DI REISCRIZIONE PER L ANNO AGLI ELENCHI DI OPERATORI ECONOMICI PER GLI AFFIDAMENTI IN ECONOMIA MEDIANTE COTTIMO FIDUCIARIO DI FORNITURE E SERVIZI DI IMPORTO INFERIORE A 205.000,00 Io sottoscritt nat a il nella mia qualità di (eventualmente) giusta procura generale/speciale n in data del Notaio di, allegata alla presente autodichiarazione, autorizzato a rappresentare legalmente l impresa/il consorzio/la società con il seguente volume di affari (rilevazione dalla ultima dichiarazione IVA): forma giuridica codice fiscale partita IVA con sede legale in via/piazza, tel fax e-mail, recapito a cui inviare l eventuale lettera di invito consapevole della responsabilità penale e delle sanzioni cui posso essere sottoposto qualora ricorrano le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci indicate all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, CHIEDO Di essere reiscritto agli elenchi di operatori economici per gli affidamenti in economia mediante cottimo fiduciario per le seguenti categorie/sottocategorie (Barrare le caselle corrispondenti alla/e categoria/e e/o sottocategoria/e di interesse): A) CATEGORIE DI FORNITURE CATEGORIE SOTTOCATEGORIE 1 Prodotti per ufficio 1A Cancelleria 1B Stampati 1C Registri 1D Modulistica specializzata 1E Materiale da disegno 1F Carta 2 Macchine da ufficio 2A Fax 1
2B Fotocopiatrici 2C Macchine da calcolo 2D Materiale di consumo e pezzi di ricambio 3 Attrezzature per servizi postali 3A Affrancatrici 3B Attrezzature per servizi postali 3C Materiale di consumo e pezzi di ricambio 4 Impianti telefonici e di telecomunicazione 4A Impianti telefonici 4B Impianti di telecomunicazione 5 Prodotti hardware e software 5A Materiale hardware 5B Software 5C Materiale di consumo e pezzi di ricambio 5D Accessori informatici 6 Attrezzature fotografiche 6A Macchine fotografiche 6B Videocamere 6C Materiale di consumo e pezzi di ricambio 7 Apparati radio 7A Apparati radio 8 Strumenti di rilevazione violazioni CdS 8A Strumenti di rilevazione violazioni CdS 9 Bandiere e gonfaloni 9A Bandiere 9B Gonfaloni 10 Coppe e riconoscimenti 10A Coppe 10B Targhe 10C Medaglie 10D Diplomi e attestati 11 Articoli da cerimonia 11A Piante e fiori 11B Addobbi e decorazioni 11C Articoli da cerimonia 12 Ristorazione 12A Ristorazione 13 Arredi scolastici 13A Arredi 13B Mobili 13C Attrezzature 13D Materiali specialistici 14 Arredi da ufficio 14A Arredi 14B Mobili 14C Attrezzature 14D Materiali specialistici 15 Arredi per spazi culturali 15A Arredi 15B Mobili 15C Attrezzature 15D Materiali specialistici 16 Arredi e attrezzature per impianti sportivi 16A Arredi 16B Mobili 16C Attrezzature 16D Materiali specialistici 17 Arredi e attrezzature da cucina e refettori 17A Arredi e attrezzature da cucina 17B Arredi e attrezzature da refettori 18 Prodotti igienico-sanitari 18A Detersivi 18B Prodotti igienici 18C Carta 18D Asciugamani 18E Carta igienica 18F Attrezzature 19 Materiali per sicurezza e prevenzione rischi sul lavoro 19A Dispositivi di protezione individuale e protezione civile 19B Attrezzature antincendio 19C Generi di pronto soccorso 19D Attrezzature per protezione civile 19E Segnaletica di sicurezza 19F Materiale antinfortunistico 20 Veicoli 20A Veicoli 20B Mezzi di soccorso 20C Pezzi di ricambio e accessori 21 Carburanti 21A Carburanti 21B Lubrificanti 22 Vestiario e accessori 22A Vestiario 2
22B Calzature 22C Accessori 23 Armi 23A Armi 23B Munizioni 24 Arredo urbano 24A Arredo urbano 25 Cartellonistica 25A Impianti pubblicitari 25B Cartellonistica 25C Segnaletica B) CATEGORIE DI SERVIZI CATEGORIE SOTTOCATEGORIE 1 Servizi fotografici 1A Sviluppo e stampa 1B Servizi fotografici e video 2 Servizio di copisteria e di tipografia 2A Manifesti 2B Pubblicazioni 2C Periodici 2D Opuscoli 2E Materiale pubblicitario 2F Litografie 2G Materiale realizzato con mezzi audiovisivi o informatici 2H Riproduzioni 3 Servizio di rilegatura 3A Rilegature 4 Servizio di raccolta di pubblicità e sponsorizzazioni 4A Pubblicità 4B Sponsorizzazioni 5 Servizi di trascrizione e di assistenza a riunioni 5A Trascrizioni 5B Traduzioni 5C Interpretariato 6 Servizi professionali per reclutamento e selezione 6A Selezione del personale del personale 7 Servizi formativi 7A Formazione del personale dipendente 7B Consulenza per realizzazione piani formativi 8 Servizio di pubblicazione 8A Pubblicazione bandi di gara 8B Pubblicazione bandi di concorso 9 Servizi di agenzia di viaggio 9A Prenotazioni alberghiere 9B Noleggio veicoli 9C Prenotazione biglietti di viaggio 10 Organizzazione eventi 10A Catering 10B Noleggio tensostrutture e arredi 10C Organizzazione completa eventi 11 Servizio di pulizia 11A Pulizie 11B Igienizzazioni 11C Sanificazioni 11D Pulizia tappezzerie 12 Servizio di spurgo 12A Spurghi 12B Disotturazioni 13 Servizi di trasporto e facchinaggio 13A Trasporti 13B Facchinaggio 13C Traslochi 13D Spedizioni 14 Servizi di manutenzione veicoli 14A Riparazione 14B Custodia 14C Lavori di revisione 14D Lavaggio 15 Servizi di vigilanza 15A Vigilanza diurna e notturna 15B Servizi di custodia e sicurezza 16 Servizio di lavanderia 16A Lavatura 16B Stiratura 17 Noleggio macchine da ufficio 17A Fax 17B Fotocopiatrici 17C Macchine da calcolo 18 Manutenzione macchine da ufficio 18A Fax 3
18B Fotocopiatrici 18C Macchine da calcolo 19 Noleggio prodotti hardware 19A Materiale hardware 19B Accessori informatici 20 Sviluppo, manutenzione e gestione prodotti hardware 20A Materiale hardware e software 20B Software 20C Accessori informatici 21 Noleggio servizi igienici mobili 21A Servizi igienici mobili 22 Noleggio mezzi e macchinari 22A Macchinari 22B Mezzi di soccorso DICHIARO, AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000, N. 445: - che l impresa/il consorzio/la società che rappresento ha i seguenti dati di posizione assicurativa: contratto applicato INPS sede di con matricola INAIL sede di con matricola Altro istituto - che l impresa/il consorzio/la società, alla data della presente dichiarazione, occupa n. dipendenti; - che i fatti, gli stati e le qualità già dichiarati congiuntamente alla domanda di iscrizione presentata in data sono rimasti immutati. ALLEGO copia fotostatica di documento valido di identità del sottoscritto/dei sottoscrittori. NOTA BENE: L omissione dell allegato comporterà la non ammissione della domanda. AUTORIZZO il Comune di Montemurlo al trattamento e alla conservazione dei dati nei propri archivi con le finalità indicate nell avviso di formazione degli elenchi di operatori economici e negli eventuali procedimenti di affidamento e stipulato del contratto, in conformità al Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003). Data FIRMA DEL/DEI DICHIARANTE/I: Timbro dell impresa/società/consorzio NOTA BENE: La presente dichiarazione deve essere sottoscritta e corredata da copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori, pena la sua nullità FIRMA Sig. In qualità di legale rappresentante FIRMA Sig. In qualità di legale rappresentante (in caso di firma congiunta) 4
ATTENZIONE! LEGGIMI! COMPILAZIONE Il presente modello deve essere compilato correttamente in ogni sua parte. Se lo spazio non risultasse sufficiente per l inserimento dei dati, possono essere inseriti fogli aggiuntivi. MOTIVI DI ESCLUSIONE Costituirà motivo di non accettazione della domanda l omissione anche di un solo allegato. SANZIONI PENALI In caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, il sottoscrittore è sottoposto alle sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché ai provvedimenti di esclusione a successive gare di appalto. PRIVACY Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, l Amministrazione comunale informa che i dati forniti nel procedimento di formazione di elenchi di operatori economici saranno oggetto di trattamento da parte della medesima Amministrazione, in quanto titolare del trattamento, nel rispetto ed in conformità con le leggi vigenti e per le finalità connesse al medesimo procedimento e alla stipula e gestione del contratto conseguente ad eventuale provvedimento di affidamento di servizi e forniture. Gli operatori economici hanno facoltà di esercitare i diritti previsti dal titolo II, parte I, del D.Lgs. n. 196/2003. 5