IGIENE E PREVENZIONE MALATTIE INFETTIVE Relatore: V.d.S. I.P. Franco Onere MALATTIE INFETTIVE 1. CENNI DI EPIDEMIOLOGIA Cento anni fa le malattie infettive rappresentavano la principale causa di morte: in un secolo il tasso di mortalità per tali malattie è passato in Italia da 650 a 6 morti per 100.000 abitanti. Nel 1901 i decessi per cause infettive erano 120.000, nel 1940 erano 65.000, 32.000 nel 1950, 14.000 nel 1960, 9.000 nel 1970 e 3.300 nel 1980. Le ragioni di questa drastica riduzione sono in parte riconducibili all avvento della terapia antibiotica, delle vaccinazioni e di una più diffusa assistenza sanitaria ma fattori determinanti sono il miglioramento delle condizioni di vita della popolazione sotto il profilo alimentare, urbanistico, edilizio, demografico ed igienico. La mortalità per malattie infettive è, infatti regredita ben prima dell uso di antibiotici, vaccini e altre terapie, come dimostra l andamento della mortalità per tubercolosi (vedi grafico). Le cause principali di morte nei paesi ricchi riguardano oggi i decessi per malattie croniche e degenerative come i tumori e le patologie cardio-vascolari. Ben diverso è, per inciso, il discorso per quanto riguarda i paesi del Terzo Mondo, dove le malattie infettive mietono ancora migliaia di vittime, a causa di condizioni igieniche precarie, di alimentazione inadeguata e di una assistenza sanitaria insufficiente quando non esistente. In Europa ed in Nord America le malattie infettive non rappresentano dunque più problema per la salute della collettività? La risposta non può essere che negativa. In primo luogo dobbiamo registrare che, se si è registrato un crollo della mortalità, non altrettanto può dirsi della grande MORBOSITA (cioè dei casi nuovi di malattie infettive ) che rimane elevato: nella pratica medica più della metà delle patologie acute sono rappresentate da malattie infettive (tonsilliti, tracheiti, bronchiti, gastroenteriti etc..). Un altra considerazione riguarda l uso degli antibiotici: essi rappresentano uno strumento fondamentale nella cura delle malattie infettive. Tuttavia presentano limiti ben precisi nel campo di applicazione. In primo luogo sono inefficaci nei confronti di malattie di origine virale (influenza, epatiti, morbillo etc..). Il secondo limite è rappresentato dalla sempre più frequente insorgenza di fenomeni di resistenza agli antibiotici da parte di micro-organismi inizialmente sensibili. Il ruolo degli antibiotici è dunque prezioso ma circoscritto alla cura di un certo numero di malattie infettive e non alla loro prevenzione. 1
2
2. EVOLUZIONE DELLA MALATTIA Le malattie infettive sono determinate da cause esterne all organismo. Tali cause si definiscono come AGENTI INFETTIVI O PATOGENI cioè che sono in grado di determinare nell organismo l INFEZIONE e quindi la MALATTIA INFETTIVA. Tali agenti sono i batteri, i virus, i funghi e i protozoi. L infezione è l ingresso dell agente infettivo nel corpo umano, la malattia infettiva è una malattia conseguente all infezione e alla moltiplicazione degli agenti infettivi nel corpo umano. Tali malattie si possono trasmettere da un individuo all altro e possono avere una evoluzione molto diversa. Vi sono casi molto gravi che portano alla morte rapidamente (es.: insufficienza epatica grave da epatite B), in altri casi si può avere una condizione di infezione cronica (es.: l infezione da HIV) che può portare a morte il paziente dopo anni. Nei casi più favorevoli alla malattia segue la guarigione, ossia il ripristino delle condizioni di salute. Alla guarigione contribuiscono le difese immunitarie dell organismo e la terapia eseguita (es.: antibiotici). 3. LE MODALITA DI TRASMISSIONE Per prevenire le malattie infettive bisogna conoscere le modalità attraverso le quali i microorganismi possono essere trasmessi. Distinguiamo perciò: 1) fonte di infezione (soggetto malato o portatore sano); 2) oggetto di infezione (individuo recettivo); 3) veicolo di infezione (non sempre necessario). OGGETTO DI INFEZIONE FONTE DI INFEZIONE VEICOLO DI INFEZIONE (animato o inanimato) La trasmissione di una malattia infettiva da una persona ad un altra può essere perciò diretta o indiretta a seconda che sia necessario un veicolo di infezione. Per esempio il raffreddore si trasmette direttamente attraverso le goccioline emesse con gli starnuti, l epatite B attraverso i liquidi organici, così come altre malattie sessualmente trasmissibili: 3
L epatite A, la salmonellosi ed il paratifo si trasmettono mediante un veicolo di infezione che è, ad esempio, l acqua inquinata da deiezioni infette. La malaria e la rabbia, si trasmettono mediante veicoli di infezione animati quali la zanzara anofele o la volpe. Possiamo perciò affermare che l individuo ammalato (o portatore sano) può eliminare l agente infettivo attraverso: a) il sangue; b) altre secrezioni ( saliva, latte, etc.); c) urine e feci; d) via respiratoria (aria espirata o starnuti). Le vie mediante le quali un agente infettivo può penetrare in un organismo sano son le seguenti: a) via respiratoria; b) via digerente; c) via genito-urinaria; d) via cutanea (attraverso la cute lese) e) attraverso trasfusioni di sangue o trapianto di organi. LE DIFESE DELL ORGANISMO DIFESE ASPECIFICHE Tra tale meccanismi vi è l integrità della cute e delle mucose che rappresentano una formidabile barriera fisica. Un altra difesa è esercitata dall azione antibatterica della saliva, delle lacrime, della secrezione nasale e gastrica. Se il micro-organismo riesce comunque a penetrare nell organismo, si hanno altri meccanismi che cercano di allontanare la minaccia; intervengono infatti alcune cellule appartenenti alla famiglia dei globuli bianchi che esercitano una funzione di difesa chiamata RISPOSTA INFIAMMATORIA. DIFESE SPECIFICHE Consiste nella risposta immunitaria che è diretta, di volta in volta, contro un determinato microorganismo e che è dotata di MEMORIA. Al primo contatto con un agente infettivo, il sistema immunitario produce degli anticorpi che neutralizzano l invasore; anche a distanza di tempo, al secondo incontro con il medesimo agente infettivo, il sistema immunitario arriva già preparato. Si ricorda infatti del microorganismo e gli scatena contro gli anti-corpi che aveva prodotto in occasione dell incontro precedente. E noto a tutti infatti che ci si ammala una volta sola di morbillo, pertosse, rosolia. Nel caso del raffreddore o influenza sono possibili più infezioni in quanto i micro-organismi variano di continuo aggirando la memoria immunitaria. 4
LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE. Consiste nella realizzazione di interventi rivolti ad impedire la trasmissione delle infezioni: in primo luogo interventi di tipo edilizio o di smaltimento dei rifiuti, di potabilizzazione delle acque, di controllo sugli alimenti. Ma anche il buono stato di condizioni generali di salute, iniziando da una soddisfacente situazione nutrizionale. Tali interventi sconfinano da una sfera strettamente sanitaria in un ambito più vasto: urbanistico, economico e culturale. Un altro importante aspetto della prevenzione è rappresentato dalle misure rivolte ad accrescere la resistenza dell individuo sano attraverso l arricchimento ed il rafforzamento del sistema immunitario: le vaccinazioni. La vaccinazione consiste nell introduzione in un organismo sano di sostanze batteriche o virali inattivate che devono possedere due caratteristiche fondamentali: a) determinare nell organismo una risposta immunitaria simile a quella determinata dalla malattia dalla quale ci si vuol difendere; la produzione di anticorpi specifici contro il micro-organismo responsabile della malattia in questione. b) Non produrre gli effetti patogeni (cioè la malattia infettiva o gli effetti tossici) propri del micro-organismo introdotto. Per ottenere tali caratteristiche, i vaccini sono prodotti utilizzando germi ottenuti in laboratorio o morti: possono essere di origine batterica o virale. INTERVENTI DI PREVENZIONE NELL ATTIVITA DI SOCCORSO. ASPETTO LEGISLATIVO 5
Il decreto ministeriale 28.09.90 Norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie e assistenziali pubbliche e private. Articolo 1 Precauzioni di carattere generale Tutti gli operatori sanitari, nelle strutture sanitarie ed assistenziali, pubbliche e private, inclusi i servizi di assistenza sanitaria in condizioni di emergenza ed i servizi.per l'assistenza a tossicodipendenti, nonché quanti partecipano alle attività di assistenza e trattamento domiciliare di pazienti, debbono adottare misure di barriera idonee a prevenire l'esposizione della cute e delle mucose nei casi in cui sia prevedibile un contatto accidentale con il sangue o con altri liquidi biologici. Tali precauzioni, basate sulle modalità di trasmissione in ambito assistenziale, vanno in particolare applicate oltre che al sangue, al liquido sinoviale, alle secrezioni vaginali, ai liquidi cerebrospinale, pleurico, peritoneale, pericardico ed amniotico. Esse non vanno, invece, applicate a feci, secrezioni nasali, sudore, lacrime, urine, vomito, salvo che non contengano sangue in quantità visibile (...). Articolo 2 Eliminazione di aghi ed altri oggetti taglienti L'eliminazione degli aghi e degli altri oggetti taglienti, utilizzati nei confronti di qualsiasi paziente, deve avvenire con cautele idonee ad evitare punture o tagli accidentali. In particolare gli aghi, le lame di bisturi e gli altri strumenti acuminati o taglienti non debbono essere rimossi da siringhe o da altre strutture di supporto ne in alcun modo manipolati o reincappucciati, ma riposti, per l'eliminazione, in appositi contenitori resistenti alla puntura. I presidi riutilizzabili, dopo l'uso, debbono essere immediatamente immersi in un disinfettante chimico di riconosciuta efficacia sull'hiv prima delle operazioni di smontaggio o pulizia da effettuare come preparazione per la sterilizzazione. articolo 7 precauzioni per il personale adibito alle operazioni di primo soccorso e trasporto degli infermi e degli infortunati Il personale sanitario che effettua operazioni di primo soccorso e trasporto infermi e infortunati deve utilizzare oltre alle precauzioni di carattere generale, sistemi meccanici di respirazione che evitino il contatto diretto con le mucose dell'infermo. Articolo 8 Obblighi degli organi preposti Gli organi preposti alle strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e private, i titolari di studi professionali e di laboratori, nonché i responsabili delle istituzioni di volontariato o delle organizzazioni assistenziali previste dalle leggi vigenti debbono: 1. rendere edotti, con adeguati strumenti di informazione, gli operatori dei rischi specifici cui sono esposti e portare a loro conoscenza le norme di prevenzione di cui al presente Decreto 2. assicurare agli operatori mezzi, presidi e materiali per l'attuazione delle presenti norme 3. disporre e vigilare affinché gli operatori osservino le precauzioni stabilite ed usino i mezzi di protezione messi a loro disposizione Articolo 9 6
Obblighi degli operatori Tutti gli operatori di cui all'articolo 1 devono: 1. Osservare le norme del presente decreto nonché le misure correntemente riconosciute idonee per il controllo delle infezioni 2. usare, nelle circostanze previste dal presente decreto, i mezzi di protezione messi a loro disposizione 3. comunicare immediatamente all'organo preposto l'accidentale esposizione a sangue o ad altri liquidi biologici per l'adozione degli opportuni provvedimenti 4. comunicare immediatamente, all'organo preposto, eventuali proprie ferite o lesioni cutanee essudative, per l'adozione degli opportuni provvedimenti ASPETTO OPERATIVO Consiste nel prevenire la trasmissione degli agenti infettivi da un paziente all altro e da un paziente al soccorritore. Negli interventi di emergenza i veicoli di trasmissione degli agenti infettivi sono pertanto: i pazienti, i soccorritori, l ambulanza le sue suppellettili, i presidi comunemente usati nel soccorso. L obbiettivo della prevenzione è perciò determinare e mantenere l IGIENE. Le quattro parole chiave dell IGIENE sono: DECONTAMINAZIONE DETERSIONE DISINFEZIONE STERILIZZAZIONE La decontaminazione consiste nell immergere i presidi, dopo il loro utilizzo, in un disinfettante o di porli sotto un getto di acqua corrente. Ha l obiettivo di abbassare la carica microbica del materiale per consentire agli operatori che dovranno detergerlo, condizioni operative più sicure. Si chiama anche DILUIZIONE BATTERICA. La detersione è la procedura che porta alla rimozione del materiale organico presente riducendo la carica batterica su una superficie. E obbligatorio prima della disinfezione e della sterilizzazione, poiché tutte le sostanze disinfettanti vengono inattivate, in misura maggiore o minore, dalla presenza di materiale organico. Si realizza con sostanze detergenti. La disinfezione porta all abbassamento della carica batterica fino a livello di sicurezza. L obiettivo IDEALE è la distruzione di tutti i micro-organismi, ad esclusione delle spore. Il risultato REALE non sempre determina l uccisione di tutti i micro-organismi. Il grado di disinfezione dipende dalla natura della contaminazione (resistenza microbica) ed alla potenza delle sostanze impiegate. Si attua con mezzi fisici e chimici. Un disinfettante ottimale deve possedere le seguenti caratteristiche: a) ampio spettro di azione; b) potenza; c) bassa tossicità; d) basso costo. Come già affermato i mezzi di disinfezione possono essere fisici o chimici. 7
Tra i mezzi fisici ricordiamo il CALORE umido, che si ottiene attraverso l ebollizione e la pastorizzazione, la micro-filtrazione attraverso filtri al carbone di diametro microscopico, l irradiazione con raggi ultravioletti. Tra i mezzi chimici distinguiamo quelli adatti ad essere usati su tessuti viventi che si chiamano ANTISETTICI, caratterizzati da ampio spettro di azione, bassa tossicità ma alto costo, e quelli adatti ad essere usati su superfici inanimate che si chiamano DISINFETTANTI, caratterizzati da ampio spettro di azione, alta tossicità e basso costo. Dal punto di vista della composizione ricordiamo le ALDEIDI, gli ALCOLI, la CLOREXDINA, gli OSSIDANTI, i CLORATI, gli IODOFORI, i FENOLICI, i SALI DI AMMONIO QUATERNARIO e le associazioni tra questi. La sterilizzazione ha come obiettivo la distruzione di ogni forma microbica. E considerata intervento di prima scelta in presenza di agenti microbici e/o di situazioni a rischio infettivo altro. Si attua con mezzi fisici e chimici, entrambi con tempi di applicazione variabili. Tra i mezzi FISICI ricordiamo il calore umido a 100 C sotto pressione in autoclave, il calore secco a 250 C- 300 C mediante la stufa di PASTEUR e l irradiazione mediante raggi ultravioletti, raggi X o raggi gamma. Tra i mezzi chimici ricordiamo le ALDEIDI (Glutaster basica) i FENOLICI (fernosan, esoform) e l OSSIDO di ETILENE. IL PROCEDIMENTO Vanno usati prodotti combinati per la pulizia e la disinfezione: nel loro uso bisogna attenersi alle prescrizioni del produttore sia per quanto riguarda il tempo di azione che la concentrazione d uso. Non appena terminate le operazioni di decontaminazione e detersione è bene procedere al risciacquo (con acqua demineralizzata, possibilmente) dei presidi che devono poi essere perfettamente asciugati. Le soluzioni usate devono essere quotidianamente rinnovate per evitare un aumento della loro concentrazione (a causa dell evaporazione) con conseguente pericolo di corrosione dei presidi ed il rischio di utilizzo di una soluzione troppo sporca con pericolo di inefficacia. Se si procede poi ad una sterilizzazione con mezzi chimici bisogna tenere presente che usiamo prodotti estremamente tossici. Ne consegue che l operatore dovrà usare indumenti protettivi, mascherina e guanti. Al termine del tempo di applicazione, i presidi verranno sciacquati con acqua sterile demineralizzata. LE INDICAZIONI D USO Le MANI rappresentano il principale veicolo di trasferimento di micro-organismi; l igiene delle mani è perciò considerata la misura individuale più importante per la prevenzione delle infezioni nell attività sanitaria. Il lavaggio SOCIALE viene indicato in ogni attività assistenziale che richieda un contatto generico tra soccorritore e paziente nell igiene della persona. Può essere utilizzato il sapone liquido, meglio a PH acido. Il lavaggio ANTISETTICO si pone come obiettivo di ridurre ulteriormente la carica batterica sulle mani e trova indicazione prima di tecniche invasive, in manovre assistenziali su pazienti a rischio, al termine del servizio. Si utilizzano CLOREXIDINA in soluzione saponosa (Hibiscrub) o 8
IODOPOVIDONE in soluzione saponosa (betadine chirurgico). Si ricorda di osservare i tempi di applicazione dell antisettico prescritti dal produttore. Sulla CUTE INTEGRA si usa la Clorexidina in soluzione alcolica che trova indicazione prima di pratiche invasive (iniezioni). Sulla CUTE LESA e sulle MUCOSE si usano antisettici in soluzione acquosa. Sulle piaghe e sulle mucose si usa CLOREXIDINA o soluzione di IPOCLORITO di SODIO al 5% (Amuchina). Sulle ustioni si usano i prodotti precedenti ed anche una soluzione di IODIO POVIDONE (Betadine), previa detersione. Sulle ferite si usa l Acqua Ossigenata, che associa una azione chimica ad una fisica di rimozione dello sporco. Si possono anche usare soluzioni di CLOREXIDINA e IODIO POVIDONE. Sarebbe bene, dopo l uso dell Acqua Ossigenata, risciacquare la ferita con Acqua sterile demineralizzata poiché sembra che l acqua ossigenata lasciata in sito determini fenomeni di causticazione. Per quanto riguarda i presidi distinguiamo: 1. presidi di plastica o gomma (Palloni Ambu, Mascherine, Cannule, Palloni va e vieni, Tubi e presidi di aspirazione) per i quali il procedimento è il seguente: a) decontaminazione; b) detersione; c) disinfezione con soluzione di Ipoclorito di sodio; d) sterilizzazione chimica. 2. strumenti di acciaio, per i quali il procedimento è il seguente: e) decontaminazione; f) detersione; g) disinfezione con prodotti non ossidanti (Clorexidina); h) sterilizzazione fisica (autoclave) o chimica. Tali procedimenti vanno attuati dopo OGNI USO del presidio sul paziente. Per quanto riguarda le suppellettili ed i pavimenti dell ambulanza si attua la detersione e la successiva disinfezione con soluzioni di ipoclorito di sodio al 5%. Discorso a parte merita il procedimento da attuare durante e dopo il trasporto di pazienti con forme di Tubercolosi in fase infettiva. E opportuno indossare guanti e mascherina e, possibilmente, far indossare la mascherina anche al paziente. Dopo il trasporto bisogna sostituire tutta la biancheria dell ambulanza (lenzuola e coperte) ed attuare una normale procedura di detersione e disinfezione, dopo aver rimosso i liquidi organici eventualmente lasciati dal paziente (urine, saliva, etc..). Non ci sono evidenze che la nebulizzazione sia più efficace delle normali procedure di disinfezione mediante strofinamento. LO SMALTIMENTO DEI RIFIUTI. 9
Importanza strategica assume, nella prevenzione delle malattie infettive, uno smaltimento corretto dei rifiuti prodotti nell attività di soccorso. La raccolta differenziata ha un valore non solo ecologico ma anche sanitario. Gli involucri di carta possono venir conferiti alle campane di raccolta predisposte dai comuni. I rifiuti di plastica che non sono venuti a contatto con liquidi organici (confezioni di siringhe, sacchetti dei deflussori per fleboclisi) rappresentano i rifiuti multimateriale che possono venir smaltiti come immondizia ordinaria. I rifiuti invece che sono venuti a contatto con fluidi umani (sangue, urine, feci, vomito, etc..) vanno considerati potenzialmente infetti e smaltiti a cura di ditte specializzate, mediante distruzione a mezzo calore (inceneritore). Gli strumenti taglienti (lame di bisturi o altro) devono essere riposti, dopo l uso, in appositi contenitori rigidi e resistenti per poi essere avviati alla distruzione assieme agli altri rifiuti infetti non taglienti. Per prevenire punture accidentali con aghi usati, questi non devono essere reincappucciati, rotti volontariamente, rimossi dalle siringhe o altrimenti manipolati. Dopo l uso gli aghi vanno riposti nei contenitori rigidi per oggetti taglienti che devono essere presenti su tutte le ambulanze. La biancheria usata (lenzuola o altro) viene lavata ad alte temperature con Ipoclorito di sodio anche se non è venuta a contatto con fluidi organici. Le misure di barriera (guanti e mascherine) usati abitualmente dai soccorritori devono essere smaltite con i rifiuti potenzialmente infetti. CONCLUSIONI E opportuno, a questo punto, sottolineare un concetto di importanza basilare: false credenze e paure ingiustificate non devono essere di impedimento ad un soccorso necessario. A tale proposito si riportano alcuni estratti dal testo: DIRETTIVE SULL AIDS ed il primo soccorso edito dal Comitato Centrale C.R.I. Roma. Molte persone si preoccupano troppo per i rischi scarsi o teorici di contrarre l AIDS durante il soccorso. Al contrario essi possono sottovalutare i reali rischi nei quali potrebbero incorrere nelle loro relazioni personali od altro. E successivamente il citato testo recita: La formazione al soccorso dovrà sottolineare che il primo principio della CRI è l UMANITA : prevenire e alleviare le sofferenze degli uomini. I membri della CRI corrono sempre dei rischi in occasione di catastrofi. Rifiutare di portare soccorso a qualcuno sulla base di un rischio scarso o teorico di essere contaminati dall HIV è incompatibile con i principi della Croce Rossa. E ciò che vale per l AIDS, vale anche per le altre malattie infettive. BIBLIOGRAFIA - G. MACIOCCO: Igiene e Medicina Preventiva Ed. Nuova Italia Scientifica Roma 1985. - M. MENARINI e D. ALOISI: Emergenze e Soccorsi. Ed. Croce Rossa Italiana Bologna 1997. - A.P.S.S. Prov. di Trento: Prontuario dei disinfettanti. Edito in proprio. 10
Trento 1995. - A.P.S.S. Prov. Di Trento: Guida alla disinfezione e all antisepsi in ospedale. Edito in proprio. Trento 2010. - M.L. MORU: Infezioni Ospedaliere: prevenzioni e controllo. Ed. Centro Scientifico editore. Torino 1993. 11