Domanda di sovvenzione Ai sensi della legge provinciale 5 marzo 2001, n. 7, art. 81 Domanda per la concessione di un contributo per spese correnti per l'anno ai sensi della legge provinciale del 5 marzo 2001, n. 7, art. 81 Termine di presentazione: 31 gennaio Marca da bollo 16,00 ESENTE DA BOLLO Ai sensi del D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 642, Tabella B Punto 27 bis (Onlus) ai sensi della L. 266/91 art. 8 e LP 11/93 Gli iscritti al registro prov.le del volontariato Alla Provincia Autonoma di Bolzano Alto Adige Ripartizione 23 Sanità Ufficio 23.1 Ufficio Ospedali Via Canonico Michael Gamper 1 39100 Bolzano Tel. 0471 41 80 50, Fax 0471 41 80 69 E-mail: ufficio.ospedali@provincia.bz.it PEC: krankenhaeuser.ospedali@pec.prov.bz.it La sottoscritta/il sottoscritto... legale rappresentante dell organizzazione.. con sede in: CAP Luogo Frazione... Via/piazza Numero. Provincia Telefono... Cellulare.... PEC... e-mail.. iscritto nel registro di volontariato si no Onlus non Onlus Part. IVA C.F. IBAN: chiede che ai sensi della succitata legge le/gli venga concessa una sovvenzione. 2016 Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Domanda di contributo - LP n. 7/2001, art. 81 pagina 1/8
Inoltre dichiara e allega: a) copia autentica dello statuto e dell atto costitutivo (qualora la domanda sia presentata per la prima volta o nel caso in cui ai suddetti documenti siano state apportate modifiche e/o integrazioni) b) la copia autentica dello statuto e dell atto costitutivo è già stata inoltrata all Ufficio nel testo vigente c) la dichiarazione del richiedente che per lo stesso scopo non è stata presentata domanda da altro ad altro ufficio provinciale o altro ente pubblico e produce la seguente documentazione: compilato allegato relazione sull'attività svolta nell'anno precedente, corredata di dati statistici con l indicazione dei risultati ottenuti rispetto agli obiettivi programmati; bilancio consuntivo dell anno precedente (di competenza); relazione programmatica per l'attività prevista per l'anno di riferimento, con la motivazione di eventuali incrementi o diminuzioni di spesa rispetto all anno precedente; bilancio per l anno di riferimento e relativo piano finanziario; dichiarazione IVA; dichiarazione IRPEG (ritenuta acconto 4%); dichiarazione De Minimis barrare le caselle corrispondenti Il/la sottoscritto/a chiede l anticipo del 50% del contributo concesso (lo stesso viene elargito soltanto se viene fatta un espressa richiesta - crociare la casella). Il bilancio consuntivo 2016 approvato dall organo competente corredato dalla relativa nota integrativa e verbale di approvazione ed eventuale relazione del collegio sindacale verrà presentato: entro il 30 giugno 2016 Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Domanda di contributo - LP n. 7/2001, art. 81 pagina 2/8
U S C I T E 1. SPESE PER IL PERSONALE A) PERSONALE DIPENDENTE IN SERVIZIO AL 31.01. profilo professionale e relativa qualifica data assunzione data di dimissione ore sett. 2016 consuntivo RIMBORSO SPESE 1. personale dipendente, prestatori d opera e/o collaboratori occasionali TIPO DI SPESA a) partecipazione a corsi di aggiornamento, seminari, congressi, convegni (nella relazione, specificare bene i corsi) quota d iscrizione spese di viaggio vitto e alloggio b) altri rimborsi (specificare quali) p.e. rimborso spese volontari, personale dipendente 2016 consuntivo 2016 Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Domanda di contributo - LP n. 7/2001, art. 81 pagina 3/8
B) VOLONTARI RIMBORSO SPESE Numero persone ore settimanali in media TIPO DI SPESA a) partecipazione a corsi di aggiornamento, seminari, congressi, convegni (nella relazione, specificare bene i corsi ) quota d iscrizione spese di viaggio vitto e alloggio b) altri rimborsi (specificare quali) p.e. rimborso spese volontari, personale dipendente 2016 consuntivo Spese di viaggio 2016 Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Domanda di contributo - LP n. 7/2001, art. 81 pagina 4/8
2. SPESE AMMINISTRATIVE (per la sede e sedi periferiche) TIPO DI SPESA 2016 consuntivo affitto spese condominiali energia elettrica, riscaldamento e pulizia locali telefono postali e cancelleria giornali e riviste (abbonamenti) assicurazioni, imposte e tasse ( Escluse interessi passivi) IRAP assicurazioni per il personale piccola manutenzione fino a 1.000,00 piccoli acquisti fino a 1.000,00(specificare quali) altre spese (specificare quali) 2016 Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Domanda di contributo - LP n. 7/2001, art. 81 pagina 5/8
3. SPESE PER INIZIATIVE PROPRIE TIPO DI INIZIATIVA (solo per L. P. 7/2001, art. 81) 2016 Consuntivo Spesa complessiva delle iniziative per l anno (solo quelle finanziate dalla L.P. 7/2001, art. 81) Elenco iniziative RIEPILOGO DELLE USCITE TIPO DI SPESA 2016 Consuntivo 1. spese per il personale 2. spese amministrative 3. spese per iniziative proprie TOTALE USCITE 2016 Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Domanda di contributo - LP n. 7/2001, art. 81 pagina 6/8
E N T R A T E TIPO DI ENTRATA 2016 consuntivo a) residuo anno 2016* b) entrate proprie quote associative offerte etrate da iniziative proprie affitto locali a terzi non associati altre entrate (specificare quali) c) contributi pubblici ai sensi di altre leggi ** leggi provinciali (specificare quali) leggi statali (specificare quali) egolamenti comunali (specificare quali) altre entrate pubbliche F.S.E. - fondo sociale europeo TOTALE ENTRATE * un avanzo viene considerato come un'entrata per il piano di finanziamento, a meno che nella relazione accompagnatoria alla domanda non venga specificato che tale avanzo viene utilizzato, in parte o tutto, a copertura di un deficit pregresso o per finanziare evt. investimenti dell ente per l anno in corso un disavanzo invece non può essere riportato! ** Con riferimento al punto altri finanziamenti l ente dichiaria di aver avuto contatto con : (Ufficio Comune, Ufficio Provincia, F.S.E.) referente per possibili finanziamenti e si impegna inoltre ad informare l ufficio riguardo ai relativi esiti. Comunicherà inoltre se inoltrerá ulteriori domande di finanziamento all Amministrazione provinciale o ad altri enti per l anno successivamente alla presente dichiarazione. (data ) (timbro e firma) 2016 Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Domanda di contributo - LP n. 7/2001, art. 81 pagina 7/8
RIEPILOGO BILANCIO CONSUNTIVO ANNO 2016 Somma totale delle uscite Somma totale delle entrate Avanzo/Disavanzo (differenza tra uscite ed entrate) PIANO DI FINANZIAMENTO ANNO Somma totale delle uscite Somma totale delle entrate Contributo richiesto ai sensi della L. P. n. 7/2001, art. 81 (differenza tra uscite ed entrate) Il/la richiedente è consapevole del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci o incomplete, sarà passibile di sanzioni penali ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000. Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003) La Provincia Autonoma di Bolzano è titolare del trattamento dei dati personali. I dati forniti verranno trattati dall Amministrazione provinciale anche in forma elettronica, per l applicazione della legge provinciale n. 14/02. Responsabile del trattamento è il Direttore della ripartizione sanità. Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate. In base agli articoli 7-10 del D.Lgs. 196/2003 il/la richiedente ottiene con richiesta l accesso ai propri dati, l estrapolazione ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco. Data Firma... 2016 Provincia autonoma di Bolzano - Alto Adige Domanda di contributo - LP n. 7/2001, art. 81 pagina 8/8