Domanda per la concessione di un contributo per attività di informazione, promozione educazione alla salute in Alto Adige

Transcript

1 Domanda per la concessione di un contributo per attività di informazione, promozione educazione alla salute in Alto Adige Ai sensi dell articolo 81, comma 1 della Legge Provinciale del 5 marzo 2001, n. 7 Domanda di contributo a fondazioni, enti e consorzi pubblici e privati, cooperative sociali, comitati e associazioni con o senza scopo di lucro, per attività di informazione, promozione educazione alla salute sul territorio provinciale ai sensi dell articolo 81, comma 1 della L.P. 5 marzo 2001, n. 7 e successive modifiche. Termine di presentazione: 31 gennaio 2017 Marca da bollo 16,00 Euro Alla Provincia Autonoma di Bolzano Alto Adige Ripartizione 23 Sanità Ufficio 23.1 Ufficio Ospedali Via Canonico Michael Gamper Bolzano Tel , Fax ufficio.ospedali@provincia.bz.it PEC: krankenhaeuser.ospedali@pec.prov.bz.it ESENTE DA BOLLO Ai sensi del D.P.R. 26 ottobre 1972, n. 642, Tabella B Punto 27 bis (Onlus) ai sensi della L. 266/91 art. 8 e LP 11/93 Gli iscritti al registro prov.le del volontariato La sottoscritta/il sottoscritto... legale rappresentante dell organizzazione.. con sede in: CAP... Luogo Frazione Via/piazza Numero. Provincia Telefono... Cellulare.... PEC iscritto nel registro di volontariato si no Onlus non Onlus Part. IVA C.F chiede che ai sensi della succitata legge le/gli venga concesso un contributo.

2 Il/la sottoscritto/a dichiara che per le spese contenute nella presente domanda non ha richiesto un contributo presso altri uffici provinciali ed enti pubblici. Il/la sottoscritto/a chiede l anticipo del 50% del contributo concesso (lo stesso viene elargito soltanto se viene fatta un espressa richiesta - crociare la casella). Il/la sottoscritto/a dichiara che il rapporto delle attività nell ambito dell educazione alla salute per l anno 2016 non può essere presentato, perché l ente/associazione è di nuova costituzione o perché non ha svolto attività in educazione alla salute nell anno 2016 (in questo caso crociare la casella). I. Documenti e dichiarazioni da allegare: - 1. Statuto e atto costitutivo - 2. Relazione delle attività Lista delle iniziative per l anno 2017, per le quali si richiede un contributo (Allegato A) - 4. Descrizione dell iniziativa con preventivo di spese e piano di finanziamento (Allegato B) - 5. Dichiarazione relativa ad altri finanziamenti (Allegato C) - 6. Dichiarazione relativa alla ritenuta d imposta - 7. Dichiarazione relativa alla posizione IVA - 8. Dichiarazione de Minimis ai sensi del Regolamento (UE) n. 1407/2013 II. Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto legislativo. n. 196 del ) Titolare dei dati è la Provincia Autonoma di Bolzano. I dati forniti verranno trattati dall Amministrazione provinciale anche in forma elettronica, per l applicazione dell art. 81 della legge provinciale 5 marzo 2001, n. 7. Responsabile del trattamento dei dati è il direttrice della ripartizione 23 sanità. Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate. In base agli articoli 7-10 del D.Lgs. 196/2003 il/la richiedente ottiene con richiesta l accesso ai propri dati, l estrapolazione ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima i il blocco. Data * Contro le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l uso di atti falsi secondo l art. 76 del D.P.R. del 28 dicembre 2000 n. 445, sono previste sanzioni penali.

3 Allegato A LISTA DELLE INIZIATIVE PER L ANNO 2017 PER LE QUALI VIENE CHIESTO UN CONTRIBUTO Iniziativa n. Titolo dell iniziativa

4 Allegato B Descrizione dell iniziativa con preventivo di spesa e piano di finanziamento (per ogni singola iniziativa compilare un modulo) 1. Descrizione dell iniziativa n. (indicare il numero ) Titolo dell iniziativa: Tema: Obiettivi: Gruppi di destinatari: Durata: Luogo: Referenti: Titolo e nome del referente, se possibile Altro:

5 2. Preventivo di spesa n. (indicare numero) Spese dei referenti Il contributo per gli onorari, per il viaggio, per il vitto e per l alloggio dei referenti verrà calcolato in base alle tariffe provinciali ai sensi della delibera della G.P. del n e successive modifiche. Se, le spese dei referenti non fossero valutabili può essere indicato un importo forfetario, sempre restando nell ambito delle tariffe sopraccitate. 1. Referente: Onorario ( ore a ) = Importo ammesso dall ufficio 2. Referente: Onorario ( ore a ) = 3. Referente: Onorario ( ore a ) = 4. Referente: Onorario ( ore a ) = Produzione di stampe: ( ) = Locazione sale: = Materiale didattico: = = Totale Spese di organizzazione: (max. 20% del costo totale della singola iniziativa) Spese mass-media: (max. 20% del costo totale della singola iniziativa) p.es. posta: (bolli, buste, carta, materiale di cancelleria), fax, fotocopie, bollette telefoniche, vedi art. 8, comma 2, lettera c) dei criteri p.es. pubblicità TV e radio, inserzioni sui giornali, ecc.) Totale Totale costi dell iniziativa

6 3. Piano di finanziamento n. (indicare numero) a) Costo totale: b) Altri finanziamenti: finanziamenti propri altri finanziamenti pubblici finanziamenti privati (Sponsor) altri finanziamenti Totale altri finanziamenti c) Importo scoperto ********************************************************************************************************************** Direttive per la presentazione della domanda di contributo e degli allegati Si fa presente che il contributo della Provincia é concesso sulla base dei criteri in vigore, stabiliti con deliberazione della Giunta Provinciale , N La domanda ed i relativi allegati devono essere obbligatoriamente redatti sui moduli preparati dall Ufficio Ospedali. In caso di necessità è possibile, provvedere per proprio conto a fotocopiare i moduli necessari. Su richiesta è possibile ricevere la domanda e gli allegati tramite . Tutti documenti devono essere in originale, con data, timbro e firma del rappresentante legale dell ente richiedente.

7 Allegato C DICHIARAZIONE RELATIVA AD ALTRE DOMANDE DI FINANZIAMENTO Nell esercizio finanziario 2017 sono state inoltrate all Amministrazione Provinciale le seguenti ulteriori domande di finanziamento per le iniziative sotto elencate: Nessuna domanda richiesta ai sensi di altre L.P. (crociare la casella) Il/la sottoscritto/a è consapevole del fatto che in caso di dichiarazioni mendaci o incomplete, sarà passibile di sanzioni penali ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445 e art. 2/bis della legge provinciale n. 17/1993. Data Timbro dell impresa firma del/della legale rappresentante